Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
отверстие клиновидной пазухи. В середину передней стенки
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
упирается задневерхний край перегородки носа. Латеральная часть
передней стенки прикрывается задними решетчатыми ячейками и
поэтому носит название решетчатой части. Анатомические связи
между клиновидной пазухой и задними решетчатыми ячейками
бывают настолько тесными, что трудно установить границы клиновидной пазухи и задних решетчатых ячеек. Последние могут
вдаваться в тело клиновидной пазухи, оттесняя ее кзади и книзу
(Проскуряков С.А., 1939). У верхненаружного угла передней стенки
проходит зрительный нерв. Своим нижненаружным краем
передняя стенка участвует в образовании крылонёбного отверстия,
в котором проходят клиновидно-нёбные артерия и нерв.
На довольно тонкой верхней стенке пазухи, в середине,
расположено турецкое седло с гипофизом. Спереди него находится
перекрест зрительных нервов.
• Задняя стенка пазухи, наиболее толстая из всех, граничит
с задней черепной ямкой. Она представлена спинкой турецкого
седла и задней поверхностью тела клиновидной кости. В полости
черепа к ней прилежат базилярное венозное сплетение, базилярная
артерия, мост и ствол мозга.
• Нижняя стенка клиновидной пазухи образует костную
часть свода глотки. В слизистой оболочке, выстилающей свод,
находится глоточная миндалина. Спереди нижняя стенка пазухи
образует заднюю часть свода полости носа.
• К латеральной стенке прилежит пещеристый синус, в
котором проходит внутренняя сонная артерия. В латеральной
стенке пещеристого синуса и около нее расположены следующие
нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь
тройничного нерва), отводящий.
• Медиальная стенка - тонкая костная перегородка между
правой и левой клиновидными пазухами, покрытая с обеих сторон
слизистой оболочкой.
Пазухи решетчатой кости
Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales), решетчатые
ячейки (cellulae ethmoidales) в совокупности образуют решетчатый
лабиринт (labyrinthus ethmoidalis). Каждый решетчатый лабиринт
состоит из 8-10 ячеек, среди которых различают передние, средние
и задние. Задние ячейки открываются в верхний носовой ход,
средние и передние - в средний.
Переднезадняя длина решетчатого лабиринта достигает 3,5
см, средний объем - 9,2 см
3
.
109
Правый и левый решетчатые лабиринты расположены по
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сторонам перпендикулярной пластинки. Каждый решетчатый
лабиринт ограничен: сверху - глазничной частью лобной кости;
изнутри - латеральной стенкой полости носа; снаружи - глазничной
пластинкой решетчатой кости и слезной костью; снизу - телом
верхней челюсти; сзади - телом клиновидной кости.
Таким образом, решетчатый лабиринт граничит сверху с
передней черепной ямкой, латерально - с глазницей, медиально - с
полостью носа, снизу и латерально - с гайморовой пазухой и сзади с клиновидной пазухой.
5.8. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Особенности кровоснабжения, топография кровеносных
сосудов особо значат при выполнении оперативных вмешательств в
полости носа и околоносовых пазухах. Вследствие хорошего
кровоснабжения слизистых оболочек и костных стенок при
невозможности перевязки кровоточащих сосудов в операционной
ране возможны значительные кровопотери. Большой практический
интерес представляют места концентрации крупных внеорганных
кровеносных сосудов, источники кровоснабжения и пути
венозного оттока для каждой из рассматриваемых анатомических
структур (рис. 5.19).
Можно выделить три главные зоны концентрации
внеорганных кровеносных сосудов полости носа и околоносовых
пазух: переднюю, или лицевую, верхнюю, или глазничную, и
заднюю, или подвисочную.
• Передняя зона расположена на передней поверхности
лицевого черепа вдоль носогубной складки. Вверху она достигает
медиального угла глаза, внизу, спускаясь латеральнее угла рта,
достигает края нижней челюсти кпереди от края жевательной
мышцы. По этой линии в подкожной жировой клетчатке
расположены лицевые артерия и вена. Лицевая артерия отходит от
наружной сонной артерии на шее. На уровне губ от лицевой
артерии отходят верхняя и нижняя губные артерии. Ее конечная
ветвь, угловая артерия, в медиальном углу области глазницы
анастомозирует с тыльной артерией носа - ветвью глазной артерии.
Лицевая вена также формируется в медиальном углу области
глазницы. С помощью угловой вены она анастомозирует с
надблоковой веной,
110
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.19. Артерии стенок полости носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
передняя решетчатая артерия; 2 - задняя решетчатая артерия; 3 - задние
решетчатые артерии; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - клиновидная
пазуха; 6 - задняя артерия перегородки носа; 7 - клиновидно-нёбная
артерия; 8 - артерия крыловидного канала; 9 - нисходящая нёбная
артерия; 10 - нёбная миндалина; 11 - малая нёбная артерия; 12 - большая
нёбная артерия; 13 - нижняя носовая раковина; 14 - верхняя губа; 15 -
задние боковые ветви носа; 16 - передние решетчатые артерии; 17 -
средняя носовая раковина; 18 - средняя менингеальная артерия; 19 -
лобная пазуха
переходящей в верхнюю глазную вену. Последняя, проникая в
полость черепа, впадает в пещеристый синус.
Таким образом, в области медиального угла глаза или по
бокам корня носа находятся артериальные и венозные анастомозы
между наружными кровеносными сосудами с одной стороны и
кровеносными сосудами глазницы и полости черепа - с другой.
По отношению к полости носа и гайморовой пазухе лицевые
артерия и вена занимают переднее положение.
111
• Верхняя зона занимает медиальную часть области
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
глазницы. В ее поверхностном отделе расположено множество
кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов: тыльная
артерия носа, надблоковые и надглазничные сосуды, артерии и
вены верхнего и нижнего века. Глубже, в медиальной части
глазницы, формируются верхняя и нижняя глазные вены. На
медиальной стенке глазницы расположены передняя и задняя
решетчатые артерии. Задняя решетчатая артерия через
одноименное отверстие проникает в решетчатый лабиринт.
Передняя решетчатая артерия также через одноименное отверстие
выходит в переднюю черепную ямку и далее через отверстие
решетчатой пластинки проникает в полость носа.
• Задняя зона расположена в подвисочной ямке, которая
переходит медиально в крыловидно-нёбную ямку. Она ограничена
спереди бугром верхней челюсти, сзади - околоушной железой,
спереди - ветвью нижней челюсти и височной мышцей, сверху -
большим крылом клиновидной кости. В подвисочной ямке,
заполненной крыловидными мышцами и жировой клетчаткой,
расположены важнейшие для кровоснабжения полости носа и
околоносовых пазух кровеносные сосуды: верхнечелюстная артерия
с отходящими от нее многочисленными ветвями и крыловидное
венозное сплетение. Верхнечелюстная артерия - одна из двух
конечных ветвей наружной сонной артерии. Она расположена в
большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной
мышцы и реже - кнутри от нее. Из ветвей верхнечелюстной артерии
в кровоснабжении полости носа и околоносовых пазух участвуют:
крыловидные ветви, задняя верхняя альвеолярная артерия,
подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая
нёбная артерия, клиновидно-нёбная артерия, задние носовые
латеральные и перегородочные артерии. Крыловидное венозное
сплетение расположено в клетчатке вокруг латеральной
крыловидной мышцы. Оно занимает ключевое положение в
венозном русле лицевого отдела головы, так как связано
анастомозами с венами глазницы, пещеристым синусом, лицевой
веной.
Для полости носа и околоносовых пазух характерна
множественность источников кровоснабжения и путей венозного
оттока.
Основной артерией, кровоснабжающей полость носа,
служит клиновидно-нёбная артерия. Она отходит от
верхнечелюстной артерии в крыловидно-нёбной ямке и через
клиновидно-нёбное отверстие проникает под слизистую оболочку
заднего отдела латеральной стенки полости носа. Позади верхней
носовой раковины клиновидно-нёбная артерия разделяется на
112
латеральные задние носовые артерии и заднюю носовую артерию
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
перегородки. Последняя делится на верхнюю и нижнюю ветви,
кровоснабжающие перегородку носа. Латеральные задние носовые
артерии проходят по стенке средней и нижней носовых раковин в
направлении сзади вперед.
Кровоснабжение верхних отделов полости носа
осуществляется передней и задней решетчатыми артериями ветвями глазной артерии.
Все указанные выше артерии дают многочисленные ветви к
стенкам и раковинам полости носа и широко анастомозируют друг
с другом, с большими нёбными артериями, а в области преддверия
носа - с ветвями лицевой артерии.
Венозная часть кровеносного русла полости носа развита
намного сильнее, чем артериальная. Особенно густые венозные
сети расположены в подслизистой основе дыхательной части
полости носа, в частности, на перегородке, на краях средней и
нижней носовых раковин.
Отток венозной крови из полости носа происходит по
задним латеральным носовым венам и задним носовым венам
перегородки, формирующим клиновидно-нёбную вену, которая
впадает в крыловидное венозное сплетение. Кроме того, из
передних отделов полости носа венозная кровь оттекает по
передним венам перегородки носа и венам верхней губы в угловую
вену и по межвенозным анастомозам - в верхнюю и нижнюю
глазные вены.
Для околоносовых пазух характерна множественность
источников кровоснабжения. По данным В.Н. Вербицкой (1956),
разные пазухи могут иметь от 8 до 13 кровоснабжающих их артерий.
При этом основные источники являются общими с артериями,
кровоснабжающими полость носа.
Например, к стенкам верхнечелюстной пазухи с разных
сторон подходят до 12 артерий. Среди них ветви подглазничной,
передней и задней решетчатых, клиновидно-нёбной, угловой
артерий. Сзади в стенку пазухи входит верхняя задняя альвеолярная
артерия.
Лобную пазуху могут кровоснабжать до 13 артерий.
Основными из них являются ветви клиновидно-нёбной, передней и
задней решетчатых, надглазничной, глубокой височной артерий,
тыльной артерии носа, средней артерии твердой мозговой
оболочки.
Стенки клиновидной пазухи кровоснабжаются из 8 артерий.
Среди них клиновидно-нёбная, задняя решетчатая, восходящая
глоточная, артерии твердой мозговой оболочки, ветви базилярной
артерии. Ячейки решетчатого лабиринта кровоснабжаются из
113
источников (до 10), общих для полости носа и верхнемедиального
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
отдела верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, к околоносовым пазухам подходят
артериальные ветви со всех трех, описанных в начале настоящего
раздела, зон концентрации внеорганных кровеносных сосудов.
Кроме того, к пазухам, стенки которых входят в состав внутреннего
основания черепа (лобным, клиновидным), могут подходить и
ветви менингеальных артерий.
5.9. ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
В полости носа основные сети лимфатических капилляров и
сосудов расположены в слизистой оболочке, выстилающей стенки
полости носа и носовые раковины.
Отводящие лимфатические сосуды из переднего отдела
полости носа направляются к коже спинки и крыльев носа, где
соединяются с подкожными лимфатическими сосудами. Последние
направляются вниз и латерально, анастомозируют между собой,
образуя подкожное лимфатическое сплетение, и впадают в
поднижнечелюстные или верхние глубокие яремные
лимфатические узлы. При этом одни лимфатические сосуды,
располагаясь в подкожной жировой клетчатке, сопровождают на
всем пути лицевые артерию и вену, другие лимфатические сосуды
на уровне ротовой щели уходят под мимические мышцы и, таким
образом, располагаются в более глубоком слое.
Кроме того, часть лимфатических сосудов от спинки и
крыльев носа может направляться латерально и назад, в боковую
область лица, где они впадают в околоушные лимфатические узлы.
Из заднего отдела полости носа отводящие лимфатические
сосуды направляются по боковым стенкам полости носа и
носоглотки назад и вниз, к заглоточным и верхним глубоким
яремным лимфатическим узлам.
Таким образом, для полости носа лимфатическими узлами
первого этапа являются поднижнечелюстные, околоушные,
заглоточные и верхние глубокие латеральные яремные
лимфатические узлы (рис. 5.20).
Лимфатические сосуды околоносовых пазух тесно связаны с
лимфатическим руслом полости носа. Описанные выше
регионарные лимфатические узлы для полости носа являются
регионарными и для околоносовых пазух, хотя у каждой пазухи
лимфатическое русло и пути лимфооттока имеют свои
особенности.
114
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.20. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных
пазух (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюст-
ные; 2 - заглоточные; 3 - верхние глубокие шейные; 4 - средние глубокие;
в рамке: а - подбородочные; б - поднижнечелюстные; в - глубокие верхние
шейные; г - глубокие лицевые; д – околоушные
Отводящие лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи
переходят в слизистую оболочку латеральной стенки полости носа в
окружности верхнечелюстной расщелины (hiatus maxillaris). Далее
115
они направляются к хоанам и, обогнув глоточное отверстие
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
слуховой трубы, впадают в заглоточные лимфатические узлы. Часть
отводящих лимфатических сосудов может впадать в щечные и
поднижнечелюстные лимфатические узлы, а оттуда - в верхние
латеральные глубокие лимфатические узлы шеи.
Лимфатические сосуды из клиновидной пазухи соединяются
с лимфатическим руслом заднего отдела полости носа. Оттекающая
лимфа поступает в заглоточные и глубокие латеральные верхние
шейные лимфатические узлы, которые для клиновидной пазухи
являются регионарными. Отток лимфы от слизистой оболочки
лобной пазухи происходит так же, как из клиновидной пазухи, в
лимфатическое русло полости носа и далее в регионарные
лимфатические узлы.
Ненамного отличаются пути лимфооттока от ячеек
решетчатой кости. Лимфатические сети слизистой оболочки ячеек
решетчатой кости соединяются с лимфатическим руслом слизистой
оболочки полости носа, а также других околоносовых пазух.
Отводящие сосуды из ячеек решетчатой кости анастомозируют с
лимфатической сетью верхнего века, сосуды которой направляются
к околоушным лимфатическим узлам.
Из этого следуют два основных положения: во-первых,
лимфатические сети и отводящие лимфатические сосуды полости
носа и околоносовых пазух тесно связаны друг с другом; во-вторых,
главными регионарными лимфатическими узлами для полости
носа и околоносовых пазух являются околоушные,
поднижнечелюстные, заглоточные и верхние латеральные яремные
группы лимфатических узлов головы и шеи.
5.10. НЕРВЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ
Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны
являются ветвями обонятельного нерва, дыхательной зоны ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва
распределяются на слизистых оболочках верхней стенки полости
носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой
перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой
перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые
нервы) от расположенного в крылонёбной ямке крылонёбного
узла, в который впадают ветви верхнечелюстного нерва (рис. 5.21).
Слизистая оболочка переднего отдела носовой области
иннервируется передним решетчатым нервом.
116
Таким образом, слизистую оболочку верхней и передней
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного
нерва, в пределах обонятельной зоны - обонятельный нерв,
слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости
иннервирует вторая ветвь тройничного нерва. Чувствительные
нервы околоносовых пазух также относятся к системе тройничного
нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки
решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.
Рис. 5.21. Нервы перегородки носа и твердого нёба (из: Синельников Р.Д., 1967): 1
- обонятельная луковица; 2 - лобная пазуха; 3 - внутренние носовые ветви
переднего решетчатого нерва; 4 - носонёбный нерв; 5 - перегородка носа; 6 -
резцовый канал; 7 - большой нёбный нерв; 8, 10 - малые нёбные нервы; 9 - мягкое
нёбо; 11 - наружная пластинка крыловидного отростка; 12 - большие и малые
нёбные нервы; 13 - крылонёбный узел; 14 - крылонёбные нервы; 15 -
верхнечелюстной нерв; 16 - верхняя глазничная щель; 17 - клиновидная пазуха; 18
- зрительный нерв; 19 - обонятельные нервы; 20 - обонятельный тракт; 21 глазничная часть нижней лобной извилины
117
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
6.1. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков:
лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней
челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (см. раздел
«Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник.
В теле различают четыре поверхности: переднюю, глазничную,
подвисочную и носовую (рис. 6.1-6.3).
Передняя поверхность медиально и вверх переходит в
лобный отросток, а латерально - в скуловой, при соединении
которого со скуловой костью образуется подглазничный край. Под
этим краем находится подглазничное отверстие, через которое в
область лица выходят одноименные кровеносные сосуды и нерв.
Глазничная поверхность участвует в образовании нижней стенки
глазницы, содержит подглазничную борозду и канал одноименных
сосудов и нерва. Подвисочная поверхность обращена назад, в
нижневисочную и крылонёбную ямки. Наиболее выпуклая ее часть
- челюстной бугор. Носовая поверхность участвует в образовании
боковой стенки полости носа и содержит верхнечелюстную
расщелину - отверстие верхнечелюстной пазухи.
Верхняя челюсть на лице соединена с лобной и скуловой
костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой)
смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании
твердого нёба.
Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по
мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки
отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое
вещество, а по нижнему краю - 8 зубных ячеек.
Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия.
Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую
форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую.
В верхней челюсти различают линии повышенной
прочности, которые расположены вертикально, - передний,
боковой и задний контрфорсы, сформированные компактной
костной тканью. Они фиксированы на альвеолярном отростке с
одной стороны и на различных точках лицевого скелета - с другой.
Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой
вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку
верхнечелюстной кости.
118