Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
У значительного числа пациентов перед стоматологическим
щипцов. Вывихивают зуб вестибулооральными
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вмешательством наблюдается выраженное психоэмоциональное
возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли.
В таких случаях целесообразно провести премедикацию с
использованием седативных средств.
Для удаления зуба пациенту придают положение,
максимально удобное для доступа к операционному полю.
Удаление проводят после тщательной отслойки десны и
максимально щадящем отслоении круговой связки зуба с помощью
узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует
следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с
продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в
области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления
зуба производят кюретаж лунки, выравнивание краев альвеолы и
десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.
12.2. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Удаление резцов
Центральный резец удаляют прямыми щипцами с
широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с
более узкими щечками. Хирург-стоматолог становится справа и
спереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны
пациент должен слегка повернуть голову вправо, при удалении
правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения
операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время
операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу
больного и помещает палец с наружной стороны в область альвеолы
удаляемого зуба, а I пальцем охватывает альвеолу с нёбной
стороны.
Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
маятникообразными и легкими
ротационными движениями. Первое движение делают в
вестибулярную сторону. Благодаря конусовидной форме и
округленному очертанию корней центрального и бокового резцов
их удаление проводят путем вращения (ротации). Иногда
вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из
лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и нёбную
сторону, затем снова производят вращение. После этого зуб
становится подвижным и легко извлекается.
259
Удаление клыков
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Клыки удаляют прямыми щипцами с широкими щечками.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как
при удалении резцов. Во время удаления правого клыка пациент
должен повернуть голову немного влево, при удалении левого вправо. Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют
раскачиванием в губную и нёбную сторону с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к
наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыков нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вниз и кнаружи (рис. 12.1).
Удаление премоляров
Удаление премоляров осуществляют специальными
щипцами с S-образным изгибом. Во время удаления туловище
пациента наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого
премоляра удобнее проводить, когда голова больного немного
повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении
этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой
руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при
удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кна-
Рис. 12.1. Наложение щипцов для удаления верхнего клыка
260
ружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны нёба
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и нёбной
стороны в области удаляемого зуба. Производят наложение,
продвижение и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании
(люксации, ротации) малые коренные зубы удаляют путем
раскачивания в вестибулярную и нёбную сторону. Первое
вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и
податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными,
особенно при удалении первого премоляра, так как при резких
движениях может произойти перелом его тонких корней.
Выведение зуба из лунки (тракцию) осуществляют вниз и
кнаружи (рис. 12.2).
Рис. 12.2. Наложение щипцов для удаления корней после удаления
щечного края лунки
Удаление моляров
Первый и второй моляры удаляют S-образно изогнутыми
щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и
правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее
накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку
между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или
плоским концом располагается с нёбной стороны. Положение
пациента, врача и пальцев его левой руки такие же, как при
удалении премоляров. Производят наложение, продвижение
щипцов и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании (люксации,
ротации) удаляют моляры раскачиванием в щечную и нёбную
сторону. Вывихивание первого моляра начинают в нёбную сторону,
261
второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракцию)
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
осуществляют вниз и кнаружи.
Удаление третьего моляра
Для удаления зуба применяют специальные щипцы. Они
содержат короткие и широкие щечки с закругленными концами и
ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Выполняют наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов.
Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют путем
раскачивания вначале в щечную, затем в нёбную сторону. Удаление
зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей.
Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися,
искривленными, загнутыми корнями. Осуществляют выведение
зуба из лунки (тракцию).
12.3. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Удаление резцов
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с
узкими щечками. При удалении нижних резцов пациент сидит в
кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного
вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и спереди больного,
I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с
наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем
прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на
подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Щипцы
накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек
располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки
находились с наружной стороны челюсти. Выполняют
продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб из
лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону,
где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вверх и кнаружи.
Удаление клыков
Для удаления клыков используют щипцы с широкими
щечками, предназначенные для удаления нижних премоляров.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое, как и при
удалении нижних резцов. Врач становится справа и спереди
больного. При удалении левого клыка пациент поворачивает голову
немного вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки
врача аналогично положению при удалении нижних резцов.
262
Осуществляют наложение, продвижение и мягкое смыкание
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
щипцов. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в
язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от
удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные
движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление премоляров
Щипцы для удаления премоляров по форме и устройству
такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более
широкими щечками. Вследствие толстых стенок альвеолы глубоко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности
коронки зуба. При удалении правых премоляров врач стоит справа
и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он
вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон
альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами
левой руки он поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя премоляры с левой стороны, хирург-стоматолог становится
справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II
пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Производят
наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают
премоляры путем раскачивания вначале в щечную, потом в
язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из
лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление моляров
Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по
плоскости щипцами. Они содержат широкие щечки с
треугольными выступами (шипами) на концах. Положение
пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении
премоляров. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы
треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между
корнями. Далее делают продвижение и мягкое смыкание щипцов.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый
моляр вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону.
Второй - в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый из
лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.
Удаление третьего моляра
263
Удаление нижнего третьего моляра при его обычной форме
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и размерах не представляет затруднений, но при измененных
формах это сделать довольно трудно. Для успешной экстракции
прежде всего необходимо иметь рентгенограмму зуба. Удаление
производят щипцами,
Рис. 12.3. Значительная часть коронки зуба 4.8 отсутствует. Удаление зуба
с помощью углового элеватора
изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные
выступы, или клювовидными щипцами. Вывихивание зуба лучше
начинать прямым или штыковидным элеватором (Леклюза). Это
очень важно, так как маятникообразные движения обычно сильно
затруднены из-за толстых стенок лунки, особенно с вестибулярной
стороны. Оправдана техника постепенного раскачивания именно
этого зуба.
В случае неполного прорезывания коронки вначале следует
сделать альвеолэктомию с наружной стороны.
Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такие
же, как при удалении премоляров и моляров. Производят
наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают
зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в
щечную сторону. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки
(рис. 12.3).
12.4. УДАЛЕНИЕ ДИСТОПИРОВАННЫХ РЕТИНИРОВАННЫХ
ЗУБОВ
Операцию удобнее проводить в полулежачем положении
больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая
свободный доступ к операционному полю. Производят разрез
слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка
264
трапециевидной или полуовальной формы. Формируют слизисто-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
надкостничный лоскут. Распатором отслаивают этот лоскут. С
помощью бормашины фиссурным бором с охлаждением
приступают к удалению стенки лунки и создают доступ для
удаления ретинированного дистопированного зуба.
Удаление зуба осуществляют щипцами или элеваторами с
учетом расположенных рядом анатомических структур (соседних
зубов, верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала) во
избежание их повреждения. Осуществляют обработку костной
раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
фиксируют узловыми швами кетгутом или монокрилом. На мягкие
ткани накладывают давящую повязку на 12 ч (рис. 12.4, 12.5).
Удаление ретинированных верхних зубов при нёбном
расположении
Этот доступ используют, если зуб находится вблизи нёбной
поверхности альвеолярного отростка и тем более если он покрыт
здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей. На нёбе
выкраивают языкообразный лоскут, рассекая ткани у шеек зубов,
затем, обходя область резцового отверстия, ведут разрез по средней
линии. Отслаивают лоскут, обнажают область залегания зуба,
долотом удаляют костную стенку в области наибольшего ее
выбухания и частично обнажают зуб, расширяя трепанационное
отверстие. Элеватором вывихивают и удаляют зуб. Хирургической
ложкой из ложа зуба выскабливают патологические ткани.
Слизисто-надкостничный лоскут подшивают на место узловыми
швами (рис. 12.6).
Рис. 12.4. Удаление зуба 3.8, ретинированного в дистальном наклонном
положении
265
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 12.5. Удаление ретинированного зуба 3.8: а - зуб 3.8,
ретинированный в медиально-наклонном положении. Выполнена
альвеолэктомия с удалением ретроальвеолярной части кости и щечной
стенки лунки зуба; б - зуб сдвинут в вертикальное положение элеватором
Рис. 12.6. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбном
расположении: а - ретинированный правый верхний клык в нёбном
положении, произведен разрез по краю десны, отсепарован, а затем
мобилизован слизи-сто-надкостничный лоскут; б - коронка зуба
освобождена с помощью долота, расшатывание зуба изогнутым
элеватором Бейна; в - наложение щипцов с тонкими щечками
(английского типа) на коронку ослабленного зуба; г - рана зашита
узловыми швами, узлы расположены со стороны преддверия рта
266
Рис. 12.7. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбно-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вестибулярном расположении: а - правый верхний клык ретинирован,
режущая верхушка его соприкасается с корнем латерального резца; б -
образован трапециевидный лоскут с основанием у переходной складки,
лоскут отведен тупым крючком кверху; с помощью бормашины большая
часть зуба обнажена; производится поперечное рассечение зуба костной
фрезой
Удаление ретинированных верхних клыков при нёбновестибулярном расположении
Если коронка клыка расположена с нёбной стороны, а
верхушка корня - с щечной, удалить его целиком не представляется
возможным. Именно поэтому его распиливают и удаляют по
частям. Иногда приходится обнажать зуб с двух сторон - по
переходной складке и со стороны нёба. Для этого создают
трепанационное отверстие в кости со стороны нёба, устанавливают
(через отверстие по переходной складке) тупое долото на конец
зуба и ударами молотка выталкивают последний в рану на нёбе.
Обрабатывают ложе, слизисто-надкостничный лоскут укладывают
на место и фиксируют узловыми швами (рис. 12.7).
Внеротовое удаление ретинированных нижних зубов
Этот доступ используют при расположении зуба у края тела
челюсти, в заднем или верхнем отделе ее ветви. Разрез проводят
параллельно краю челюсти, отступив на 2-2,5 см, или огибая ее
угол. Послойно рассекают мягкие ткани, скелетируют наружную
поверхность челюсти, трепанируют кость над местом расположения
зуба, расшатывают его и удаляют с помощью прямого элеватора
или штыковидных щипцов. После сглаживания краев костной
раны кюретажной ложкой или фрезами ее выскабливают и
промывают антисептиками. Рану мягких тканей послойно
ушивают.
Рассечение капюшона
Операцию выполняют при повторном воспалении
капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После
267
обезболивания производят его сагиттальное рассечение по центру
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3%
раствором перекиси водорода, раствором хлоргексидина или
другими антисептиками. После промывания рана вначале
находится под йодоформным тампоном, а затем открыто; ее
обрабатывают в течение 2-3 дней теплыми антисептическими
растворами.
Иссечение капюшона - полное удаление десневого навеса
над коронкой нижнего третьего моляра при затрудненном
прорезывании
Операцию выполняют при воспалении капюшона,
полностью или почти полностью покрывающего коронку зуба.
Производят через 2-3 дня после стихания явлений. Под
инфильтрационным обезболиванием производят два параллельных
разреза, а затем иссекают П-образный участок слизистой оболочки,
покрывающий коронку. Обнажают дистальную часть коронки так,
чтобы открылась вся жевательная поверхность зуба. Осуществляют
гемостаз с помощью тампонов. Рану ведут вначале под
йодоформным тампоном, затем открыто. В течение 2-3 дней
проводят ирригацию полости рта теплыми антисептическими
растворами (рис. 12.8).
Рис. 12.8. Удаление капюшона: а - два параллельных сагиттальных
разреза в области зуба 4.8 при удалении капюшона; б - покрывающая
коронку зуба слизистая оболочка приподнята, капюшон отсекают
ножницами
12.5. УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ
Корни удаляют щипцами со специально приспособленными
для этого щечками. Довольно часто для удаления корней
268