Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1507 - файл
.pdf
возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и
https://t.me/medicina_free
холодной, то это указывает на глубокое отморожение III-IV степени.
Если нет возможности принять ванну, при отморожении I степени
охлаждённые участки можно согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким
массажем, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку. При
отморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не
следует. Необходимо наложить на поражённую поверхность теплоизолирующую
повязку.
Второй метод лечения отморожений состоит в наложении
теплоизолирующей повязки (сухая ватно-марлевая повязка, слой марли, толстый
слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью), закрывают всю
конечность, предварительно обработав конечность спиртом или любым другим
антисептиком, вытирая насухо. В домашних условиях можно использовать
любой теплоизолирующий материал (например: пальто, одеяло и др.). до уровня
непораженных тканей. Температура охлажденных тканей восстанавливается
постепенно за счет так называемого «эндогенного» тепла, приносимого с током
крови, по мере восстановления кровоснабжения от центра. При поражении
холодом лица (носа, ушей) показаны массаж и растирание теплой чистой рукой
или мягкой тканью, протирание спиртом, прикладывание примочек с теплой
водой.
Для купирования болевого синдрома используются анальгин, спазмолитики
и наркотики в общепринятых дозах.
2.5. Лечение отморожений
Общие принципы:
Лечение пострадавших с отморожениями является всегда поликомпонентным и
включает следующее:
-Местное консервативное лечение, зависящее от периода отморожения:
а) дореактивный период – наложение теплоизолирующих повязок;
б) реактивный период – соблюдение следующих принципов:
21
1. определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости
https://t.me/medicina_free
от фазы и особенностей течения раневого процесса;
2. использование раневых покрытий – согласно фазам раневого процесса.
-Хирургическое (оперативное) лечение
В случае глубокого поражения – выполнение некротомии (фасциотомии) по
жизненным показаниям с целью декомпрессии до появления точечного
кровотечения. Фасциотомия применяется в первые 3 суток после травмы, когда
вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических
коллекторов, которое приводит к дальнейшему нарастанию отека и увеличивает
развитие влажной гангрены (рис.5). Операция заключается в нанесении
нескольких продольных разрезов на кожу, подкожную клетчатку и собственную
фасцию в зоне отека.
22
Рис. 5. Фасциотомия стоп с отморожением IV степени.
Некротомия производятся с той же целью, что и фасциотомии, но в более
https://t.me/medicina_free
поздние сроки, когда за счет мумификации сухого некроза наступает сдавление
подлежащих жизнеспособных тканей.
Проводимые в дальнейшем хирургические вмешательства делятся на 3
группы:
1. операции, имеющие целью удаление омертвевших тканей (некрэктомия,
ампутация, остеонекрэктомия), выполняемые, как правило, после формирования
линии демаркации. Первичная ранняя ампутация выполняется до появления
линии демаркации в пределах гарантированно жизнеспособных тканей.
Показания операции: развитие влажной гангрены, восходящего тромбофлебита и
других угрожающих жизни септических осложнениях, а также при тяжелой
интоксикации, которая может привести к развитию почечно-печеночной
недостаточности. Поздние ампутации производятся после полной демаркации
некроза и отличаются от тангенциальных некрэктомий первичным закрытием
раны культи (рис. 6).
23
Рис. 6. Культя левой голени на уровне средней трети
Некрэктомия производятся в различные сроки по мере верификации
https://t.me/medicina_free
некроза при угрозе развития влажной гангрены.
Тангенциальная некрэктомия выполняется при полной демаркации
некротизированиых тканей, в том числе и костной, и заключается в иссечении
омертвевших тканей по плоскости демаркации (рис. 7). После тангенциальной
некрэктомии остается гранулирующая рана, которую в последующем необходимо
закрывать кожной пластикой.
Рис. 7. Культя правой стопы по Шопару.
2. вмешательства, проведение которых обеспечивает восстановление
кожного покрова (свободные и несвободные методы кожной пластики);
3. прочие операции, представляющие собой различные вмешательства
вспомогательного плана: вскрытие и дренирование гнойных очагов, резекции
суставов, применение аппаратов внеочагового остеосинтеза и др.
4. Реконструктивные восстановительные операции выполняют в поздние
сроки, чтобы повысить функциональность культей конечностей после сделанных
ранее операций. Конечной целью хирургического лечения при ампутациях и
экзартикуляциях является создание функционально выгодных культей для
последующего протезирования.
В настоящее время для создания подобных культей все шире применяют
методы пластической хирургии с использованием местной лоскутной пластики,
24
пластики лоскутами с автономным кровоснабжением, костно-пластических
https://t.me/medicina_free
операций, методов острой и экспандерной дермотензии.
Рис. 8. Итальянская пластика пяточной области правой стопы. Последствия
отморожения правой стопы. Остеомиелит пяточной кости.
Медикаментозное лечение
Пациентам с нарушением целостности кожных покровов в связи с
термической травмой, в соответствии с регламентирующими документами
проводится экстренная профилактика столбняка. Дальнейшая терапия строго
индивидуальна, зависит от фазы отморожения и включает на этапе дореактивного
периода введение антикоагулянтов, комплексную инфузионно-трансфузионную
терапию с применением препаратов реологического, дезагрегантного,
вазоактивного, фибринолитического действия, иммунологических препаратов,
витаминотерапию, дополнительное питание. Однако случаи поступления
пострадавших в стационары в дореактивный период остаются редкими и по
литературным данным частота их не превышает 10-15% от общего числа
поступивших.
В реактивном периоде в лечение входит:
25
1. оптимальная антибактериальная терапия;
https://t.me/medicina_free
2. инфузионно-трансфузионная терапия по показаниям;
3. симптоматическая терапия по показаниям;
4. нутритивная поддержка;
5. терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям
профильных консультантов.
Препараты, используемые для восстановления микроциркуляции и в борьбе
с гипоксией и интоксикацией:
- реополиглюкин 400 мл, трентал по 5-10 мл внутривенно, капельно;
- гепарин 5 тыс. ед. внутривенно через 4-6 часов под контролем времени
свертывания крови, которое при определении по способу Мас-Магро не должно
превышать 20 минут (в норме 8-12 минут);
- 0,25 % раствор новокаина (в смеси с 5 % глюкозой в соотношении 1:1) 600-800
мл внутривенно;
- новокаиновые блокады (футлярные, поперечного сечения и др);
- сосудорасширяющие препараты миотропного действия (но-шпа, галидор,
эуфиллин); введение лекарственных веществ оказывается наиболее эффективным
в виде внутривенных инфузий.
Препараты, направленные на восстановление энергетического,
электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом:
- 5 % раствор глюкозы (в глюкозо-новокаиновой смеси), внутривенно;
- введение препаратов калия - до 100 мл 4 % раствора в составе глюкозо-калцево-
новокаиновой смеси;
Обезболивающие и седативные препараты:
- при болях могут быть применены ненаркотические или наркотические
аналгетики;
- при нарушениях сна - транквилизаторы и нейролептики в общепринятых
дозировках; эффективно применение дроперидола, улучшаюшего
микроциркуляцию;
26
-проводниковые новокаиновые блокады;
https://t.me/medicina_free
Препараты, направленные па борьбу с воспалительной реакцией:
- антигистаминные препараты;
- антибиотики широкого спектра действия
Основными задачами местного лечения являются:
1. борьба с раневой инфекцией и предотвращение гнойно-септических
осложнений;
2. восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных
процессов;
3. стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.
В разные стадии раневого процесса используют разные повязки. После
первичного туалета на раны накладываются повязки с антисептиком. В
отношении пузырей, принципиального значения не имеет. В зависимости от
конкретных условий их можно удалять, вскрывать или сохранять
неповрежденными. Необходимость удаления пузырей возникает при нагноении
их содержимого. При поверхностных отморожениях, после удаления некроза и
при гранулирующих ранах используют антисептики (фурацилин, водный
хлоргексидин, йодопирон), мази на водорастворимой основе (Левомеколь,
Левометил) или раневые покрытия (Воскопран, Парапран, Бранолинд Н). (Рис.9).
Перевязки осуществляют через 1-2 дня.
27
Рис. 9. Раневые покрытия
В зависимости от глубины поражения и стадии течения раневого процесса
https://t.me/medicina_free
возможно применение как открытого, так и закрытого метода лечения. При
глубоком неинфицированном поражении чаще применяется открытый метод
лечения. Предотвращение проникновения микробов в глубь тканей при этом
достигается переводом влажного некроза в сухой с образованием плотного
струпа. Возможно применение метода дубления и метода высушивания. В
качестве дубящего вещества чаще всего используют 5-10% раствор перманганата
калия. Если перевести влажный некроз в сухой не удается из-за массивности
некроза (поражение проксимальнее плюстны), позднего начала лечения
(начавшиеся процессы аутолиза некротизированных тканей) и развития гнойносептических осложнений, а также при отморожении II степени, применяют
закрытый метод лечения.
Вторая задача местного лечения достигается с помощью
физиотерапевтических процедур (токи ультравысокой частоты, диадинамические
токи, амплипульс, лазерное облучение) на области, проксимальнее зоны некроза и
рефлексогенные зоны (паравертебрально, на поясничные области) и 7-10 курсов
гипербарической оксигенации, способствующие улучшению кровообращения,
оказывают согревающее, болеутоляющее действие, влияют на тонус вегетативной
нервной системы, ускоряют отторжение омертвевших тканей и активируют
регенерацию.
Третья задача местного лечения при отморожениях III степени достигается
применением некролитичеких препаратов (ируксол, трипсин, химопсин) и
местных стимуляторов регенерации (метилурацил, диоксидиновая мазь,
Бактиграс, Бранолинд Н). При отморожениях IV степени назначать эти препараты
целесообразно только после проведения некрэктомии.
В последующем у людей, перенесших отморожение, могут наблюдаться
различные осложнения: цианоз и эритроз кожи, гипергидроз, изменение ногтевых
пластинок, невриты периферических нервов, сосудистые расстройства,
остеомиелиты и другие.
28
ГЛАВА III. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
3.1. Общее понятие, патогенез, классификация
Общее переохлаждение (hypothermia) (син.: гипотермия, охлаждение,
замерзание) - это патологическое состояние человека в результате воздействия на
всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура
внутренних органов опускается ниже +35 °C.
В группу риска по развитию гипотермии входят:
-дети;
-пожилые люди;
-лица в состоянии алкогольного опьянения;
-пациенты в бессознательном состоянии или обездвиженные (вследствие острого
нарушения мозгового кровообращения, гипогликемии, обширных травм,
отравления и т. п.).
Классификация
В зависимости от центральной температуры тела:
I степень (легкая) – 35-32,2°С (адинамическая стадия);
II степень (средняя) – 32,2-29°С (ступорозная стадия);
III степень (тяжелая) – ниже 29°С (судорожная или коматозная
стадия).
В зависимости от фазы:
фаза компенсации;
фаза декомпенсации.
Классификация общего переохлаждения по периодам
1-й период компенсации (адаптации) начинается с момента воздействия
низкой температуры до начала снижения температуры тела ниже 35 °C.
Характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на
уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции. Клинически этот период
проявляется мышечной дрожью, чувством холода, апатией, вялостью, бледностью
29
кожных покровов с незначительным цианозом, дыхание учащенное, артериальное
https://t.me/medicina_free
давление увеличено, учащен пульс, увеличен диурез.
2-й период декомпенсации (дезадаптации) начинается с момента
понижения температуры ниже 35°C и до прекращения жизни (некоторые авторы
выделяют финальную стадию гипотермии - замерзание) или восстановление ее
при оказании помощи. Характеризуется декомпенсацией процессов
терморегуляции в результате срыва центральных механизмов регуляции
теплового обмена. Клиническое проявление зависит от степени тяжести общего
переохлаждения. Кожные покровы от бледно-цианотического вида до
нормального. Сознание от ступора до глубокой комы с расстройством зрения,
появлением галлюцинаций. Урежение дыхания и пульса постепенное, до полной
остановки дыхания, затем пульса. Медленное снижение АД, а при оказании
помощи идет постепенное неустойчивое восстановление АД, пульса, дыхания.
3-й период ближайший, постгипотермический (астенический,
энцефалопатический) начинается с момента восстановления температуры тела и
до стойкой нормализации температуры (1-3 суток). Характеризуется отеком
мозга, нарушением психики от гипервозбудимости до комы, гипертермией,
повышением сухожильных рефлексов, нарушением памяти, неравномерным
дыханием, резкими колебаниями АД.
4-й период восстановительный начинается с 2-3 суток и продолжается до 2
- 3 месяцев. Начинается со стойкой нормализации температуры тела и
оканчивается полным или стойким неполным восстановлением функций. Идет
постепенное восстановление психики, исчезают неврологические расстройства.
Отмечается восстановление сердечно-сосудистой и легочной систем, работы
желудочно-кишечного тракта, функции почек.
5-й период отдаленных последствий начинается после снижения острых
клинических проявлений со 2-3 месяца после травмы и может продолжаться
несколько лет. Клинически может проявляться повышенной чувствительностью к
холоду (холодовая аллергия), явлениями астении (гипо- или гиперстенический
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025