Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1510 - файл
.pdf
Глава 3
https://t.me/med1917
ежедневно, за первые трое суток (p < 0,01). С 4-х по 6-е сутки в стандартной группе пациентов трофические язвы уменьшались в среднем
на 1,78 [1,56; 1,94]%, а в основной группе на 0,79 [0,66; 1,26]% ежедневно (p < 0,01) (рисунок 3.2).
Рис. 3.2. Динамика процентного уменьшения площади раневого дефекта
(за каждые 3 дня)
51
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Начиная с 9-х суток, были зарегистрированы изменения в планиметрической картине в обеих группах. А именно, на 9-е и 12-е сутки
после проведение аутотрансплантации жировой ткани, у пациентов
в стандартной группе отмечалось плавное уменьшение размеров раневого дефекта, в то время как в этот же промежуток времени у пациентов в основной группе, регистрировалось значимое уменьшение
средней площади трофической язвы. Размеры раневого дефекта
на 9-е сутки составляли: 10,48 [5,74; 12,42] см
[4,77; 13,03] см
2
в основной группах (p = 0,647). Более наглядно дан-
2
в стандартной и 8,22
ные изменения заметны при анализе процентного уменьшения раневого дефекта. В стандартной группе раневой дефект уменьшился
до 84,32 [82,45; 86,23]%, от первоначальной площади, а в основной
группе до 78,76 [75,66; 84,39]% (p < 0,01). На 12-е сутки площадь раневого дефекта в стандартной группе составляла уже 9,81 [5,37; 11,72]
2
см
и 6,69 [3,85; 11,25] см2 в основной группе пациентов (p=0,123), что
в процентном соотношении определяло уменьшение площади раневого дефекта с 100% на 79,14 [76,91; 81,46]% и на 64,28 [61; 74,51]%
соответственно (p < 0,01) (таблица 3.1, рисунок 3.1).
При ежедневном анализе динамического уменьшения площади
раневого дефекта, были получены следующие результаты. У пациентов в стандартной группе, трофические язвы уменьшались в среднем
на 1,71 [1,54; 1,86]%, а в основной группе на 5,42 [3,95; 5,86]%, ежедневно, с 7-х по 9-е сутки (p < 0,01). С 10-х по 12-е сутки в стандартной группе размеры трофической язвы уменьшались в среднем
на 1,68 [1,51; 1,85]%, а в основной группе на 4,4 [3,43; 4,91]%, ежедневно (p < 0,01) (рисунок 3.2).
Полученные изменения в скорости заживления в этот период времени объясняются нами началом адаптации и проявления свойств
трансплантированного материала.
Далее отмечали более выраженную тенденцию к заживлению трофической язвы на всем временном промежутке у основной группы,
в отличие от стандартной.
При планиметрическом анализе по формуле Л.Н. Поповой получены следующие данные. Трофическая язва в среднем за каждые сутки
уменьшалась в размерах у стандартной группы на 1,58 [1,4; 1,77]%,
а в основной группе на 2,47 [2,12; 3,04]% (p < 0,01) (таблица 3.2).
52
Глава 3
https://t.me/med1917
Таблица 3.2
Среднее ежедневное процентное уменьшение площади трофической язвы
за весь период по формуле Л.Н. Поповой
Группы
Стандартная группа 1,58 [1,4; 1,77]%
Основная группа 2,47 [2,12; 3,04]%
Динамика уменьшения площади ран
на фоне венозной недостаточности
Р (значимость)
p < 0,01
3.2. Оценка состояния микроциркуляции
в области трофической язвы
Концепция патогенеза формирования трофической язвы венозной
этиологии включает в себя формирование макро- и микроциркуляторных расстройств, объективно влияющих на течение репаративных
процессов. Таким образом, оценка микроциркуляции является важным
критерием эффективности проводимого лечения.
С целью определения уровня микроциркуляции в нескольких
точках непосредственно у края хронической язвы и в здоровой области, использовали лазерный доплеровский флоуметр BLF – 21 фирмы “Transonic System, Inc.” для измерения кровоснабжения в 1мм
ткани.
Проведенное исследование показало, что к началу лечения уровень
микроциркуляции как в стандартной, так и в основной группах соответствовали друг другу и статистически не отличались (p = 0,629). В стандартной – 19,35 [18,62; 19,87] пф.ед.; в основной – 19,5 [18,8; 19,9] пф.ед.
(рисунок 3.3).
При измерении микроциркуляции на 9-е и 18-е сутки были зарегистрированы статистически значимые различия в группах. В то время
как в стандартной группе на 9-е сутки уровень микроциркуляции был
равен 18,1 [17,5; 18,4] пф.ед., в основной группе данный параметр находился в пределах 16,1 [15,6; 16,5] пф.ед. (p < 0,01). На 18-е сутки
разница между группами по показателю уровня микроциркуляции
увеличилась. В стандартной группе данный показатель составлял 16,1
[15,6; 16,5] пф.ед., а в основной группе был равен 11,7 [11,2; 12,1]
пф.ед. (p < 0,01).
3
53
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Рис. 3.3. Средние значения параметров микроциркуляции в динамике
Полученные результаты позволяют сделать предположение о том,
что при измерении кровотока в момент начала наблюдения за больными явления микроциркуляторной недостаточности выражены в обеих группах, за счет отека и экстравазации. С момента наблюдения
и на фоне проведенного лечения, скорость кровотока начала снижаться, перифокальный отек начал значительно уменьшаться. Благоприятные изменения были в основной группе, где была проведена аутотрансплантация жировой ткани.
3.3. Результаты бактериологического исследования
трофических язв венозной этиологии
У всех больных, поступивших на лечение в стационар с трофическими язвами венозной этиологии, был изучен количественный и качественный состав микрофлоры.
Нами проанализированы результаты микробиологических исследований 107 пациентов с венозными трофическими язвами в 1–2 стадии раневого процесса, поступившие на лечение в стационар. Каждый
54
Глава 3
https://t.me/med1917
образец, взятый для анализа, был посеян на три среды: желточносолево
й агар, кровяной агар и среда Эндо, по методу Gould.
Контроль за течением раневого процесса оценивали по изменению
обсемененности ран при посеве во время поступления и на 6-е сутки
госпитализации.
Обсемененность поверхности трофической язвы микроорганизмами выясняли с помощью посева исследуемого материала по методу
Gould на комплекс питательных сред: кровяной агар (КА), желточно-
й агар (ЖСА) и среду Эндо. Причем ЖСА и среда Эндо отно-
солево
сили к избирательным и дифференциально-диагностическим средам,
которые были рассчитаны для определения стафилококков и грамотрицательных бактерий. Количественный состав микрофлоры ран изучали на кровяном агаре, за исключением, когда на ЖСА и среде Эндо
количество микроорганизмов в 1 гр ткани было выше.
3.3.1. Результаты количественного состава микрофлоры
у больных с трофическими язвами венозной этиологии
При микробиологическом анализе не учитывалось к какой группе относятся больные, так как данное исследование проводилось
с момента госпитализации пациента с трофической язвой венозной
этиологии на лечение в стационар с 1 и 2 стадией раневого процесса. Результаты данного исследования важны с точки зрения оценки
очищения раневой поверхности и возможности проведения аутотрансплантации жировой ткани в основной группе на 6-е сутки после госпитализации в стационар. Исходя из полученных первых результатов бактериологического исследования у 30 больных, которые
в дальнейшем составили стандартную группу, можно судить что об-
5
семененность в 93,33% (у 28 больных) была меньше 10
микробных
тел на 1 г ткани. У оставшихся 2 больных обсемененность составляла
6
микробных тел на 1 г ткани. Учитывая полученные данные, можно
10
говорить о том, что после 6-ти суток лечения в условиях стационара,
больным можно было проводить аутотрансплантацию жировой ткани в область трофической язвы, что было в дальнейшем и сделано.
С целью обеспечения объективности и контроля, всем больным было
проведено бактериологическое исследование в те же сроки. Полученные конечные результаты, позволяют судить о достоверности наших
выводов из первых результатов бактериологического исследования.
55
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Во время первичного посева, выявлено что только у 8 пациентов
5
обсемененность была меньше 10
микробных тел на 1 гр. ткани. У
остальных 99 больных, бактериальная обсемененность составляла
5
выше 10
микробных тел на 1 г ткани (таблица 3.3).
Таблица 3.3
Данные количества микроорганизмов
в 1 г ткани при первичном посеве
Коли-
чество
больных
Количества
микро-
организмов
в среде КА
2 < 10
5 ≥ 104, но < 10
43 ≥ 105, но < 10
34 ≥ 106, но < 10
23 ≥ 107, но < 10
Коли-
чество
больных
4
3 < 10
5
4 ≥ 104, но < 10
6
39 ≥ 105, но < 10
7
41 ≥ 106, но < 10
8
20 ≥ 107, но < 10
Количества
микро-
организмов
в среде ЖСА
4
Коли-
чество
больных
3 < 10
5
5 ≥ 104, но < 10
6
24 ≥ 105, но < 10
7
19 ≥ 106, но < 10
8
56 нет роста
Количества
микро-
организмов
в среде Эндо
4
5
6
7
В результате вторичного посева, на фоне проводимой ежедневной
санации трофической язвы из 107 больных, только у 7 бактериальная
5
обсемененность составляла выше 10
всех остальных показатель обсемененности был ниже 10
микробных тел на 1 г ткани. У
5
микробных
тел на 1 г ткани (таблица 3.4).
Коли-
чество
больных
Количества
микро-
организмов
в среде КА
45 < 10
26 ≥ 104, но < 10
5 ≥ 105, но < 10
31 нет роста 28 нет роста 54 нет роста
56
Данные количества микроорганизмов
в 1 г ткани при вторичном посеве
Коли-
чество
больных
4
30 < 10
5
42 ≥ 104, но < 10
6
7 ≥ 105, но < 10
Количества
микро-
организмов
в среде ЖСА
4
чество
больных
5
6
Таблица 3.4
Коли-
35 < 10
12 ≥ 104, но < 10
6 ≥ 105, но < 10
Количества
микро-
организмов
в среде Эндо
4
5
6
Глава 3
https://t.me/med1917
Исходя из полученных результатов, микробная обсемененность ран
5
на 6-е сутки в 93,46% случаев составляла менее 10
микробных тел
на 1 г ткани. И только в 6,54% микробная обсемененность ран состав-
5
ляла более 10
микробных тел на 1 г ткани, но менее 106 микробных тел
на 1 г ткани, что позволило сделать вывод об эффективности санаций
и перехода во 2-ую фазу заживления всех трофических язв, которые
были под наблюдением. Полученные данные позволяют рекомендовать
аутотрансплантацию жировой ткани в область трофической язвы венозной этиологии на 6-е сутки, стационарного лечения больных.
3.3.2. Результаты качественного состава микрофлоры
у больных с трофическими язвами венозной этиологии
Качественный состав определяли только на первом этапе исследования, с целью отображения микробной структуры трофической язвы
венозной этиологии (таблица 3.5).
Таблица 3.5
Микробиологическая структура трофических язв венозной этиологии
Виды микроорганизмов
Грамположительная флора 161 61,2
Staphylococcus aureus 127 48,3
Staphylococcus epidermidis 15 5,7
Staphylococcus saprophyticus 2 0,7
Streptococcus haemoliticus 5 1,9
Corynebacterium jeikeium 4 1,5
Enterococcus faecalis 7 2,7
Corynebacterium bovis 1 0,4
Грамотрицательная флора 102 38,8
Proteus mirabilis 42 15,9
Pseudomonas aeruginoza 35 13,3
Sternotrophomonas maltophilia 2 0,7
Pseudomonas uorescens 2 0,7
Acinetobacter baumanni 3 1,4
Число выделенных
штаммов
% от общего числа
выделенных штаммов
57
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Окончание табл. 3.5
Виды микроорганизмов
Enterobacter aerogenes 2 0,7
Escherichia coli 11 4,2
Enterobacter cloacae 4 1,5
Klebsiella pneumoniae 1 0,4
Всего 263 100
Число выделенных
штаммов
% от общего числа
выделенных штаммов
В результате микробиологического анализа, из ран выделено
и идентифицировано всего 263 штамма микроорганизмов. Грамположительная флора при этом составляла 61,2%, с преобладанием
Staphylococcus aureus (48,3%, если считать от общего числа выделенных штаммов). Грамотрицательная флора составила 38,8%, с преобладанием Proteus mirabilis (15,9% если считать от общего числа выделенных штаммов) и Pseudomonas aeruginoza (13,3%). Остальные
микроорганизмы выявлялись в посевах с частотой менее 6%.
Таким образом, результаты проведенного бактериологического исследования свидетельствуют о наличии полимикробной структуры в трофических язвах венозной этиологии, с преобладанием грамположительных
микроорганизмов, где в основном встречается золотистый стафилококк.
3.4. Результаты морфологического исследования
Первый этап микроскопического исследования биоптатов, проводился на 6-е сутки лечения больных в условиях стационара. Биопсии
брались с таким расчетом, чтобы в изучаемый образец вошли ткани
из краев трофических язв и прилежащего участка дна. После взятия
биоптатов, у пациентов основной группы одномоментно была проведена аутотрансплантация жировой ткани в зону язвенного дефекта. Этот
день обозначается в дальнейшем как начало исследования. Морфологический анализ проведен в день начала исследования, а также на 9-е
и 18-е сутки.
Морфологическая картина, выявленная в язвах пациентов основной и стандартной групп в начале исследования, была схожей и соответствовала 2-ой фазе раневого процесса [18].
58
в клинике
Глава 3
https://t.me/med1917
В эпидермисе края язвы имелся умеренно выраженный акантоз,
обусловленный пролиферацией эпителиальных клеток, сопровождаемой их неравномерной гипертрофией и повышенной митотической
активностью. В зоне, непосредственно прилежащей к краю язвы, эпидермис становился тонким с очагами коагуляционного некроза. Поверхность язвы была покрыта, имеющим различную толщину, слоем
некротических масс (рисунок 3.4). Несмотря на хорошо выраженный
лейкоцитарный вал, расположенный на границе язвенного дефекта
и подлежащих тканей, его ограниченный характер не позволяет оценить перифокальное воспаление как гнойное.
Рис. 3.4. Рана в основной группе в начале исследования.
Акантоз, пролиферация, истончение эпидермиса в крае раны,
За пределами лейкоцитарного вала, как в краях, так и в дне ран
определяется умеренно, неравномерно выраженная макрофагальная
и лимфоцитарная инфильтрация (рисунок 3.5, рисунок 3.6).
В дне трофической язвы, в участках, прилежащих к её краям, видны небольшие очаги, представленные вновь образованной грануляционной тканью с беспорядочно расположенными кровеносными сосудами, отеком и умеренно выраженной межуточной воспалительной
инфильтрацией (рисунок 3.7).
Окраска гематоксилином и эозином. х200.
поверхность которой в состоянии некроза.
Отчетливо выражен лейкоцитарный вал
59
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
Рис. 3.5. Край раны в основной группе в начале исследования.
Под эпидермисом в крае раны определяется неравномерно выраженная
Рис. 3.6. Край раны в основной группе в начале исследования.
Окраска гематоксилином и эозином. х200.
макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация
Иммуногистохимическая реакция на CD68. х200.
CD68-позитивные клетки в дне раны и под эпидермисом
Под грануляциями имеется тонкая, прерывистая зона фиброза
с различной степенью коллагенизации и пролиферации фибробластов.
Под эпидермисом и за пределами раневого дефекта, под ним отмеча-
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025