Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1510 - файл
.pdf
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
В ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие
для студентов старших курсов,
клинических ординаторов и практических врачей
Рекомендовано УМО РАЕ
по классическому университетскому
и техническому образованию в качестве
учебно-методического пособия
для студентов старших курсов
и клинических ординаторов,
обучающихся по специальности
31.08.60 Хирургия
Москва
2021
УДК 616-001.4-039.22-08:615.832.93+615.837.3
ББК 54.5
А93
Гуликян Г.Н. – к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения России; Карапетян Г.Э. – д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. проф.
М.И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства
здравоохранения России; Винник Ю.С. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Министерства здравоохранения России; Пахомова Р.А. – д.м.н., доцент
кафедры хирургических болезней Частного учреждения образовательной организации
высшего образования «Университет «Реавиз»; Кочетова Л.В. – к.м.н., доцент кафедры
общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого Министерства здравоохранения России; Бабаджанян А.М. – ординатор
кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения России.
Виссарионов С.В. – доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ
«НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России;
Вишневский А.А. – доктор медицинских наук, нейрохирург, профессор, СЗГМА
им. И.И. Мечникова.
Аутотрансплантация жировой ткани в лечении длительно незаживаю-
А93
щих ран венозной этиологии: учебно-методическое пособие / сост.: Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник, Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян. – М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2021. – 98 с.
ISBN 978-5-91327-663-6
DOI 10.17513/np.433
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего
образования по специальностям программ ординатуры, что обеспечивает
преемственность с дополнительными профессиональными программами повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
(Приказ Минобрнауки России от 25 августа 2014 N 1043 «Об утверждении
федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.60 хирургия (уровень подготовки кадров высшей квалификации)».
Предназначено для для студентов старших курсов, клинических ординаторов специальности 31.08.60 Хирургия и практических врачей хирургов.
Составители:
Рецензенты:
ISBN 978-5-91327-663-6
© Сост.: Гуликян Г.Н., Карапетян Г.Э.,
Винник Ю.С., Пахомова Р.А.,
Кочетова Л.В., Бабаджанян А.М., 2021
© ИД «Академия Естествознания»
© АНО «Академия Естествознания»
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ. КЛЮЧЕВЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ
ЖИРОВОЙ ТКАНИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ................................... 6
1.1. Современное состояние проблемы трофических язв
венозной этиологии ..................................................................................... 6
1.2. Ключевые этиопатогенетические аспекты развития
трофических язв венозной этиологии ....................................................... 7
1.3. Современные методы лечения трофических язв ....................................14
1.4. Перспективы применения аутотрансплантации жировой ткани
в клинической практике ............................................................................ 19
ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ...............24
2.1. Оценка динамики раневого процесса смоделированной
инфицированной раны в условиях венозной недостаточности ............ 24
2.2. Оценка скорости эпителизации раны на фоне венозной
недостаточности ........................................................................................30
2.3. Морфологический анализ экспериментальной раны в динамике ......... 35
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ ....................................48
3.1. Оценка скорости эпителизации язвенного дефекта ............................... 48
3.2. Оценка состояния микроциркуляции в области трофической язвы ..... 53
3.3. Результаты бактериологического исследования трофических язв
венозной этиологии ................................................................................... 54
3.3.1. Результаты количественного состава микрофлоры
у больных с трофическими язвами венозной этиологии ....... 55
3.3.2. Результаты качественного состава микрофлоры
3.4. Результаты морфологического исследования в клинике .......................58
3.5. Алгоритм проведения аутотрансплантации жировой ткани
в комплексном лечении трофических язв
нижних конечностей венозной этиологии .............................................. 70
3.6. Результаты оценки дерматологического индекса качества жизни ........ 71
3.7. Клинические примеры лечения трофических язв венозной
этиологии методом аутотрансплантации жировой ткани ...................... 72
3.8. Отдаленные результаты лечения .............................................................. 76
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ .......................................................... 77
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .................................................................................80
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................86
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 88
у больных с трофическими язвами венозной этиологии ....... 57
3
ВВЕДЕНИЕ
Одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии,
остается вопрос лечения трофических язв венозной этиологии. Среди
гнойно-некротических заболеваний мягких тканей, трофические язвы
в области нижних конечностей занимают особое положение ввиду их
широкого распространения и сложности лечения. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству
и трудности излечения» – писал Спасокукоцкий С.И. ещё в начале
прошлого века. На протяжении всей истории медицины, данный вопрос и по сей день не решается полностью и однозначно (В.М. Бенсман и соавт., 2011; А.А. Глухов и соавт., 2017).
Трофическая язва – дефект кожи или слизистой оболочки, для которой характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование (С.В. Горюнов
и соавт., 2008). О формировании язвы следует говорить в том случае,
если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более
(С.В. Горюнов и соавт., 2008). Одним из звеньев патогенеза считают
нарушение кровоснабжения тканей в результате следующих причин:
снижения притока крови и доставки кислорода, шунтирования крови,
нарушений венозного и лимфатического оттока, развития метаболических и обменных нарушений, присоединение инфекционного компонента, формирования иммунодефицитных состояний (П.Г. Швальб
и соавт., 2005; В.Ю. Богачев, 2007; В.М. Бенсман, 2014; О.А. Шумков
и соавт., 2014; А.А. Андреев и соавт., 2016; A. Körber et al., 2017).
Многие современные авторы, на данный момент сознательно заменяют устоявшееся понятие «трофические язвы» термином «длительно незаживающие язвы (раны)», акцентируя тем самым внимание
не на нарушениях трофики тканей (которые заложены в патогенезе
любых язв), а на длительности раневого процесса и факторах, препятствующих заживлению язв (П.И. Толстых и соавт., 2009; Р.И. Довнар
и соавт., 2009; А.А. Глухов и соавт., 2015).
Хронические, длительно незаживающие язвы нижних конечностей встречаются у 2% трудоспособного населения в индустриально
развитых странах. В пожилом возрасте их частота достигает 4–6%
(Л.С. Круглова и соавт., 2014).
4
У 81% больных наличие трофических язв приводит к ухудшению
https://t.me/med1917
качества жизни, которое проявляется в наличии постоянных или периодически возникающих болевых ощущений, ограничении подвижности,
органических и косметических дефектах (Ю.С. Малахов и соавт., 2009).
В России различными формами варикозной болезни вен нижних
конечностей страдают свыше 35 млн человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых сопровождается образованием язв голеней (Л. Богданец и соавт., 2005; О.А. Шумков
и соавт., 2014; А.Н. Плеханов и соавт., 2015; C. Bouza et al., 2005).
Большое количество предложенных методов лечения трофических
язв в настоящее время не позволило полностью решить эту сложную
проблему. В течение длительного периода основным методом лечения
длительно незаживающих ран венозной этиологии являлась радикальная хирургическая обработка с широким иссечением нежизнеспособных участков. В связи с внедрением в повседневную клиническую
практику новых технологий большое распространение получают щадящие методы, позволяющие сохранить жизнеспособные ткани, способствующие скорейшей регенерации, эпителизации длительно незаживающих ран (А.А. Глухов и соавт., 2015).
В последнее время, одной из актуальных тем для научных исследований в области пластической хирургии и регенеративной медицины является аутотрансплантация жировой ткани (Н.О. Миланов и соавт., 2014; L. Prantl et al., 2016; J.G. Previnaire et al., 2016; M. Spiekman
et al., 2017). Уже доказано, что в жировой ткани имеется множество
зрелых мезенхимальных стволовых клеток, которые способны к дифференциации в разных направлениях в зависимости от условий, в которых они находятся (M. Tobita et al., 2015; L. Frese et al., 2016; G.I. Im,
2017; A.S. Klar et al., 2017).
Многие ученные отмечают, что стволовые клетки жировой ткани
обладают большой активностью и оказывают многосторонний эффект на ранозаживление, путем ускорения клеточной пролиферации,
синтеза коллагена, высвобождения факторов роста, неоваскуляризации и клеточной миграции в области раны (А.Ю. Петренко и соавт.,
2008; Н.О. Миланов и соавт., 2014; A.M. Hocking et al., 2010; T. Tuganbekov et al., 2013). В связи с этим, актуальной представляется разработка новых комбинированных подходов для лечения трофических
язв венозной этиологии с применением аутотрансплантации жировой ткани.
5
ГЛАВА 1
https://t.me/med1917
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
КЛЮЧЕВЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
РАЗВИТИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ
ЖИРОВОЙ ТКАНИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1.1. Современное состояние проблемы трофических язв
венозной этиологии
Известно, что трофическая язва является проявлением патологического состояния, связанного с нарушением макро- и микроциркуляции,
всего насчитывается около 300 заболеваний, приводящих к формированию кожной язвы. Привести к развитию язвы могут как врожденные
так и приобретенные заболевания сосудистой системы [17, 18, 59, 94].
Нарушения артериального русла, лимфодренажа, а также в большей части венозного оттока являются причинами формирования трофических язв. Развитие облитерирующих заболеваний сосудов нижних
конечностей приводит к хронической артериальной недостаточности
и в 7% случаев к формированию длительно незаживающих трофических язв. На фоне микроангиопатии при диабетической стопе кожные
язвы развиваются в 5% случаев. Нейротрофические язвы при повреждениях и заболеваниях спинного мозга и периферических нервов
формируются в 1% случаев. При этом, наиболее грозное осложнение
в виде малигнизации язв отмечается в 1,6–3,5% случаев [52].
Заболевания вен нижних конечностей в западных странах насчитывает примерно 25% населения, в Российской Федерации данный
показатель достигает до 40%. 1,5–2 млн человек в России (1–3% населения) и около 2% населения в Западной Европе имеют трофические
язвы только венозной этиологии [4, 11, 43, 82].
В стадии декомпенсации при хронической венозной недостаточности в дистальных отделах нижних конечностей у 60–70% нелеченых
пациентов возникают трофические язвы [37].
6
Глава 1
https://t.me/med1917
В 81% случаев наличие трофической язвы является причиной снижающей качество жизни, которое выражается в наличии постоянных
или периодически возникающих болевых ощущений, ограничении
подвижности, органических и косметических нарушениях [30, 47, 108,
121, 140].
Снижение трудоспособности в 12,5% случаев приводит к ранней
инвалидизации или ограничению трудовой деятельности [27, 69]. Эти
условия вынуждают называть проблему лечения венозных язв не только как медицинскую, но и социально-экономическую [12, 32, 70, 96].
Активная хирургическая тактика при развитии варикозной болезни нижних конечностей, а также ранняя антикоагулянтная и фибринолитическая терапия при тромбозе глубоких вен не снизила показатели развития трофических язв венозной этиологии и их осложнений
на протяжении последних 30 лет [20, 66, 111, 139].
Безуспешное и довольно трудное лечение приводит к таким осложнениям, как экзема и дерматит, которые встречаются у 43,4–48%
больных [31]. Кроме того, продолжительное лечение данной нозологии приводит к значительным финансовым затратам [50, 135].
Отмечаемый в последнее десятилетие демографический феномен
достоверного увеличения средней длительности жизни населения
развитых стран мира ставит перед человечеством новые социальные
задачи [1].
1.2. Ключевые этиопатогенетические аспекты развития
Трофические язвы венозной этиологии являются проявлением
прогрессирования хронической венозной недостаточности 3 степени,
вследствие развития варикозной болезни сосудов нижних конечностей либо последствий перенесенного острого тромбоза глубоких вен
и формирования ПТФБ [17].
Основными факторами риска развития венозной недостаточности
являются возраст (старше 50 лет), проблема лишнего веса. Женщины
чаще подвержены к развитию болезней венозной системы, вследствие
беременностей и приема оральных контрацептивов. Перенесенные тромбозы, малоподвижный образ жизни и осложненное течение перенесенных травм нижних конечностей приводят к высокому риску развития
венозной недостаточности с явлениями нарушения трофики [7, 18].
трофических язв венозной этиологии
7
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Одной из сложных категорий больных с трофическими язвами
венозной этиологии, являются именно больные с наличием раневого
дефекта на фоне ПТФБ.
В своих трудах «Этиология и лечение венозных язв голени» в 1917 г.,
J. Homans впервые ввел термин «постфлебитическая болезнь» [59, 64].
Но все же, до нынешнего времени многие вопросы, относящиеся
к данному заболеванию, вызывают много разногласий клиницистовфлебологов и до сих пор эти споры неразрешенные. Предметом споров служат как вопросы этиопатогенеза, так и дилемма лечения [54].
Посттромбофлебитическая болезнь/синдром (ПТФБ/ПТФС)
– заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен,
которое было получено вследствие перенесенного тромбоза. Практически аналогичные определения данного заболевания приводятся
и другими авторами [22, 54, 74].
ПТФБ, даже при корректном консервативном лечении с использованием антикоагулянтов и фибринолитической терапии, не поддается
полному излечению в 85–95% случаев. Развивается у 20–50% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, при этом
в 7–10% случаев протекает в тяжело
й форме с развитием трофических
язв [61, 67, 127].
Известно, что ранняя терапия острого тромбоза глубоких вен является прогностически более благоприятной и приводит к более ранней
реканализации просвета вен. Однако в 40% случаев заболевание протекает ассимптомно, что приводит к формированию ПТФБ с трофическими нарушениями мягких тканей.
Более распространенной причиной развития трофических язв является длительно протекающая варикозная болезнь нижних конечностей с наличием горизонтального либо вертикального рефлюкса.
Варикозная болезнь нижних конечностей заключает в себе расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся
несостоятельностью клапанов и как следствие нарушение кровотока.
Формирование ХВН связано с неэффективностью работы мышечной
помпы, венозному стазу и развитию патологических рефлюксов. Важным фактором развития ХВН нижних конечностей является локализация венозного рефлюкса, известно, что клинически более тяжело
протекает заболевание с наличием дистальных рефлюксов по венам
перфорантам и коммуникантам [18, 24, 39, 116, 128].
8
Глава 1
https://t.me/med1917
Нарушения биомеханических свойств венозной стенки, а также развития деформирующего флебосклероза на фоне варикозной трансформации БПВ приводят к развитию выраженного венозного стаза и нарушению трофики мягких тканей и как итог развитию кожной язвы.
Прогрессирование ХВН нижних конечностей приводит к хронической венозной гипертензии, за счет снижения работоспособности
мышечной помпы голени, которая в дальнейшем формирует вторичные расстройства микроциркуляции и обмена веществ, что ведет к повреждению интерстициальных тканей кожи и как следствие развитию
язвенного дефекта [39]. В области лодыжек у больных с ХВН, с помощью видеомикроскопических систем обследования, определялись
извитые капилляры. С их помощью также выявлены зоны микротромбозов капилляров, пораженные внутрикожные лимфатические сосуды
при липодерматосклерозе и снижение количества капилляров в области трофических венозных язв. Локальное нарушение микроциркуляции является одним из факторов приводящих к формированию
трофических венозных язв [24].
Нарушение всех сосудистых реакций в дистальных отделах нижних конечностей, происходит одномоментно при ХВН, которая проявляется реактивной гиперемией, увеличением притока крови в коже
при повышении температуры, вено-артериальным рефлюксом [39].
По мнению Г.В. Чепеленко [65], клиническая картина при ХВН
нижних конечносте
й предопределена не только динамической венозной
недостаточностью, но и расстройством резорбции интерстициальной
жидкости в лимфатических капиллярах кожи, в отводящих прекапиллярных сетях, блокадой преколлекторных сосудов, застоем движения
лимфы по коллекторным сосудам и вторичными изменениями регионарных лимфатических узлов, ухудшающим транспорт лимфы всей
й конечности. В дополнении к этому, существуют работы, со-
нижне
гласно которым основным фактором в развитии ХВН является локальная гиперволемия [24].
Таким образом, развитие и прогрессирование ХВН напрямую связано с венозным стазом, нарушением возврата крови от конечностей,
а также развитием патологических вено-венозных рефлюксов.
Образование трофической язвы нижних конечностей при ХВН –
это сложный патофизиологический процесс. Все больше в последние
годы уделяется внимание на проведение именно фундаментальных
9
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
исследований по изучению молекулярных и клеточных механизмов
ее патогенеза.
Современная концепция развития трофической язвы включает
в себя: процессы нарушения микроциркуляции, формирования гипоксии, экссудации и лейкоцитарной агрессии, наличию микробного
агента и нарушениям иммунологических процессов.
Нарушение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей,
является одним из факторов образования трофическо
конечносте
й при варикозной болезни. На фоне гипоксии тканей в об-
й язвы нижних
ласти кожной язвы развивается недостаточность микроциркуляции,
объединяющаяся в понятие ишемическая депрессия микроциркуляции
[9]. При этом, были проведены исследования, доказывающие формирование не только локальной гипоксии, но и системной, выявленной
в других областях нижних конечностей. Локальная гипоксия тканей
в области формрования трофической язвы сопровождается снижением парциального напряжения кислорода в тканях и развитием низкого
функционального резерва микроциркуляции [9].
Сторонники теории гипоксии также уделяют большое внимание
в развитии и прогрессировании кожной язвы процессам, связанным
со снижением насыщения тканей кислородом. Однако, считают, что
данный механизм связан с развитием венозного застоя в поверхностных венах и снижением парциального насыщения кислорода в капиллярах. Сниженное содержание кислорода в депонированно
й крови
приводит к гипоксическому повреждению мягких тканей.
Венозный застой, развивающийся при ХВН, несомненно приводит
к формированию ряда патологических процессов. Одним из которых
является повышение проницаемости капилляров и выходу фибриногена в межклеточное пространство. Основой фибриновой теории
является формирование фибриновой «манжетки» вокруг капилляров.
Манжетка служит препятствием к диффузии кислорода в ткани, что
усугубляет развивающуюся тканевую гипоксию. Кроме фибриногена
в области манжетки скапливаются хемоаттрактанты, а также активаторы лейкоцитов и тромбоцитов. Концентрация биологически активных веществ приводит к развитию воспалительной реакции в данной
области. Однако в дальнейшем появились исследовательские работы,
доказывающие, что формирование фибриновой манжетки не приводит
к развитию процессов гипоксии [90, 93].
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025