Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.6. Операция при ретенционной кисте: а - ретенционная киста
малой слюнной железы нижней губы справа; б - положение пальцев
ассистента и поперечный полуовальный разрез для удаления кисты
10.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ГУБЫ
Операции при односторонней расщелине верхней губы
Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее
модификаций, многие из них давно не применяют, а в отношении
некоторых способов мнения хирургов расходятся. Именно поэтому
далее приведены только те способы и их модификации, которые
наиболее часто употребляются российскими или зарубежными
авторами.
Хейлопластика односторонняя способом Во
Иссекают полоску кожи и красной каймы по краям обоих
фрагментов. Затем отслаивают кожу, слизистую оболочку и
круговую мышцу рта на протяжении освеженных краев.
Выполняют отслойку мягких тканей от клыковой ямки и
смещенного основания крыла носа от места его прикрепления.
Соединяют фрагменты круговой мышцы проволочной лигатурой,
концы которой выводят в преддверие рта, а затем послойно
ушивают раны - вначале кожи, затем слизистой оболочки и
красной каймы. Основание мобилизованного крыла носа
подтягивают к основанию перегородки П-образной лигатурой,
концы которой проводят в здоровую ноздрю и завязывают на
марлевом валике. Дно носового хода восстанавливают сшиванием
лоскута слизистой оболочки твердого нёба на стороне расщелины с
лоскутом слизистой оболочки сошника.
Хейлопластика односторонняя способом Миро
Осуществляют линейное сшивание освеженных краев
дефекта и перемещение треугольного лоскута красной каймы с
239
латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих
фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают
вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла
носа на больной стороне мобилизуют. По освеженным краям
дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на
медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально.
Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на
месте отсечения противоположного лоскута и пришивают. Швы
накладывают послойно: на слизистую оболочку и красную кайму,
мышцу и кожу. Кожные швы начинают накладывать с границы
кожи и красной каймы для восстановления непрерывности линии
Купидона и предупреждения смещения ее при наложении швов
выше этой линии (рис. 10.7).
Рис. 10.7. Операция при расщелине верхней губы по Миро: а - линия
разреза; б - лоскуты красной каймы наружного и внутреннего краев
дефекта оттянуты вниз; в - края дефекта сближены, намечены линии
отсечения лоскутов красной каймы; г - лоскуты у внутреннего края
дефекта отмечены косым разрезом, сюда подшит лоскут из наружного
края дефекта
Хейлопластика односторонняя способом А.М. Орловского
Красную кайму фрагментов губы препарируют во всю толщу
по дуге Купидона от вершины дефекта до места перехода ее в
горизонтальную часть, образуя два висячих лоскута. Эти лоскуты
после ушивания дефекта не отсекают, как в способе Миро, а
используют для увеличения высоты губы и толщины красной
240
каймы. Для этого один из разрезов продолжают по кожно-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
слизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут
противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез,
продолженный по линии внутренней границы красной каймы
другого фрагмента губы. Таким образом, обе половины губы как бы
меняются лоскутами (рис.10.8).
Рис. 10.8. Операция при незаращении верхней губы по А.М. Орловскому:
а-г - этапы операции
Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга
Операцию начинают с определения четырех типичных
точек, соответствующих местам изгиба линии Купидона. Точки
намечают инъекционной иглой при введении первых порций
анестезирующего вещества. По кровоточащим точкам хирург
ориентируется при проведении разрезов и наложении швов.
На медиальном фрагменте губы по дуге Купидона отмечают
три точки: 1-ю - по центральной линии; 2-ю - на пересечении со
здоровым валиком фильтрума; 3-ю - на таком же расстоянии от
точки 1, что и точка 2, только с другой стороны. На дуге
латерального фрагмента находят точку 4, отстоящую от основания
крыла носа и угла рта больной стороны на таком же расстоянии,
что и точка 2 от тех же ориентиров на здоровой.
Первый разрез выполняют по дуге, от точки 3 до боковой
стенки перегородки носа и далее под прямым углом вверх длиной
6-8 мм. Из той же точки выполняют дугообразный разрез вверх
через слизистую оболочку до дна носа. Полоску слизистой
241
оболочки между этими разрезами иссекают. Распатором через
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное
положение медиальные ножки крыльных хрящей. На латеральном
фрагменте из красной каймы выкраивают треугольный лоскут
Миро с ножкой на уровне точки 4. В верхней части фрагмента губы
образуют треугольный лоскут кожи с ножкой у основания крыла
носа.
Избытки слизистой оболочки и кожи между двумя
треугольниками иссекают. На больной стороне делают разрез
«кочерги» по переходной складке 2-2,5 см. Через него отслаивают
мягкие ткани и основание крыла носа от клыковой ямки и края
грушевидного отверстия. Швы на слизистую оболочку губы и
круговую мышцу рта накладывают кетгутом. Треугольный лоскут
кожи Лимберга поворачивают медиально под углом 90° и вшивают в
разрез у основания перегородки, создавая дно ноздри, а лоскут с
края перегородки - в раневую поверхность раскрывшегося угла на
наружном фрагменте губы. Швы на кожу накладывают
полиамидной нитью. Лоскут Миро вшивают в разрез красной
каймы от точки 3 к центру губы, создавая ее бугорок. В носовой ход
вводят на 3-4 сут резиновую трубочку, обернутую йодоформной
марлей.
Хейлопластика односторонняя способом Л.М. Обуховой
На медиальном фрагменте губы разрезом от вершины
дефекта расщелины до верхней ограничивающей точки на дуге
Купидона иссекают полоску тканей по краю несращения. От
нижнего конца разреза через фильтрум проводят горизонтальный
разрез, равный разнице длины валиков фильтрума. При
оттягивании книзу участка губы ниже этого разреза на его месте
раскрывается треугольный дефект. В нижней части края
латерального фрагмента, выше точки наиболее выраженного
купола красной каймы, формируют восходящий треугольный
лоскут с длиной основания, равной малому разрезу на медиальном
фрагменте. Здесь же формируют лоскут красной каймы, который
затем вшивают в площадку на красной кайме медиального
фрагмента. Послойно ушивают раны так, чтобы треугольный
лоскут входил в треугольный дефект.
Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга в
модификации Л.М. Обуховой
На дуге Купидона медиального фрагмента губы наносят 3
точки, а на латеральном - точку 4 по Лимбергу. Точку 5 наносят на
кожу медиального фрагмента на месте пересечения здорового
валика фильтрума с горизонталью, проведенной из точки 3.
242
Расстояние между точками 2 и 5 - это разница длины валиков
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
фильтрума. Наносят точку 6 на кожу латерального фрагмента по
линии между основанием крыла носа и точкой 4, выше последней
на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц.
Разрезы делают следующим образом: на медиальном фрагменте по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице
длины валиков фильтрума; на латеральном - из точки 4 вверх по
дуге, затем под углом к точке 6 - разрезы такой же длины. При этом
образуется треугольный лоскут Обуховой, который затем помещают
в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для
необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к
основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный
кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму
раскраивают по Миро-Лимбергу. Затем послойно ушивают ткани
губы.
Хейлопластика односторонняя способом Милларда
На срединном фрагменте губы отмечают три
ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги
Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым
(3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки
носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине
здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и
отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного
лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу, на
красной кайме, - площадку, куда ляжет треугольный лоскут
красной каймы с латерального фрагмента. На всем протяжении
мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На
латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой
Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового
валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с
формированием треугольного лоскута красной каймы с основанием
у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально, по
бороздке под основанием крыла носа, проводят разрез, куда ляжет
треугольный лоскут из-под основания перегородки носа.
Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от
клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной
складке на стороне несращения проводят послабляющий разрез.
Восстановление непрерывности губы осуществляют путем
послойного соединения треугольных площадок, созданных на ее
фрагментах.
Хейлопластика односторонняя способом Л.Е. Фроловой
При односторонней полной расщелине губы на ее
латеральном фрагменте по дуге Купидона от точки выпуклости к
243
вершине дефекта проводят разрез кожи длиной 5-6 мм. От верхнего
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
конца этого разреза кнаружи - разрез такой же длины до выступа в
центре завитка мышц, а отсюда - до центра порога ноздри. Из точки
выпуклости под углом 45° к первому разрезу пересекают наружную
часть красной каймы до ее середины, затем разрез ведут к вершине
несращения. На медиальном фрагменте от точки выпуклости дуги
разрезы ведут в трех направлениях: вверх - до центра порога ноздри,
горизонтально через фильтрум на 5-6 мм; вниз - под углом 45° к
первому разрезу по красной кайме до ее середины, а отсюда - вверх
до вершины несращения. Кожу и слизистую оболочку между
разрезами удаляют. Ушивают послойно так, чтобы треугольный
лоскут с латерального фрагмента попал в горизонтальный разрез с
медиального.
Хейлопластика односторонняя способом А.И. Евдокимова
На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона
через всю толщину тканей от верхнего отдела несращения до
уровня горизонтальной части красной каймы образуют один
клиновидный лоскут.
На латеральном фрагменте рассекают красную кайму
перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней ее
трети.
От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге
красную кайму, образуя два лоскута: меньший - с ножкой у
основания крыла носа и больший - с ножкой у горизонтальной
части каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагментов губы
производят разрезами по переходной складке справа и слева от
уровня клыков или даже премоляров в направлении к несращению,
не доводя их до него на несколько миллиметров. Из этого разреза
на стороне несращения поднадкостнично отделяют ткани и
основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного
отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в
кожной части перегородки носа, создавая основание носового хода.
Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным
244
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.9. Схема этапов операции при расщелине верхней губы по А.И.
Евдокимову: а - схема разрезов; б - лоскуты для формирования красной
каймы и дна носа; в - сформировано дно носа и наложены швы в области
кожной части губы; г - уложены и сшиты лоскуты в области красной
каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном
соотношении
краям несращения. Губу ушивают послойно. Клиновидный лоскут
с медиального фрагмента и большой - с латерального идут на
формирование красной каймы по способу М.А. Орловского.
Дополнительно накладывают проволочный пластиночный шов или
шов из шелка на валиках в верхнем отделе губы в горизонтальном
направлении, а при необходимости перемещения крыла носа
несколько вверх - в косом (рис. 10.9).
Операции при двусторонней расщелине верхней губы
Хейлопластика двусторонняя способом Во
При двусторонней расщелине губы операцию проводят
одномоментно на обеих сторонах. Лоскуты выкраивают по тому же
принципу, как и при односторонней расщелине, с обязательным
сохранением части красной каймы на срединном фрагменте. После
этого края губы распрепаровывают обычным способом.
Мышечный шов проводят у основания перегородки носа и
завязывают также со стороны слизистой оболочки.
245
Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
При двусторонней расщелине губы операцию проводят
одномоментно с соблюдением на каждой стороне всех деталей
односторонней хейлопластики. При этом «хоботок» используют для
создания средней части губы. На боковых фрагментах выкраивают
такие же лоскуты (Миро и Лимберга), как и при односторонней
расщелине, и соединяют их со срединным по тем же расчетам. Для
формирования центрального бугорка губы используют ткань
лоскута Миро с обеих сторон.
Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга в
модификации Л.М. Обуховой
Освежают край срединного фрагмента губы. На латеральных
фрагментах, примерно на уровне нижнего края срединного,
рассекают под углом 45 или 90° красную кайму и участки выше этих
разрезов по дуге Купидона удаляют. Разрезами от оснований
крыльев носа, вниз и латерально в толще губы выкраивают
симметричные треугольные лоскуты. На одной из сторон ниже
первого разреза делают добавочный разрез, такой же длины,
параллельный первому. При этом между разрезами образуется
четырехугольный лоскут, который превращают в треугольный
путем иссечения нижнего угла. По переходной складке с обеих
сторон делают разрезы «кочерги». Боковые части губы сдвигают к
срединной, треугольный лоскут той стороны, где два разреза,
укладывают под срединной частью, а лоскут другой стороны - под
первым лоскутом или верхушкой в добавочном разрезе. Проводят
послойное ушивание раны.
Хейлопластика двусторонняя способом Милларда
Операцию выполняют в три этапа. На первых двух с
промежутком 1 мес устраняют дефект губы по методу Во. На
третьем этапе путем использования вилообразного лоскута с губы
по Милларду удлиняют перегородку носа. Рану на губе закрывают
лоскутами с ее боковых участков, выкраиваемых под основаниями
крыльев носа по Милларду.
Хейлопластика двусторонняя способом Л.Е. Фроловой
При неполной расщелине по границе красной каймы и
кожи от точки выпуклости до вершины дефекта отсекают красную
кайму губы в виде треугольного лоскута через все ткани.
Такой же разрез делают и на другой стороне. На срединном
фрагменте губы разрез проводят с боков по границе кожи и красной
каймы до точек выпуклости. Отсюда разрезы с обеих сторон
направляют к срединной части красной каймы, где они
246
соединяются на том участке красной каймы, который образован
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поперечным разрезом на границе красной каймы губы и слизистой
оболочки срединного участка губы. Рану ушивают. Треугольные
лоскуты красной каймы с латеральных фрагментов сшивают
посередине и подшивают к слизистой оболочке срединного
фрагмента губы, создавая контур общей красной каймы. При
полной расщелине начинают с разрезов «кочерги» по переходной
складке с обеих сторон. Разрез в кожной части губы и на красной
кайме аналогичен разрезу при неполной расщелине. Кожный
разрез продолжают на внутреннюю поверхность крыла носа и
заканчивают полулунно в глубине носового хода. Через этот разрез
мобилизуют основание крыла носа, которое подтягивают к
основанию перегородки, где соединяют с таким же полулунным
разрезом, являющимся продолжением разреза кожи от срединного
фрагмента губы. Пластику губы создают путем соединения
выкроенных лоскутов по схеме методики.
10.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ
ХЕЙЛОПЛАСТИКИ
Коррекция верхней губы способом Грефе
Способ предложен для устранения выемки на красной
кайме в случае неудачной хейлопластики простым сшиванием
краев расщелины. Состоит в том, что на коже над выемкой делают
дугообразный сквозной разрез, параллельный своду выемки.
Отсеченный таким образом свод оттягивают вниз, а раневой дефект
над ним ушивают по вертикали. Но при этом часто на месте выемки
возникает бугорок. Способ не устраняет другие дефекты и
самостоятельного значения не имеет. Данную методику можно
использовать в сочетании с другими приемами пластики.
Коррекция верхней губы и носа способом Буриана
Делают разрез по рубцу от основания ноздри до дуги
Купидона. От верхнего конца разреза под углом 90° к нему проводят
второй разрез, которым отсекают основание кожной части
перегородки носа. От нижнего конца разреза проводят третий
разрез под углом примерно 45° кверху и латерально. Таким образом,
образуется пара встречных треугольных лоскутов 90-45°. Путем
перемещения малого треугольника в разрез под основанием
перегородки носа корригируются и губа, и нос.
247
Коррекция носа способом И.А. Козина
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Способ показан при ограниченном запасе тканей
пролябиума и нешироком дне преддверия носа во избежание
вторичной деформации и сужения губы по горизонтали. Делают
горизонтальный разрез под укороченной колумеллой и переводят
его на крылья. Мобилизуют кожу в области кончика и крыльев,
резецируют боковые ножки крыльных хрящей и арки, сшивают
капроном над аллохрящевой стропилкой. Трапециевидный дефект
на передней поверхности перегородки закрывают свободным
кожным трансплантатом с задней поверхности ушной раковины.
Рану ушивают на всем протяжении. Нос тампонируют и
моделируют коллодийной или гипсовой повязкой, накладывают
давящую повязку на кожный трансплантат.
248