Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1507 - файл
.pdf
в третьей вновь развивается спазм. Расширение сосудов рассматривается как
https://t.me/medicina_free
защитная реакция организма на холод от ишемической аноксии. Спазм сосудов
распространяется от периферии к центру, а в терминальном русле отмечается
парез, что служит причиной последующего отека тканей. Длительный спазм
сосудов сопровождается повреждением эндотелия с последующим тромбозом.
Тромбы в сосудах тканей образуются почти в первые часы после оттаивания
тканей, когда кровообращение в сосудах слабо восстановлено и в отмороженных
тканях находится много тромбокиназы. Активируются как тромбоцитарнососудистый, так и коагуляционный гемостаз.
В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит
именно нарушению кровообращения. Основные патологические процессы в
тканях развиваются при их внешнем согревании в раннем реактивном периоде,
когда возникает повышенная потребность в кислороде, что наряду с отсутствием
адекватного кровообращения в конечности приводит к тяжелой гипоксии и
некробиотическим изменениям (реперфузионный синдром). При отморожениях в
отличие от ожогов невозможен первичный некроз клеток и тканей, а изменения
развиваются в связи с нарастающей ишемией, поэтому характерен сегментарный
тип поражения.
4. Попытка объединить все теории в одну привела к созданию нейрогуморальной
теории, согласно которой отморожение не является результатом действия лишь
одного вредоносного фактора - низкой температуры, а следствием комплекса
факторов. Согласно нейрогуморальной теории пусковые моменты патогенеза
начинают действовать уже в дореактивный период:
- сосудистый спазм, наступающий в результате действия катехоламинов и легко
рецидивирующий в последующие 10-14 дней за счет повышения
чувствительности сосудистой стенки к симпатическому влиянию;
- претромботическое состояние, развивающееся в основном за счет угнетения
функции противосвертывающей системы;
11
- нарушение тканевого дыхания за счет обратимого ингибирования деятельности
https://t.me/medicina_free
окислительно-восстановительных ферментов.
В патогенезе отморожения видную роль играет токсемия, возникающая
сразу после согревания тканей активным или пассивным методом. Клиника
токсемии связана как с всасыванием продуктов распада в области
некротизированных тканей и присоединением инфекции, так и непосредственным
влиянием низких температур на внутренние органы.
Следует отметить, что патологические процессы в клетках и тканях
пострадавших с холодовой травмой в ранние сроки с момента криовоздействия
характеризуются высокой обратимостью, поэтому неотложные патогенетические
лечебные мероприятия способны предупредить развитие необратимых изменений
или существенно уменьшить их распространенность. В результате улучшаются
результаты лечения и качество жизни пострадавших с холодовой травмой.
2.2. Классификация отморожений
В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено
четырехстепенное деление, предложенное в 1940 году Арьевым Т.Я. В ее основе
лежит разделение отморожений по клиническому течению процесса и
морфологическим изменениям тканей. Герасименко Н.И. в 1950 году дополнил
классификацию определением характера некроза (сухой или влажный) и
наличием инфекции (асептическое или инфицированное поражение).
Отморожение I степени развивается при непродолжительном воздействии
холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Тактильная и
болевая чувствительность сохранены. Движения в пальцах кисти и стопы
активные. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии (рис. 1).
12
https://t.me/medicina_free
Рис. 1. Отморожение I cтепени.
Отморожение II степени. Наиболее характерно образование пузырей,
наполненных прозрачной жидкостью. До этого же кожные покровы
гиперемированы, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении
первой степени, умеренный (рис. 2).
Рис. 2. Отморожение II cтепени.
13
Отморожение III степени. Пузыри возникают рано, наполнены кровянистым
https://t.me/medicina_free
содержимым, дно пузырей темно-вишневого или синюшного цвета. До их
образования кожные покровы имеют багрово-синюшную окраску и холодны на
ощупь. Поврежденные участки не чувствительны к химическим (этиловый спирт)
и болевым раздражителям. При таком поражении омертвение захватывает всю
дерму до подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего их заживление
происходит с образованием грубых рубцов (рис. 3).
Рис. 3 Отморожение III степени.
Отморожение IVстепени. Граница поражения проходит на уровне костей и
суставов. В первые часы реактивного периода кожные покровы поврежденной
области резко цианотичны, иногда с мраморным оттенком. Температура кожных
покровов значительно снижена. Развитие отека начинается спустя 1-2 часа после
повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток. В
последующем развивается мумификация или влажная гангрена пальцев или
конечности (рис. 4).
14
https://t.me/medicina_free
Рис. 4. Отморожение IV степени.
Иногда при отморожениях третьей и четвертой степеней наблюдается
образование сухого струпа, что значительно затрудняет их дифференциальную
диагноcтику. Если струп имеет ровную поверхность, объем пораженного сегмента
не изменен по сравнению с нормой (пораженные пальцы не утолщены и не
мумифицированы), то эти данные с большей вероятностью свидетельствуют об
отморожении третьей степени; если струп неровный, складчатый, темнокоричневого или черного цвета, имеется мумификация пальцев, то больше
данных за отморожение четвертой степени.
В зоне поражения при глубоком отморожении выделяют от периферии к
центру четыре зоны:
- тотального некроза - все ткани этой зоны к моменту нормализации
внутритканевой температуры уже некротизированы;
15
- необратимых дегенеративных процессов - ткани находятся в некробиотическом
Тяжесть
отморожений
Общая характеристика
Сроки
восстановления
трудоспособности
Легкие
- Отморожения I степени
- Отморожения II степени отдельных
фаланг
2 - 3 недели
Средней
- Отморожения II степени пальцев и
1 - 2 месяца
https://t.me/medicina_free
состоянии, и в результате выраженных сосудистых расстройств и токсемии
омертвевают в ближайшие дни после травмы;
- обратимых дегенеративных процессов - при своевременном правильном лечении
некроз тканей этой зоны может быть предотвращен;
- восходящих патологических процессов - в этой зоне в последующем
развиваются остепороз, невриты, эндартериит.
По клиническому течению:
1-й – дореактивный (скрытый) период – включает в себя время гипотермии
тканей до согревания конечности;
2-й – реактивный период начинается после согревания тканей (фаза
травматического отека), развития некроза и до исхода травмы.
- ранний реактивный (начинающийся после согревания тканей);
- поздний реактивный (спустя 2-3 суток после согревания).
Степени реактивного периода:
1 – повреждение рогового слоя эпидермиса;
2 – некроз эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы;
3 – некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки;
4 – некроз мягких тканей, костей и суставов.
Табл. 1. Классификация отморожений по тяжести с учетом сроков
восстановления трудоспособности
16
степени
тяжести
пясти (плюсны)
- Отморожения III степени площадью
менее 5 см2
- Отморожения IV степени ногтевых
фаланг одного - двух пальцев
Тяжелые
- Отморожения III степени площадью
более 5 см2
- Все остальные отморожения IV
степени
более 2 месяцев
или инвалидность
https://t.me/medicina_free
2.3. Клиника отморожений
Клиническая картина дореактивного периода достаточно скудна
симптоматикой. Наиболее ранними симптомами развивающегося отморожения
являются онемение, парестезии типа «ползанья мурашек», затем появляются боль
и чувство скованности в пораженной конечности. При осмотре отмечаются
бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная;
тактильная и болевая чувствительность снижены, отека, как правило, нет; иногда
отсутствует пульсация артерий на стопах. Определить глубину поражения на
дореактивном периоде почти невозможно. Косвенными признаками глубокого
поражения могут служить потеря всех видов чувствительности и оледенение.
Первый признак реактивного периода - появление отека тканей, вслед за
которым возникают боли и соответствующие глубине поражения изменения на
коже.
При отморожениях первой степени пострадавшие испытывают колющие и
жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд,
заставляющий больных расчесывать кожу; чувство отека кожи, различного рода
парастезии. Объективно при осмотре пораженного участка отмечается отек кожи
и изменение ее окраски. Цвет кожи чаще всего бывает темно-синим, багровокрасным; иногда вся кожа имеет мраморный вид из-за сочетания белого, синего и
17
красного цветов на различных участках. Изменения внешнего вида кожи обычно
https://t.me/medicina_free
равномерно захватывают всю стопу, или кисть, или большую их часть. В этом
заключается одно из отличий отморожений I степени от остальных степеней, при
которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к
периферии тела. Эти явления проходят через 3-5 дней, не оставляя после себя ни
морфологических, ни функциональных нарушений. В последующем в зоне
поражения возможны шелушение рогового слоя эпидермиса и пигментация кожи.
При отморожениях второй степени болевые ощущения те же, что и при
отморожениях первой степени, но более интенсивны, как правило, возникают
вновь при развитии отека. Обычно боли держатся 2-3 дня, но в некоторых случаях
и дольше. Болевой синдром у больных бывает незначительным или даже
отсутствуют вовсе, но у некоторых он бывают очень сильным. Объективно при
отморожении II степени определяются пузыри, которые появляются обычно в
течение первых двух дней, но могут возникать и позже, до 7-8 дня включительно.
Содержимое пузырей обычно прозрачное, по консистенции оно иногда
желеобразное. Дно пузыря розового цвета, обычно покрыто фибринозным
налетом. В результате отморожения II степени, при котором практически
отсутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется,
грануляций и рубцов не возникает. Эпителизация отморожений II степени
происходит в течение 2 недель без образования рубцов.
При отморожении III степени субъективные ощущения, в общем,
аналогичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и
продолжительны. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их синебагрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. Пульсация
периферических артерий на стопе или в области запястья ослабевает или исчезает.
Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких
тканей.
Развитие патологического процесса проходит три стадии:
1) стадию омертвения и пузырей;
18
2) стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций;
https://t.me/medicina_free
3) стадию рубцевания и эпителизации.
Отморожения IV степени характеризуются омертвением не только мягких
тканей, но и более глубоких анатомических структур (суставов, костей). Выражен
отек, пораженные отделы конечности остаются бледными или синюшными,
нередко покрыты пузырями с геморрагическим содержимым, дно их синюшнобагровое. Болевая, температурная и глубокая мышечная чувствительность
отсутствуют. В течение второй недели после травмы наступает демаркация и
начинается отторжение погибших тканей. Сроки развития этих процессов зависят
от массы пораженных тканей и уровня отморожения. Мумификация пальцев и их
отторжение происходят в течение 4-5 недели. Определить реальные масштабы
некроза тканей в первые часы не представляется возможным. Окончательный
диагноз можно поставить лишь на 7-10-е сутки после травмы.
Основанием для постановки диагноза служат данные анамнеза и осмотра
пострадавшего.
Показания к госпитализации:
1. Пострадавшие с отморожением III и IV степени.
2. Пострадавшие с отморожением I–II степени при сопутствующих сосудистых
заболеваниях нижних конечностей, при сахарном диабете.
2.4. Первая медицинская помощь при отморожении
Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода в ранние
сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная
первая помощь в дореактивном периоде и патогенетически обоснованное лечение
в реактивном периоде даже при значительных по тяжести холодовых поражениях
могут предотвратить необратимые изменения или уменьшить их
распространение.
Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в
зависимости от степени отморожения, наличия общего охлаждения организма,
возраста и сопутствующих заболеваний.
19
Что нельзя делать при первой помощи:
https://t.me/medicina_free
При отморожении нельзя применять растирание шерстяной тканью,
снегом, а то нарушится целостность клеток промерзших участков кожи, что
приводит к раздражению, ссадинам, кровоподтекам, мокнущим ранам и нарывам.
Нельзя опускать отмороженную конечность в теплую воду – даже
комнатной температуры. Это связано с тем, что промерзший слой быстро оттает,
в нем возобновятся кровоснабжение и другие биологические процессы, но в более
глубоких слоях промерзшей кожи более длительно сохраняется минусовая
температура, что может привести к омертвению верхнего участка или всей
конечности.
Неотложная помощь (первая помощь) при отморожении заключается в
восстановлении температуры тканей, борьбы с шоком, нормализации
кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии.
Восстановление температуры тканей. Для восстановления нормальной
температуры пораженных тканей в настоящее время применяются два метода их
согревания.
Первый – согревание охлажденных сегментов конечностей всеми
доступными средствами. Пострадавшего необходимо поместить в теплое
помещение, дать теплое питьё, накормить горячей пищей. Также необходимо
переодеть в сухую одежду, принять меры по предотвращению дополнительного
травматизма, особенно при смене обуви. Нельзя стягивать обувь, лучше всего
снять ее, предварительно разрезав. Затем охлажденную конечность необходимо
согреть в емкости с теплой водой. В условиях клиники можно применить метод
активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором
перманганата калия. Согревание начинают с температуры воды в 18°С, поднимая
ее до 35°С в течение часа. Возникновение болевого синдрома и быстрое его
окончание во время проведения данной процедуры является хорошим
прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения I, максимум, II
степени. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025