Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
• медиально - с крылонёбной ямкой;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• кзади - с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через
круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу
средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;
• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта.
Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство
сообщается вверху с глубокой клетчаткой височной ямки, а внизу
переходит в клетчатку межкрыловидного пространства (рис. 5.9,
5.10, 5.11).
Крылонёбная ямка ограничена спереди задней поверх-
ностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней
поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху,
в наиболее широкой части, - нижней поверхностью большого
крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в
крылонёбный канал, медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко
сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный
канал - с подслизистой основой нёба.
Причиной возникновения флегмоны подобной локализации
являются периапекальные процессы, чаще в области 8-х, реже - 7-х,
6-х зубов. Воспалительный процесс может распространиться из
других анатомо-топографических пространств. Наиболее частая
причина развития флегмон - инфицирование образующихся здесь
гематом при технически неправильном выполнении обезболивания
тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).
89
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.9. Связи клетчаточных пространств головы между собой
(горизонтальный срез) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - лицевая вена; 2 -
межмышечное клетчаточ-ное пространство щеки; 3 - жировой комок
Биша; 4 - жевательная мышца; 5 - височная мышца; 6 - височно-
крыловидное клетчаточное пространство; 7 - поджевательное
пространство; 8 - межкрыловидное пространство; 9 - верхнечелюстная
артерия; 10 - околоушно-жевательная фасция; 11 - поверхностная
височная артерия; 12 - позадинижнечелюстная вена; 13 - наружная сонная
артерия; 14 - ложе околоушной слюнной железы; 15 - грудино-ключично-
сос-цевидная мышца; 16 - сосцевидный отросток; 17 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 18 - внутренняя яремная вена
90
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.10. Клетчаточные пространства боковой области лица (фронтальный срез)
(из: Ю.Л. Золотко, 1964, с изменениями): 1 - подкожная жировая клетчатка
височной области; 2 - височная мышца; 3 - подапоневротическая клетчатки
височной области; 4 - глубокая височная артерия; 5 - межапоневротическая
клетчатка височной области; 6 - скуловая дуга; 7 - жевательный и глубокий
височный нервы; 8 - жевательные артерия и нерв; 9 - височно-крыловидное
межкрыловидное клетчаточное пространство; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная
клетчаточное пространство; 10 - поджевательное пространство; 11 -
мышца; 14 - нижняя челюсть; 15 - внутренняя крыловидная мышца; 16 - лицевая
артерия и вена; 17 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 18 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 19 - клетчатка дна полости рта; 20 -
двубрюшная мышца; 21 - основание черепа; 22 - пещеристый синус; 23 -
внутренняя сонная артерия; 24 - венозное сплетение овального отверстия; 25 -
нижнечелюстной нерв; 26 - слуховая труба; 27 - сухожилие внутренней
крыловидной мышцы; 28 - мышца, напрягающая небную занавеску; 29 - полость
глотки; 30 - окологлоточное пространство; 31 - фасции внутренней крыловидной
мышц; 32 - мягкое небо; 33 - небная миндалина; 34 - язычная артерия; 35 -
подбородочно-язычная мышца
91
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.11. Связи клетчаточных пространств головы между собой (вид
сбоку) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - верхний отросток жирового комка
щеки (Биша); 2 - клетчатка подглазничной области; 3 - клетчатка
«собачьей ямки»; 4 - внутренний отросток жирового комка щеки (Биша); 5
- жировой комок щеки (Биша); 6 - межмышечное клетчаточное
пространство щеки; 7 - поджевательное пространство; 8 - ложе
околоушной слюнной железы; 9 - передний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 10 - межкрыловидное клетча-точное
пространство; 11 - височно-крыловидное клетчаточное пространство; 12 задний отросток жирового комка щеки (Биша); 13 - подапоневротическая
клетчатка височной области
92
5.4. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Границы щечной области: спереди - носогубная складка;
сзади - передний край жевательной мышцы; снизу - край нижней
челюсти; сверху - нижний край глазницы.
Хорошо прощупываются нижний край глазницы, клыковая
ямка - место, соответствующее расположению подглазничного
отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а
также край нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо
выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями
тройничного нерва - подглазничным, щечным и подбородочным
нервами.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена
достаточно хорошо, особенно в срединной части области. Здесь
расположено жировое тело щеки (жировой комок Биша),
отделенное от окружающих образований тонкой фасцией.
Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной
слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы,
которые иннервируются ветвями лицевого нерва.
Щечная мышца покрыта щечно-глоточной фасцией и
занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной
поверхности мышцы расположены щечный нерв и артерия; их
сопровождают щечные лимфатические узлы. На уровне 6-7-х
верхних зубов мышцу прободает выводной проток околоушной
слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта
слизистой оболочкой преддверия полости рта.
Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у
переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному
углу глазницы. Артерия имеет извитый ход, на своем пути отдает
ветви к нижней и верхней губам и заканчивается угловой артерией.
Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от
лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век,
носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов
соединена с венами глазницы, крыловидным венозным
сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенность вен лица
- отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны расположены
лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.
93
5.5. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Границы подбородочной области: сверху - подбородочногубная борозда; с боков - носогубные складки; снизу - нижний край
нижней челюсти.
Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих
вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы.
Подкожная жировая клетчатка также пронизана
фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные
процессы здесь ограничены.
По сторонам от средней линии расположены подборо-
дочные мышцы, снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта. В
них заканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи. Под
этими мышцами расположена мышца, опускающая нижнюю губу.
Под мышцами находится слой рыхлой жировой клетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней
челюстью.
В пределах области расположено подбородочное отверстие,
проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним
краями нижней челюсти, чаще в области премоляров. Через
отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв. Артерия служит
продолжением нижней луночковой артерии, а нерв - нижнего
луночкового нерва, который иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят
лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические
узлы, расположенные в одноименных треугольниках передней
поверхности шеи.
5.6. ОБЛАСТЬ НОСА НАРУЖНЫЙ НОС
Границы области носа: сверху - линия, соединяющая
медиальные углы бровей; с боков - соответствует носогубным и
носощечным складкам; снизу - проходит по линии, проведенной
через основание перегородки носа.
Форма носа весьма вариабельна. Она зависит от степени
развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Могут быть
пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней
челюсти, передняя носовая ость.
Кожа в области носа различается подвижностью и
плотностью. Она толстая и малоподвижная в области кончика и
крыльев носа, а на переносице - более тонкая, эластичная и
94
подвижная. Кожа носа содержит большое количество сальных
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
желез и волосяных фолликулов.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа
расположены носовая мышца (m. nasalis); мышца «гордецов» (m.
procerus); мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi
nasi); мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii
superioris); ветви лицевых артерий и вены. Артерии, идущие вдоль
спинки носа, относятся к ветвям артерии спинки носа (a. dorsalis
nasi), с боков - ветви угловой артерии (a. angularis). У корня носа
расположены межартериальные (между системами наружной и
внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами
лицевой и глазной вен) анастомозы.
Нервы - подблоковый (n. infratrochlearis), передний
решетчатый (n. ethmoidalis anterior), носоресничный (n.nasociliaris) являются продолжением первой ветви тройничного нерва и
дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного
носа. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), формирующийся из
второй ветви тройничного нерва, дает ветви к коже крыльев носа и
носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят ветви
лицевого нерва.
Глубже мимических мышц расположены надкостница
носовых костей и надхрящница хрящей носа.
Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом
носа, который расположен в средней части. Его передний край
срастается с хрящом перегородки носа, верхний - с носовой костью
и лобным отростком верхней челюсти, нижний - с большим
хрящом носового крыла. Все эти хрящи, а также малые хрящи
крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с
костями носа плотной соединительнотканной перепонкой (рис.
5.12, 5.13).
Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа
толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно
связана с надкостницей и надхрящницей.
ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа (cavum nasi) занимает центральное
положение в лицевом отделе головы и граничит практически со
всеми его анатомическими образованиями, что обусловливает
возможность метастазирования злокачественных опухолей. В
зависимости от локализации опухолей направление роста может
происходить как из полости носа в окружающие образования, так и
в полость носа из соседних анатомических структур. Как непарная
95
часть лицевого отдела головы, полость носа разделена срединной
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
перегородкой на две не совсем симметричные половины (рис. 5.14).
Рис. 5.12. Схема соотношений мягких тканей (I) и костного остова (II)
носа при различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)
96
Рис. 5.13. Хрящи носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная кость; 2 -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
носовая кость; 3 - лобный отросток верхней челюсти; 4 - латеральный
хрящ; 5 - малые хрящи крыльев; 6 - скуловая кость; 7 - слезная кость
Костная часть перегородки носа образована в задневерхнем
отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, в
задненижнем отделе - сошником. Кроме того, в формировании
костной части перегородки носа участвуют: сверху - ось лобной
кости; сзади - гребень клиновидной кости; снизу - носовые гребни
верхних челюстей и нёбных костей.
Передняя перепончатая часть перегородки образована
плоским хрящом, который своим задненижним краем
расположены в борозде сошника и носового гребня верхней
челюсти, а передневерхним краем прикрепляется к носовой кости.
Довольно часто перегородка носа не занимает строго срединного
положения, а в меньшей или большей степени искривлена в одну
из сторон, что обусловливает некоторую асимметричность правой и
левой половины полости носа.
Полость носа посредством преддверия переходит в
наружный нос и открывается наружу передними носовыми
отверстиями - ноздрями (nares). Кзади полость носа хоанами
сообщается с полостью носоглотки.
• Верхняя стенка полости носа образована продырявленной
97
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 5.14. Перегородка носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
обонятельная часть; 2 - решетчатая пластинка; 3 - клиновидная пазуха; 4 -
щель гипофиза; 5 - скат; 6 - глоточная миндалина; 7 - глоточно-основная
фасция; 8 - хоана; 9 - глоточное отверстие слуховой трубы; 10 - трубный
валик; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - язычок; 13 - мягкое
нёбо; 14 - твердое нёбо; 15 - дыхательная часть; 16 - резцовый канал; 17 -
верхняя губа; 18 - подвижная часть перегородки носа; 19 - кончик носа; 20
- большой хрящ носа; 21 - преддверие носа; 22 - хрящи носа; 23 - носовая
перегородка; 24 - носовая кость; 25 - лобный гребень; 26 - петушиный
гребень; 27 - лобная пазуха
пластинкой решетчатой кости. Спереди она дополняется носовыми
костями и носовой частью лобной кости, а сзади - частью
клиновидной кости. Задневерхний угол полости носа между ее
верхней стенкой и передней стенкой клиновидной пазухи (тела
клиновидной кости) называется клиновидно-решетчатым
углублением.
Верхняя стенка полости носа граничит с лобной пазухой и
передней черепной ямкой. На решетчатой пластинке по бокам
петушиного гребня лежат правая и левая обонятельные луковицы и
начальные части обонятельного тракта. Через отверстия
решетчатой пластинки проходят обонятельные нити,
98