Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1507 - файл
.pdf
1
80 стр.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
А.А.КОЗКА, О.С. ОЛИФИРОВА
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Благовещенск 2022
2
УДК 617-089
Рецензенты:
В.А. Белобородов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с
курсом урологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России
А.А. Брегадзе – к.м.н., заведующий ожоговым отделением ГАУЗ АО «Амурская
областная клиническая больница»
Авторы:
А.А. Козка – к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней Факультета
последипломного образования ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России
О.С. Олифирова – д.м.н., доцент, зав. кафедрой хирургических болезней
Факультета последипломного образования ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава
России
Холодовая травма: учебное пособие – Благовещенск, 2022. – 80с.
В учебном пособии излагаются сведения об холодовой травме: понятие,
терминология, классификация, современные методы лечения отморожений.
Представлено понятие об переохлаждении, освещены актуальные вопросы
диагностики и лечения в зависимости от ее стадии. Учебное пособие
предназначено для обучающихся по основным профессиональным
образовательным программам высшего образования – программам подготовки
кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.67
«Хирургия», 31.08.66 «Травматология-ортопедия». В пособии приведены
рисунки, тестовые задания и задачи для самостоятельной работы. Пособие будет
полезно ординаторам при подготовке к занятиям.
ISBN © А.А. Козка, О.С. Олифирова, 2022
© Амурская государственная медицинская академия
3
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ______________________________________________________5
Глава 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ________________6
Глава 2. ОТМОРОЖЕНИЕ________________________________________7
2.1. Понятие, патогенез_____________________________________________7
2.2. Классификация отморожений____________________________________12
2.3. Клиника отморожений__________________________________________17
2.4. Первая медицинская помощь при отморожении_____________________19
2.5. Лечение отморожений__________________________________________21
Глава 3. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ____________________________29
3.1. Общее понятие, патогенез, классификация_________________________29
3.2. Клиника общего переохлаждения_________________________________32
3.3. Лечение общего переохлаждения_________________________________ 35
3.4. Медицинская реабилитация пациентов с холодовой травмой__________49
ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________53
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ С ЭТАЛОНАМИ
ОТВЕТОВ________________________________________________________54
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ
ОТВЕТОВ________________________________________________________73
РЕКОМЕНДУЕМАЯ
ЛИТЕРАТУРА____________________________________________________ 79
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АДГ - антидиуретический гормон
АИК - аппарат искусственного кровообращения
АКТГ - адренокортикотропный гормон
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
ВА ЭКМО - веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация
КТ- компьютерная томография
МРТ- магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
СЛР - сердечно-легочная реанимация
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ- электрокардиография
ВВЕДЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
Холодовая травма является одной из наиболее значимых проблем в
изучении хирургии и травматологии. Поражение холодом возможно в различных
климатических зонах. Холодовая травма актуальна не только для районов
Крайнего Севера и Сибири, но нередко наблюдается и в районах с относительно
высокой среднегодовой температурой. В мирное время холодовая травма
встречается не часто, с ней поступает 0,07% хирургических больных. Однако
незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к
тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем
стойкая инвалидность. Не исключен и летальный исход.
При холодой травме возникает не только местное повреждение тканей в
области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на
полученное повреждение в виде общего переохлаждения. В вероятности развития,
выраженности и прогноза холодовой травмы ведущую роль играет глубина
поражения, а также большое значение имеют возраст, общее состояние
организма, сопутствующая патология пострадавших.
В пособии излагаются сведения об холодовой травме: понятие,
терминология, классификация, современные методы лечения отморожений.
Представлено понятие об переохлаждении, освещены актуальные вопросы
диагностики и лечения в зависимости от ее стадии.
Особое место в процессе изучения материала отводится самоконтролю и
самооценке. Для этого в каждом разделе предложен материал для самооценки
знаний, включающий тестовые и ситуационные задачи.
Учебное пособие будет полезно в обучении ординаторам по специальности
31.08.67 «Хирургия» и 31.08.66 «Травматология-ортопедия», а также
практикующим хирургам и травматологам.
5
ГЛАВА I. АКТУАЛЬНОСТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
https://t.me/medicina_free
Проблема холодовой травмы имеет давнюю историю. Так, во время
отступления Великой армии Наполеона из Москвы в 1812 году, потери во
французской армии от холодовой травмы были вполне сопоставимы с боевыми
потерями. Холодовая травма оказалась важным военно-медицинским фактором и
во время Второй Мировой войны. Так, потери в германской армии на Восточном
фронте составили 10 % от всех санитарных потерь, в Советской армии - 1-3 %.
Холодовая травма встречается во всех частях нашей планеты и в мирное
время в нашей стране обычно не превышает 1 % от общего числа травм, хотя в
отдельных регионах с холодным климатом она достигает до 6-10 %. Среди
госпитализированных в отделения термической травмы пораженные холодом
составляют от 3% до 30%. Отморожение носит преимущественно сезонный
характер и в мирное время встречается значительно реже, чем ожоги.
Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 раза
превышают стоимость лечения общехирургического больного. Средняя
продолжительность лечения отморожений более чем в 2 раза превышает
длительность лечения больных с ожогами. Важным является тот факт, что до 90%
отморожений в мирное время происходит в состоянии алкогольного опьянения
(часто это лица без определенного места жительства), что создает определенные
экономические проблемы.
Малоутешительны и результаты лечения: так выход на инвалидность при
отморожениях составляет от 20% до 48%, а при глубоких поражениях от 70% до
94% из-за вынужденных калечащих операций - ампутаций, экзартикуляций.
По данным ВОЗ смертность при холодовой травме составляет 7,25%.
Поэтому до наших дней холодовая травма продолжает привлекать внимание
хирургов и травматологов.
6
ГЛАВА II. ОТМОРОЖЕНИЕ:
https://t.me/medicina_free
2.1.Понятие, патогенез
Отморожение (лат. congelatio), или обморожение - повреждение тканей
организма под воздействием низких температур. Параметры температур внешней
среды, способных вызвать отморожения, достаточно обширны и зависят от
многих факторов, чаще всего, действующих одновременно, усиливая и ускоряя
охлаждение тканей. К факторам, способствующим отморожению относят
повышенную влажность воздуха, сильный ветер, тесную, вызывающую
нарушение кровообращения обувь и одежду, алкогольное опьянение, снижение
общей и местной сопротивляемости организма в результате травмы, кровопотери,
авитаминоза, голода и др.
Местные повреждения низкими температурами чаще всего наблюдаются в
области стоп и кистей. Отморожения проксимальных отделов конечностей, лица,
головы, туловища и промежности встречаются редко. Многообразие холодовых
агентов и обстоятельств травмы обусловливают развитие нескольких форм
местных поражений холодом.
По механизму получения травмы:
1. Отморожения, возникающие вследствие воздействия холодного воздуха.
2. Траншейная стопа: возникает в тех случаях, когда согревание подвергшихся
субкритическому низкотемпературному воздействию сегментов по каким-либо
причинам сменяется повторным охлаждением, нередко многократно. Подобное
может быть при кратковременном отдыхе у костра на зимней рыбалке, охоте, в
туристическом походе. В результате при согревании выявляются обширные
участки влажного некроза, как правило, обеих стоп. В данном случае изменения
на уровне более толерантных к данному варианту неблагоприятного воздействия
кожных покровов развиваются позднее, чем необратимые некробиотические
процессы в глубжележащих структурах, что определяет клиническую
симптоматику.
3. Иммерсионная стопа: отморожение в результате действия холодной воды.
7
Наблюдается, например, у терпящих бедствие в открытом море, на спасательных
https://t.me/medicina_free
средствах под воздействием влажного воздуха, низкой температуры и ветра.
Поражение развивается и при плюсовой температуре воды (+8°С). Клиническая
картина иммерсионной стопы аналогична клинической картине траншейной
стопы.
4. Контактные отморожения: возникают при соприкосновении обнаженных
участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, скрытый
период при такой форме холодовой травмы отсутствует, глубина поражения
может быть различной, обычно такие отморожения бывают ограниченными по
площади. Обычно наступает мгновенное омертвение тканей – отморожения 3–4
степеней.
5. Высотные отморожения возникают в горах на фоне низкого парциального
давления кислорода. Для их развития требуется меньше времени и менее низкая
температура.
Ознобление следует рассматривать как хроническую форму отморожения 1
степени. Ознобление возникает при температуре выше 0°С, при длительном
пребывании в условиях повышенной влажности или соприкосновении с холодной
соленой водой, что бывает при несении вахтенной службы на судах. При
озноблении поражаются кожные покровы преимущественно открытых частей
тела.
Патогенез отморожений
Патогенез отморожений, несмотря на значительное количество
опубликованных работ, остается до конца еще невыясненным.
Выделяют несколько теорий патогенеза отморожений:
1.теория непосредственного действия низких температур на ткани;
2.нервно-рефлекторная теория.
3. теория местного нарушения кровообращения в тканях;
4. нейрогуморальная теория.
8
1. При местном действии холода на человека доминирующим является
https://t.me/medicina_free
непосредственное действие низких температур на ткани. Первоначально эффект
связывали с оледенением ткани. При медленном замораживании тканей
кристаллы льда начинают появляться в цитоплазме клеток при температуре ниже
-20°С. Эти кристаллы, образуясь вначале вне клеток, не разрушают последних, но
сжимают клеточную мембрану, приклеиваясь к ней. Кристаллизация вне- и
внутриклеточная завершается при температуре тканей от -30 до -45°С. В процессе
быстрого замораживания лед одновременно образуется вне и внутри клеток.
Согласно современным взглядам патогенетическое действие холода заключается
в нарушении обменных процессов в клетке, что, с одной стороны, приводит к
осмотическому шоку, а с другой - к снижению активности ферментов.
Механизм осмотического шока сводится к осаждению липопротеинов и
нарушению коллоидной структуры белка, растворению мукопротеинов и
денатурации белков, повышению проницаемости мембран для ионов натрия с
последующим возрастанием их концентрации внутри клеток, повышению
чувствительности к температурному шоку, к механическим воздействиям и др.
В результате подавления активности ферментов замедляется обмен
веществ, ослабляется чувствительность. Разновременность и неодинаковая
степень подавления активности различных ферментов в различных тканях
приводит к очаговому повреждению в конечности, что и лежит в основе
диссеминированного некроза. Нарушением активности тканевых ферментов при
местном действии объясняется еще понижением утилизации кислорода тканями, в
результате чего в венозной крови пораженной конечности резко увеличивается
содержание кислорода и уменьшается содержание СО2, уменьшается
артериовенозная разница.
Кроме снижения потребления кислорода тканью отморожение приводит к
уменьшению кровообращения. Нарушается также потребление глюкозы тканями
в период действия низких температур, возрастает содержание сахара в венозной
крови, оттекающей от пораженной конечности. Гипергликемия тем более
9
выражена, чем ниже температура тела. В реактивный период уровень сахара
https://t.me/medicina_free
наоборот снижен.
2. Согласно нервно-рефлекторной теории ведущую роль в патогенезе
отморожения играет возбуждение симпатикоадреналовой системы. Повышенный
выброс в общий кровоток прессорных веществ приводит к повышению тонуса
сосудов и гемодинамическим изменениям. Действие низкой температуры
вызывает неадекватное раздражение различных рецепторных нервных окончаний,
которое передается в высшие нервные центры по соматическим путям и по
волокнам вегетативной чувствительности. Большинство импульсов достигает
таламуса, вызывает ответную реакцию через гипоталамус в виде выброса
катехоламинов, ацетилхолина. Часть же импульсов, следуя по
таламокортикальным путям, доходят до уровня мозговой коры, вызывая
ощущения боли, страха, опасения. Активация адренергической системы
происходит в две фазы: рефлекторную и гуморальную. Активирование ретикулокортикоретикулярной цепи, первично осуществляемое при помощи нервных
механизмов, позже сохраняется и усиливается некоторыми гормонами (АДГ,
АКТГ).
Повышение уровня катехоламинов в крови приводит к спазму сосудов, что
резко нарушает циркуляцию крови в органе; под влиянием адренергической
системы повышается потребность тканей в кислороде и увеличивается их
чувствительность к гипоксии. Также повышение уровня адреналина приводит к
усиленной выработке его антагониста - инсулина, чем объясняется гипогликемия
в начале реактивного периода.
3. Теория местного нарушения кровообращения в тканях. Известный российский
криопатолог Майстрах Е.В. отмечал, что при общем охлаждении преобладают
общие сосудистые реакции, при местном охлаждении - в зоне поражения.
Отмечается фазовый характер сосудистых изменений в отмороженных участках.
В первой фазе происходит рефлекторный спазм сосудов, во второй фазе,
вследствие выброса вазодилятаторных веществ, происходит расширение сосудов,
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025