Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.17. Внешний вид больного с послеоперационным дефектом тела и
ветви нижней челюсти слева после комбинированного лечения рака корня
языка T
выполнена отсроченная пластика послеоперационного дефекта тела и
ветви челюсти титановым имплантатом. Послеоперационный период
осложнился расхождением швов с обнажением металлоконструкции
. Через 3 года после завершения комбинированного лечения
3N1M0
15.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ НИЖНЕЙ ПРОГНАТИИ И РЕТРОГНАТИИ,
ГЛУБОКОМ И ОТКРЫТОМ ПРИКУСАХ
Ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти с удалением участков
кости на уровне 6-х и 7-х зубов способом А.Э. Рауэра
Внеротовым доступом проводят ступенчатую остеотомию
нижней челюсти с резекцией костных фрагментов на уровне
первыхвторых моляров с обеих сторон. Желобоватым долотом
вскрывают канал нижней челюсти. Для сохранения сосудистонервного пучка последний выделяют и укладывают в специальный
паз после смещения переднего фрагмента кзади (рис. 15.18). При
этом создается большая площадь соприкосновения остеотомированных костных сегментов, что способствует сокращению
сроков их сращения, а образование «замка» предотвращает
рецидив.
349
Двусторонняя декортикация тела нижней челюсти способом А.Я.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Катца
На первом этапе удаляют первые моляры или премоляры с
обеих сторон и ушивают слизистую оболочку. Вторым этапом
поднижнечелюстным
Рис. 15.18. Ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти с удалением
участков кости на уровне 6-х и 7-х зубов по методу А.Э. Рауэра
Рис. 15.19. Двусторонняя декортикация тела нижней челюсти по методу
А.Я. Катца
доступом проводят удаление компактного слоя нижней челюсти с
наружной и внутренней стороны примерно на ширину коронок
удаленных зубов (рис. 15.19). Накладывают назубные проволочные
шины с межчелюстной резиновой тягой.
350
Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области тела способом
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
В.А. Богацкого
Операцию выполняют в трех вариантах.
• При первом варианте поднижнечелюстным разрезом
скелети-руют угол и нижнюю часть ветви. На уровне зачатков 8-х
зубов удаляют наружную кортикальную пластинку и резецируют
участок кости прямоугольной формы, выделяют сосудистонервный пучок путем снятия кортикальной пластинки в виде
желобка. Удаляют зачаток 8-го зуба и язычную компактную
пластинку. Проксимальный фрагмент челюсти сдвигают, отломки
репонируют и фиксируют проволочными швами.
• При сочетании прогении с открытым прикусом
осуществляют второй вариант вмешательства. Выполняют
остеотомию на уровне зачатков 8-х зубов. Удаляют участок кости
формы неравнобедренной трапеции. Основание трапеции обращено в сторону альвеолярного отростка и соответствует тому
расстоянию, на которое надо переместить проксимальный фрагмент в дистальном направлении.
Рис. 15.20. Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области тела по
методу В.А. Богацкого
• При сочетании прогении с глубоким прикусом
выполняют третий вариант операции. Отличие его от второго
варианта в том, что основание трапеции будет обращено в сторону
базиса челюсти. Проксимальный фрагмент челюсти опускают
книзу и сдвигают кзади (рис. 15.20).
Устранение нижней прогнатиии способом Блера
351
Обнажают нижнюю челюсть поднижнечелюстным разрезом.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Осуществляют резекцию костного фрагмента трапециевидной или
четырехугольной формы на теле челюсти в области заранее
удаленных премоляров. Смещенные отломки фиксируют в нужном
положении костным швом из проволоки и головной гипсовой
повязкой (рис. 15.21).
Метод Тома
Производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти
в области удаленных первых моляров. В дистальном фрагменте
создают шип путем удаления верхнего и нижнего участка кости, в
проксимальном фрагменте впадину, по величине немного больше
шипа. Фиксацию отломков осуществляют с помощью назубных
шин (рис. 15.22).
Способ показан при нерезко выраженной нижней
макрогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне
отсутствующего зуба с каждой стороны позволяет сместить челюсть
до правильного смыкания зубов.
Рис. 15.21. Устранение нижней прогнатиии способом Блера
Рис. 15.22. Метод Тома
352
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Клиновидная резекция альвеолярного отростка с вертикальной
остеотомией тела нижней челюсти способом А.А. Лимберг
Внеротовым доступом проводят клиновидное удаление
участка альвеолярного отростка на уровне 6-х зубов
(отсутствующих или удаленных перед операцией) с таким расчетом,
чтобы вершина трегольника доходила до уровня канала, не
повреждая сосудисто-нервный пучок. Далее выполняют
остеотомию тела нижней челюсти в направлении его нижнего края.
Подбородочный отдел челюсти смещают кверху
Рис. 15.23. Клиновидная резекция альвеолярного отростка с
вертикальной остеотомией тела нижней челюсти по методу А.А. Лимберга
и кзади до плотного контакта костных фрагментов (рис. 15.23).
Костные фрагменты фиксируют с помощью шва кости из
проволоки. Дополнительно накладывают назубные шины с
межчелюстной резиновой тягой. При этом методе не исключена
вероятность рецидивов.
Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела ветви
нижней челюсти способом Г.И. Семенченко и П.А. Лозенко
Поднижнечелюстным доступом обнажают угол нижней
челюсти, часть тела и ветви. Проводят горизонтальную сквозную
остеотомию челюсти от уровня дистального края последнего
моляра до проекции канала нижней челюсти. Далее линию распила
продолжают вплоть до заднего края ветви в том же направлении в
пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края
верхнего сквозного распила проводят остеотомию наружной
компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно
верхнему краю, и книзу, до второго моляра. Компактные пластинки
расщепляют по плоскости. Прямоугольные выступы на наружной
353
компактной пластинке удаляют на величину сдвига нижней
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
челюсти кзади. Фрагменты челюсти укладывают в пазы в новом
положении и фиксируют костным швом (рис. 15.24). Фиксацию
сегментов челюсти осуществляют наложением назубных
проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой.
Рис. 15.24. Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела
ветви нижней челюсти по методу Г.И. Семенченко и П.А. Лозенко
Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти способом
Костечка
С помощью иглы Кергера, отступив от мочки уха на 0,5-0,6
мм, делают прокол кожи, находят задний край ветви и продвигают
иглу по внутренней ее поверхности к нижнему краю скуловой
кости. У переднего края ветви проводят прокол кожи повторно и
выводят конец иглы, затем с помощью шелковой нити или только
иглы проводят пилу типа Джигли. Осуществляют остеотомию
ветвей в горизонтальном направлении. При этом нижнюю челюсть
смещают кзади до установления правильного прикуса (рис. 15.25).
Фиксируют фрагменты наложением назубных проволочных шин с
межчелюстной резиновой тягой.
Косая остеотомия ветвей нижней челюсти способом В.Ф. Рудько
Внутриротовым разрезом вдоль переднего края ветви
нижней челюсти обнажают ветвь с обеих сторон. Осуществляют
косую поперечную остеотомию. Фрагменты смещают в правильное
положение и фиксируют швом кости из проволоки (рис. 15.26,
15.27).
354
Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
способом С.Н. Федотова
Проводят проколы мягких тканей в области наиболее
выпуклых частей скуловых дуг, отступив от верхнего края по
вертикали вниз на
Рис. 15.25. Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу
Костечка
Рис. 15.26. Косая остеотомия ветвей нижней челюсти по методу В.Ф.
Рудько
0,5 см и от козелка уха на 2 см кпереди, а также под углом нижней
челюсти, отступив от него книзу на 2-2,5 см.
С помощью проводника из поднижнечелюстного прокола в
подскуловую область проводят проволочную пилу Джигли по
внутренней поверхности ветви челюсти под внутренней
крыловидной мышцей. При этом отверстие нижней челюсти с
входящим сосудисто-нервным пучком остается кпереди от будущей
линии остеотомии.
355
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.27. Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу
В.Ф. Рудько
Рис. 15.28. Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти
по методу С.Н. Федотова
Осуществляют чрескожную вертикальную остеотомию
ветвей нижней челюсти с обеих сторон в направлении от
полулунной вырезки до угла нижней челюсти, образованного
пересечением двух прямых, проходящих по заднему и нижнему
краям челюсти. При распиливании кости мягкие ткани защищают
от повреждения специальными крючками Фарабефа.
Нижнюю челюсть смещают в правильное положение.
Малые фрагменты располагают, как правило, кнаружи от ветви на
всем участке соприкосновения.
Осуществляют иммобилизацию назубными проволочными
шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 15.28).
356
ГЛАВА 16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
местная инфильтрационная и
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к
репозиции сместившихся отломков кости. Вправлять отломки
можно внеротовым или внутриротовым способами. При выборе
метода вправления руководствуются клинической и
рентгенологической картиной перелома, а также сроком,
прошедшим с момента травмы.
Показания: переломы скуловой кости и(или) дуги со
смещением отломков, с повреждением передней стенки гаймо-
ровой пазухи.
Обезболивание:
проводниковая анестезия, внутривенный или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в
противоположную операции сторону.
16.1. ВНЕРОТОВОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ
Вправляют сместившийся отломок острым однозубым
крючком или крючком Лимберг, который вводят под нижний край
смещенного отломка. Место для введения крючка определяют
путем проведения двух перпендикулярных линий. Одну линию
(горизонтальную) проводят по нижнему краю скуловой кости,
вторую - опускают перпендикулярно от наружного края глазницы.
В их точке пересечения производят разрез кожи 0,5 см (или
прокол), в который вводят кровоостанавливающий зажим и тупо
расслаивают ткани до нижнего края отломка. Через образованный
туннель вводят однозубый крючок или крючок Лимберг под
скуловую кость. Захватывают смещенную кость и постепенно
выводят ее в правильное положение. После вправления отломка
крючок извлекают из раны в последовательности, обратной его
введению, и на рану накладывают один шов. Таким способом
вправляют переломы скуловой кости со смещением отломков,
переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением
стенок гайморовой пазухи, а также переломы скуловой дуги со
смещением. В последнем случае разрез и введение крючка Лимберг
производят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения
отломка, которое определяется пальпацией.
357
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 16.1. Вправление скуловой дуги крючком А.А. Лимберга
Если отломки не удерживаются в правильном положении,
их можно закрепить при остеосинтезе. Остеосинтез применяют при
переломах скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением
стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой
кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания
лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не
удерживается в правильном положении, и при отсутствии
показаний к ревизии верхнечелюстной пазухи остеосинтез может
быть методом выбора. Остеосинтез показан при всех переломах
скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи в случаях, когда
вправление отломков предпринимается в сроки более 10 дней после
травмы (рис. 16.1).
16.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ
Как правило, линии при переломе скуловой кости проходят
по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой
кости и в области височного отростка. При обнажении всех трех
концов отломков скуловой кости для наложения костного шва
происходит обнажение скуловой кости, что нежелательно. Именно
поэтому остеосинтез проводят в двух местах. Первым швом
соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а
второй накладывают в области нижнего края глазницы.
358