Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
в ширину.
Лопаточно-трахеальный треугольник
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и
сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и
сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко
растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной
мышцы.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с
подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней
поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая
фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см
кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют
как самостоятельные пластинки. Они отграничивают клетчаточное
пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
У третьей фасции ограниченное протяжение: вверху и внизу
она связана с костными границами области, а с боков оканчивается
по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц.
Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по
срединной линии, третья фасция образует так называемую белую
линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.
Третья фасция образует влагалище четырех парных мышц,
расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus,
sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы
начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности,
грудино-щитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и
частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудино-подъязычная
мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи
срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны;
грудино-щитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу,
причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей
противоположной стороны.
Щитоподъязычная мышца - продолжение грудинощитовидной мышцы, тянется от щитовидного хряща к
подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два
брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним
краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими
брюшками мышцы существует промежуточное сухожилие. Третья
фасция заканчивается на наружном крае мышцы, прочно
149
срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
яремной вены.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся
листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая
состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и
висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции
расположены органы: гортань, трахея, щитовидная железа с
паращитовидными железами, глотка, пищевод.
7.4. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleido-
mastoidea) соответствует положению одноименной мышцы,
которая служит главным внешним ориентиром. Грудино-
ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-
нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю
яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике
сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой
мышцы, а в нижнем - прикрыт ее грудинной частью.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей
шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой
ушной нерв (n.auricularis magnus). Между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы расположен пироговский
венозный угол, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.
Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с
подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи
сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая. У верхней границы области
она уплотняется и становится ячеистой из-за
соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с
надкостницей сосцевидного отростка.
Между первой и второй фасциями шеи находятся наружная
яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и
кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется
путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной
вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая
грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. Sternocleido-
mastoideus) к вершине угла, образованного задним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис.
7.7). Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью
150
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной
веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки
и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus
colli) пересекает середину наружной поверхности грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и около ее переднего края делится
на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует
наружная ветвь добавочного нерва (n. iccessories). Внутри
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
вдоль ее заднего края, поднимается вверх малый затылочный
нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области
сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится
сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальный
листком четвертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная
артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой
фасцией, но глубже и медиальнее.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) (рис. 7.8). Оно
формируется передними ветвями первых четырех шейных
спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков
позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными
(спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
• малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) -
распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в
латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой
области;
• большой ушной нерв (n. auricularis magnus) - идет вверх
и кпереди по передней поверхности грудино-ключичнососцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует
кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
• поперечный нерв шеи (n. transversus colli) - идет
кпереди, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу; у ее
переднего края делится на верхние и нижние ветви,
иннервирующие кожу передней области шеи;
• надключичные нервы (nn. supraclaviculares)- в
количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой
151
и второй фасциями шеи; разветвляются в коже задненижней части
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до
III ребра (медиальные ветви);
• диафрагмальный нерв (n. phrenicus), - преимущественно
двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную
Рис. 7.7. Поверхностные слои шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1, 27 -
поверхностные височные артерия и вены; 2 - венозное сплетение околоушного
протока; 3 - вены верхнего века; 4 - надглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
вена спинки носа; 7 - носолобная вена; 8 - вены нижнего века; 9 - угловая вена; 10
- наружные вены носа; 11 - артерия верхней губы; 12 - вены верхней губы; 13 лицевая артерия; 14 - лицевая вена; 15 - артерия и вены нижней губы; 16 -
передняя яремная вена; 17 - подкожная мышца шеи; 18 - латеральная
поверхностная вена руки; 19 - акромиальная сеть; 20 - наружная яремная вена; 21 -
затылочные артерия и вены; 22 - занижнечелюстная вена; 23 - затылочная ветвь
задней ушной артерии; 24 - задняя ушная вена; 25 - задняя ушная артерия; 26 -
передние ушные вены; 28 - средняя височная вена; 29 - околоушные ветви; 30 -
152
поперечная лицевая вена
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.8. Нервы шейного сплетения (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 -
груди-но-ключично-сосцевидная мышца; 2, 9 - подкожная мышца шеи; 3
- краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 - занижнечелюстная
вена; 5 - верхняя ветвь поперечного нерва шеи; 6 - нижняя ветвь
поперечного нерва шеи; 7 - наружная яремная вена; 8 - передняя яремная
вена; 10 - медиальные (внутренние) надключичные нервы; 11 -
промежуточные надключичные нервы; 12 - латеральные (наружные)
надключичные нервы; 13 - трапециевидная мышца; 14 - добавочный нерв;
15 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 16 - поперечный
кожный нерв шеи; 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный
нерв; 19 - затылочная вена; 20 - затылочная артерия; 21 - большой
затылочный нерв; 22 - позадиушная вена
153
полость, проходит к диафрагме впереди корней легких между
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму,
отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шейно-грудному нервному сплетению;
• нижний корешок шейной петли (r. inferior ansae
cervicalis) - идет кпереди на соединение с верхним корешком,
возникающим из подъязычного нерва;
• мышечные ветви (rr. musculares) - идут к позвоночным
мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным
футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой
фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium
antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство
спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой
фасцией шеи. В этом пространстве медиально расположен сонный
сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis) расположена
латеральнее общей сонной артерии и немного поверхностнее. Здесь
ее луковица (нижнее расширение) (bulbus venae jugularis
inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной.
Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной
мышцей. Сразу кнаружи от места слияния этих вен, называемого
пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает
наружная яремная вена.
Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический)
проток. Соединившиеся наружная яремная и подключичная вены
дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный
промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная
артерия (a. suprascapularis). Здесь же, на передней поверхности
передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, проходит
диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы, под пятой фасцией
шеи, расположено межлестничное пространство(spatium
interscalenum) (рис. 7.9, 7.10). Межлестничное пространство сзади
ограничено средней лестничной мышцей. В нем проходят сверху и
латерально стволы плечевого сплетения, ниже - подключичная
артерия (a. subclavia).
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник) [spatium (trigonum) scalenovertebrale] расположено позади
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под пятой
фасцией шеи. Его основание - купол плевры, вершина -
154
поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и
латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под
предпозвоночной фасцией находится содержимое лестничнопозвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной
артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного
(лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый)
узлы симпатического ствола.
Топография сосудов и нервов
Подключичные артерии расположены под пятой фасцией.
Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от
плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги
аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной - от места отхождения до медиального края
передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior);
2) межлестничный, соответствующий межлестничному
пространству (spatium interscalenum);
3) надключичный отдел - от латерального края передней
лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный - от ключицы до верхнего края малой
грудной мышцы. Последний отдел артерии уже называется
подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в
ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе
плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На
правой стороне шеи, кпереди от артерии, расположен пироговский
венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней
спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит
возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и
поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом.
Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый
диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным
нервами находится подключичная петля симпатического
ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии
проходит правая общая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии
лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой
подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и
начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией
проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы.
155
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
в борозде между ними - левый возвратный гортанный нерв. Между
левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая
подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной
лимфатический проток.
Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия
(a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной
артерии медиальнее внутреннего края передней лестничной
мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного
отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале,
образованном поперечными отростками шейных позвонков.
Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная
артерия входит в полость черепа через большое отверстие. В
полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные ар-
терии сливаются в одну базилярную артерию (a.
basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга (рис. 7.11).
• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica
interna) направляется книзу от нижней полуокружности
подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между
куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю
поверхность передней грудной стенки.
• Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от
подключичной артерии у медиального края передней лестничной
мышцы и отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, восходящую
шейную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. - Нижняя
щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) поднимаясь кверху,
образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного
позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и
проходящую спереди общую сонную артерию. От
нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят
ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В
стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви
анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями
противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.
156
Рис. 7.9. Мышцы передней области шеи (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - задняя
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - наружная
сонная артерия; 5 - жевательная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 -
подподбородочная артерия; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 -
челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа; 11 - подъязычно-
язычная мышца; 12 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 13 - язычная
артерия; 14 - верхняя гортанная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 -
грудино-подъязычная мышца; 17 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы; 18 - грудино-щитовидная мышца; 19 - надлопаточная артерия; 20 -
передняя лестничная мышца; 21 - подключичная артерия; 22 - дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии; 23 - акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии;
24 - плечевое сплетение; 25 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 26
- трапециевидная мышца; 27 - поперечная артерия шеи; 28 - поверхностная ветвь;
29 - средняя лестничная мышца; 30 - мышца, поднимающая лопатку; 31 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 32 - внутренняя сонная артерия; 33 - затылочная
артерия; 34 - затылочное брюшко; 35 - задняя ушная мышца
157
Рис. 7.10. Кровеносные сосуды и нервы передней области шеи (из: Р.Д.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Синельников, 1967): 1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 -
околоушной проток; 4 - угловая артерия; 5 - артерия верхнее губы; 6 - артерия
нижней губы; 7 - подподбородочная артерия; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9
- лицевая артерия; 10 - затылочная артерия; 11 - подъязычный нерв; 12 - язычная
артерия; 13 - верхняя гортанная артерия; 14 - верхняя щитовидная артерия; 15 -
нижняя щитовидная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - щито-шейный ствол;
18 - возвратный гортанный нерв; 19 - подключичная артерия; 20 - грудино-
подъязычная артерия; 21 - прободающие ветви внутренней грудной артерии; 22 -
грудо-акромиальная артерия; 23 - грудная ветвь грудо-акромиальной артерии; 24 -
дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии; 25 - акромиальная ветвь грудо-
акромиальной артерии; 26 - акромиальная сеть; 27 - надлопаточная артерия; 29 -
плечевое сплетение; 30 - поперечная артерия шеи; 31 - диафрагмальный нерв; 32 -
поверхностная ветвь; 33 - восходящая артерия шеи; 34 - мышца, поднимающая
лопатку; 35 - затылочная артерия; 36 - наружная сонная артерия; 37 - внутренняя
сонная артерия; 38 - блуждающий нерв; 39 - подъязычный нерв; 40 - задняя ушная
артерия; 41 - поперечная артерия лица; 42 - поверхностная височная артерия; 43 -
158
скуло-глазничная артерия