Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Рис. 3.12. Техника перевязки сосудов в ране (а, б, в)
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
39
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 3.13. Наложение швов на кожу: а - правильное; б - неправильное
40
ЧАСТЬ II.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА
ГОЛОВЫ И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ.
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ
И ПОЛОСТИ РТА
4.1. ОБЛАСТЬ РТА
Границы области рта на лице образуют трапецию, ее
стороны образованы: сверху - горизонтальной линией,
проведенной через основание перегородки носа; снизу горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной
складке; с боков - носогубными складками. Область рта формируют
верхняя и нижняя губы, между которыми находится ротовая щель,
или ротовое отверстие.
Границы губ. Верхняя губа своей верхней границей
соприкасается с основанием перегородки носа и носогубной
бороздой. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-
губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде
продолжения носогубной складки прослеживается губно-краевая
борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.
Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками
(комиссурами).
На наружной поверхности верхней губы находятся желобок,
ограниченный по краям валиками, срединный бугорок на красной
кайме и контурная линия по границе между красной каймой и
кожей.
Внешняя форма губ зависит от их размеров, формы красной
каймы, формы угла рта, выраженности и размеров желобка (у
верхней губы). Верхняя губа обычно выдвинута вперед и
прикрывает нижнюю, содержит более сложные контуры по
сравнению с нижней (рис. 4.1).
В среднем губы бывают следующих размеров (по
Евдокимову А.И., Васильеву Г.А., 1959):
• длина верхней губы (по горизонтали) - 7-8 см;
• ширина верхней губы (расстояние от свободного края
красной каймы до основания носа) - 2-2,5 см;
• длина нижней губы (по горизонтали) - 5-7 см;
41
Значительное увеличение губ носит
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.1. Разновидности форм губ (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я.,
1974): а - тонкие; б - толстые; в – вздутые
• ширина нижней губы (от свободного края губы до
нижнего свода преддверия рта) - 2-2,5 см;
• расстояние между углами рта при сомкнутых губах –
6-7 см.
В зависимости от типа и индивидуальных особенностей
лица размеры могут колебаться как в сторону увеличения, так и в
сторону уменьшения. У мужчин размеры губ немного больше, чем у
женщин.
При спокойном состоянии рта и его неполном открывании
губы прикрывают коронки передних зубов. Положение углов рта
соответствует линии, проходящей вертикально вниз от зрачка глаза.
название macrocheylia, сильное уменьшение - microcheylia,
выпяченные губы - procheylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие
губы - epistocheylia.
Поверхность губы делится на три части: кожную,
переходную и слизистую.
42
• Кожа губ немного уплотнена, выстлана многослойным
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
плоским ороговевающим эпителием, содержит протоки сальных и
потовых желез, волосяные фолликулы. Подкожная жировая
клетчатка выражена умеренно.
• Переходная часть, или красная кайма, содержит две
зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - сосочковую. В
наружной зоне многослойный ороговевающий эпителий
становится тоньше, исчезают волосяные фолликулы и потовые
железы, но сохраняются сальные (на верхней губе и в углах рта).
Внутренняя зона покрыта высоким, лишенным рогового слоя
эпителием; сальные и потовые железы отсутствуют. Под
эпидермисом переходной части губ расположены многочисленные,
хорошо кровоснабжаемые соединительнотканные сосочки. Кровь,
находящаяся в капиллярах сосочков, придает этому отделу губы
красный цвет. На верхней губе переходная часть отграничена от
кожи линией, которая носит название «дуга Купидона». У
новорожденных внутренняя зона покрыта многочисленными
сосочками.
• Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия
полости рта, выстлана многослойным плоским неороговевающим
эпителием и содержит слюнные губные железы. У грудных детей
слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки
выражены отчетливо. Под слизистым слоем расположена хорошо
выраженная подслизистая основа, благодаря чему слизистая
оболочка подвижна. Это ее свойство позволяет легко
отсепаровывать и перемещать слизистую оболочку. В подслизистой
основе расположено большое количество слизистых желез. Их
выводные протоки могут закупориваться, что приводит к
образованию ретенционных слизистых кист (рис. 4.2). Мышечный
слой губ образован круговой мышцей рта, которая состоит из двух
частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в
пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей.
Губная часть сформирована циркулярно расположенными
волокнами, образующими сфинктер ротового отверстия, лицевая переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от
ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела
черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ,
относятся парные мимические мышцы: мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта; малая
скуловая мышца; большая скуловая мышца; мышца, опускающая
нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; подбородочная
мышца; мышца смеха; резцовые мышцы (верхняя и нижняя);
щечная мышца. Сложное переплетение мышечных пучков разных
43
мышц, особенно в области углов рта, способствует разнообразным
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и тонким мимическим движениям губ, которые трудно
восстанавливаются при повреждениях в области рта (рис. 4.3).
Через межмышечные промежутки подслизистая оболочка
основы губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой рта и
соседних областей.
Кровоснабжение губ достаточно развитое, вследствие чего
их повреждения сопровождаются обильными кровотечениями.
Основными сосудами являются парные верхняя и нижняя губные
артерии, отходящие от лицевой артерии. Они расположены вдоль
свободного края губ, в подслизистой основе. Левые и правые
губные артерии, анастомозируя с такими же артериями
Рис. 4.2. Анатомия рельефа области рта (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): 1 - малая скуловая мышца; 2 - губной желобок; 3 - круговая
мышца рта; 4 - бугорок верхней губы; 5 - ротовая щель; 6 - мышца,
опускающая угол рта; 7 - мышца, опускающая нижнюю губу; 8 -
подбородочная мышца; 9 - подбородочная ямка; 10 - подбородочный
бугорок; 11 - подбородок; 12 - подбородочно-губная борозда; 13 - нижняя
губа; 14 - угол рта; 15 - верхняя губа; 16 - мышца, поднимающая угол рта;
17 - большая скуловая мышца; 18 - носогубная борозда; 19 - мышца,
поднимающая верхнюю губу
противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия
околоротовой артериальный круг. Дополнительными источниками
кровоснабжения являются также ветви подглазничной артерии (из
верхнечелюстной), подбородочной артерии (из нижней
альвеолярной) и поперечной артерии лица (из поверхностной
височной). Рядом с артериями расположены вены, которые в
44
области углов рта сливаются между собой и впадают в парную
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
лицевую вену.
Лимфоотток происходит в поднижнечелюстные,
подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие
шейные лимфатические узлы.
Иннервация чувствительная осуществляется верхними
губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными
нервами (из подбородочного нерва), двигательная - щечными и
краевой ветвями лицевого нерва.
Рис. 4.3. Мышцы ротовой щели (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - мышца,
опускающая перегородку носа; 2 - мышца смеха; 3 - щечная мышца; 4 -
мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 -
поперечная мышца подбородка; 7 - подбородочная мышца; 8 - подкожная
мышца шеи; 9 - мышца, поднимающая угол рта; 10 - большая скуловая
мышца; 11 - малая скуловая мышца; 12 - мышца, поднимающая верхнюю
губу; 13 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа
4.2. ПОЛОСТЬ РТА
В закрытом состоянии полость рта делится альвеолярными
отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие
полости рта и задний - собственно полость рта (рис. 4.4).
45
• Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и
зубами. Сверху и снизу в преддверии выделяют своды - верхний и
нижний, ограниченные слизистой оболочкой (переходной
складкой), переходящей с щек и губ на десны. Слизистая оболочка
губ в боковых отделах преддверия рта переходит в слизистую
оболочку щек. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости
расположены складки, образованные слизистой оболочкой, уздечки.
Рис. 4.4. Преддверие и полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
твердое нёбо; 2 - перегородка носа; 3 - глоточное отверстие слуховой
трубы; 4 - трубный валик; 5 - глоточная миндалина; 6 - мягкое нёбо; 7 -
слепое отверстие языка; 8 - нёбный язычок; 9 - щитоязычный проток; 10 -
глотка; 11 - надгортанник; 12 - перстневидный хрящ; 13 - пищевод; 14 -
гортань; 15 - щитовидный хрящ; 16 - средняя щитоподъязычная связка; 17
- подъязычно-надгортанная связка; 18 - тело подъязычной кости; 19 -
челюстно-подъязычная мышца; 20 - подбородочно-подъязычная мышца;
21 - нижняя челюсть; 22 - подборо-дочно-язычная мышца; 23 - нижняя
губа; 24 - ротовая щель; 25 - верхняя губа; 26 - передняя язычная железа; 27
- поперечная мышца языка; 28 - верхняя продольная мышца языка; 29 нижняя продольная мышца языка; 30 - слизистая оболочка языка
46
• Объем преддверия может быть увеличен за счет
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с
собственно полостью рта происходит через межзубные промежутки
и щелевидные пространства позади третьих моляров.
• В преддверии полости рта, на слизистой оболочке щеки,
на уровне первого-второго верхних моляров, открываются
выводные протоки околоушных слюнных желез.
• Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях
собственно полость рта - щелевидное пространство,
расположенное между спинкой языка и сводом нёба. Собственно
полость рта имеет следующие границы: спереди и с боков внутреннюю поверхность зубов и альвеолярных отростков
челюстей; сверху - твердое и мягкое нёбо; снизу - дно полости рта.
Переднебоковая стенка образована альвеолярными
отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках верхней
и нижней челюстей расположены ячейки зубов, которые вдаются в
полость рта в виде валиков. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, образует
альвеолярную, или прикрепленную, десну. Слизистая оболочка,
заполняющая пространство между зубами и охватывающая шейки
зубов, называется свободной десной. Позади третьих моляров
расположена складка слизистой оболочки, соответствующая
клиновидно-нижнечелюстной связке (lig.
sphenomandibulare), служащая ориентиром для проведения
проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.
Верхняя стенка образована твердым и мягким нёбом (рис.
4.5, 4.6). Костную основу твердого нёба составляют нёбные
отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки парной
нёбной кости. Верхняя стенка вогнута в передне-заднем и боковых
направлениях. Степень вогнутости зависит от высоты
альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа
телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного
телосложения - более плоский, у новорожденных нёбо плоское.
Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее
альвеолярного отростка и роста зубов. В пожилом и старческом
возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного
отростка и уплощение свода твердого нёба.
✧ У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти
соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С
возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45
годам костное сращение шва нёба заканчивается
47
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 4.5. Различия в форме нёба (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
1999): а - высокий свод нёба; б - узкое и длинное нёбо; в- плоский свод
нёба; г - широкое и короткое нёбо
48