Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1510 - файл
.pdf
Глава 1
https://t.me/med1917
Теория лейкоцитарной агрессии основана на динамическом взаимосвязанном процессе, пусковым моментом которого является венозный застой. Скопление в зоне гипоксии лейкоцитарных клеток,
выделение биологически активных веществ приводит к развитию
воспалительной реакции и повреждению тканей, что запускает процесс формирования трофической язвы. Лейкоцитарная агрессия приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию микротромбозов,
что несомненно усугубляет процессы развивающейся тканевой гипоксии. Процессы формирования воспалительной реакции происходят с участием цитокинов (ле
йкотриены, тромбоксан, интерлейкины,
фактор некроза опухоли). Цитокиновая агрессия приводит к усилению
проницаемости сосудистого русла, что несомненно усиливает перифокальный отек и приводит к прогрессированию гипоксии. Внутрисосудистые реакции связаны с адгезией форменных элементов и формированием микротромбов. Наряду с вышеописанными процессами
снижается активность кожных фибробластов, что приводит к угнетению процессов репарации. Происходящие реакции усиливают повреждение тканей на фоне гипоксии и развития хронической воспалительной реакции, что приводит к прогрессированию формирования
трофической язвы и ее осложнений [18, 24, 122].
Необходимо упомянуть, что термин «лейкоцитарная агрессия»
не был принят флебологами единогласно. Согласно их мнению реакцию макрофагов и лейкоцитов в ответ на воспалительную реакцию
нельзя назвать агрессией, так как они являются звеном неспецифической локальной защиты организма на повреждение.
Хронизация процесса по мнению ряда авторов связана с выходом
эритроцитов из сосудистого русла, вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и венозной гидравлической нагрузки. При
разрушении эритроцитов происходит создание перифокального гемосидероза с выбросом крупных белковых молекул и липидных комплексов. Сформированные комплексы при активной воспалительной
реакции денатурируются, однако в данной ситуации этого не происходит, что является фактором провоцирующим развитие хронического
воспаления [129].
Активация макрофагально-гранулацитарного звена позволяет стимулировать процессы местной неспецифической защиты организма
в ответ на воспалительную реакцию. Однако при развитии трофиче-
11
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
ской язвы данные процессы протекают нетипично и постоянный фактор поддерживающий воспаление не позволяет привести к заживлению кожной язвы [24].
Микробная теория подчеркивает важность бактериальной контаминации в развитии и формировании трофической язвы и ее осложнений. Доказан факт наличия бактериальной микрофлоры при формировании кожной язвы венозной этиологии, при этом состав отличается
в зависимости от этиологии заболевания. Микробный спектр при трофической язве, обусловленной варикозной болезнью вен нижних конечностей, представлен в 75% случаев грамположительной флорой,
преимущественно стафилококками. При ПТФС увеличивается спектр
грамотрицательных микроорганизмов до 40% [68].
На
йдено, что микробный спектр зависит и от длительности существования язвы. Так, при сроке существования язвы до года в микробном спектре преобладают сапрофитные или стафилококковые микроорганизмы. При ПТФС и длительных сроках наличия язвы высеваются
патогенные грамотрицательные бактерии и анаэробы. Но при всем
этом, воспалительная реакция при трофической язве любого диаметра фактически никогда не дает реализоваться обще
инфекции, несмотря на наличие разнообразно
й хирургической
й микрофлоры [68].
Очевидно, микроорганизмы вегетируют в язве, как на коже, а наличие
микробного компонента в течение трофической язвы несет значение
для сохранения воспалительной реакции.
По прежнему довольно незначительно изучена роль иммунных
нарушений в формировании и рецидивировании трофических язв
нижних конечностей. В превалирующем большинстве публикаций,
которые существуют на данный момент, системные иммунные сдвиги
расцениваются отдельно от локальных проявлений раневого процесса. Однако в работе А.И. Кириенко и соавт. [60] установлена взаимосвязь между иммунным статусом, клиникой и течением венозных
язв нижних конечностей, сроками их заживления. Согласно полученным данным, у больных с трофическими язвами нижних конечносте
й
венозной этиологии регистрируются расстройства системного и местного иммунитета, которые определяются по увеличению таких показателей как IgG (у 76% больных), IgA (у 66%), IgE (у 38%), повышению концентрации циркулирующих иммунных комплексов (у 84%),
увеличению активности, увеличению популяции клеток иммунной
12
Глава 1
https://t.me/med1917
системы (моноциты/макрофаги, NK-клетки, нейтрофилы), гиперплазии CD4+ 45RO+ T-клеток «памяти» у 64% больных, усиленнии экспрессии молекул CD25 (α-цепь рецептора интерлейкина-2) на CD4+
T-клетках, увеличении СОЭ у 68%, С-реактивного белка у 38%. Но
при этом время в капиллярной крови около язвенного дефекта отмечено достоверное уменьшение количества CD16+ 56- NK-клеток, снижении числа NKT-клеток, а также CD8+ Т-клеток, имеющих α-цепь
рецептора интерлейкина-2 на клеточной мембране [60]. Полученные
данные позволяют предположить, что выявленные клетки принимают
участие в патологическом процессе. Однако в то же время иммунологические нарушения были связаны именно с трофическим поражением кожи и не имели связь с основным заболеванием. Достоверных
отличий иммунного статуса в зависимости от длительности течения
основного заболевания до первого происхождения трофическо
й язвы
выявлено не было, но все же автор отмечает, что с увеличением продолжительности существования трофической язвы возрастает спонтанная хемилюминесцентная активность не
йтрофилов [60].
В формировании трофических расстройств при ХВН нижних конечностей, по данным А.Ю. Богачева не отрицается роль тканевых
протеаз (металлопротеаз) [7]. Автор доказал, что синтез матричных
металлопротеаз (ММР) и их тканевых ингибиторов (TIMP) осуществляется у всех пациентов в зоне нарушенной трофики. Более подробно
изучены MMP-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2. Но все же, их соотношение и значимость в патологическом процессе до конца не изучены. Непосредственно по периметру трофической язвы синтезируется матричная металлопротеаза-9, а в самих, обычно не заживающих
венозных трофических язвах выявлены металлопротеазы 1 и 8. При
этом отмечалось снижение количества ингибитора TIMP-1.
По мнению А.А. Глухова и соавторов, основным механизмов развития длительно незаживающих ран является нарушение межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий, изменение метаболизма
внеклеточного матрикса [16].
Следует отметить, что по мнению авторов, занимающихся проблемой образования трофических венозных язв нижних конечностей,
каждый из описанных механизмов повреждения тканей развивается
не самостоятельно, а в комплексе с другими, повышая отрицательное
воздействие друг друга [24, 55, 85]. В итоге продолжительного суще-
13
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
ствования хронического воспаления надфасциальных тканей с многократным рецидивированием трофических венозных язв, в дистальных
отделах нижних конечностей развивается хронический дермато- или
липодерматосклероз. Происходит замещение рубцово
ческих структур подкожно-жирово
й клетчатки и фасции. Вследствие
й тканью эласти-
этого мышечно-венозная помпа голени оказывается в соединительнотканном футляре, что отрицательно сказывается в ее же работе. Образуется так называемый Compartment-синдром, который усиливает
развитие трофических расстройств, обусловленных недостаточностью
перфорантных вен [44].
Таким образом, трофические язвы нижних конечностей венозной
этиологии формируются в результате сложного комплекса реорганизации венозной и артериальной гемодинамики, лимфатического дренажа, биофизических, биохимических и иммунологических процессов
в нижних конечностях, осуществляющих свое влияние через нарушение репаративных процессов в тканях. Однако точные механизмы
образования венозных трофических язв окончательно не раскрыты.
Сложность патогенеза трофических венозных язв нижних конечностей
требует разработки и использования в клиническо
й практике много-
плановых подходов их лечения.
1.3. Современные методы лечения трофических язв
Несмотря на успехи в развитии флебологии, заживление трофических язв венозной этиологии происходит в 50% случаев, 20% удается
закрыть в сроки до 2 лет и 8% не поддаются лечению [18].
Современная концепция в лечении длительно незаживающих язв
предполагает комплексный подход с учетом персонификации. Однако,
мнение флебологов о необходимости хирургической коррекции как заключительного этапа лечения является единогласным.
При венозной недостаточности патогенетически обоснованным
является именно хирургическое лечение основного заболевания, направленное на ликвидацию рефлюксов крови в глубоких, поверхностных и коммуникантных венах: устранение клапанной недостаточности бедренной вены и резекция или окклюзия задних большеберцовых
вен. Рефлюкс крови по коммуникантным венам устраняется их перевязкой: надфасциальной – на бедре, субфасциальной, дополненной
резекцией варикозно-расширенных вен икроножной и камбалавидной
14
Глава 1
https://t.me/med1917
мышц – на голени или субфасциальной – на стопе. Для устранения
рефлюкса крови в подкожных венах необходимо производить флебэктомию на бедре [62].
По данным О.А. Шумкова и соавторов в 2003 г., опасность распространения раневой инфекции и увеличения размеров трофической
язвы после операций на венах нижних конечностей при незажившей
ране преувеличена [71].
Но несмотря на это, наличие активной трофической язвы, по мнению большинства специалистов, является противопоказанием к операции, в связи с высоким риском гнойно-септических осложнений [21].
Кроме того, в ряде случаев проведение оперативного лечения может
быть связано с повышенным риском или даже невозможно, в связи
с наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологии. Поэтому
до настоящего времени актуальным является как проблема поиска более эффективных методов заживления трофических язв, так и выбор
тактики их хирургического лечения.
Многообразие методов консервативной терапии трофических язв
насчитывает многовековую историю. За это время накопилось огромное количество средств и методов, которые не поддаются даже примерному подсчету. Не исключено, что нет такого другого заболевания, для лечения которого применялось бы столько много способов
и ни один из них не перетерпел испытание временем [28].
Недавние подходы к консервативной терапии трофических язв
предопределяют необходимость комплексного лечения с учетом этиологии и патогенеза формирования трофических расстройств. Следует также учитывать продолжительность заболевания, фазы раневого
процесса, а также размеры раневого дефекта и состояние гомеостаза
пациента (Салимжанов Н.Н., 2004; Хворостухин B.C. и соавт., 2004;
DeAraujo Т. et al, 2003).
Одним из основных методов консервативной терапии при заболеваниях вен нижних конечностей, является применение компрессионной терапии [59, 88].
Компрессионная терапия при расширении поверхностных вен,
прекращение или снижение рефлюкса венозной крови из глубоких вен
в поверхностные по перфорантным венам, компрессия межмышечных
венозных сплетений, улучшение или восстановление функции клапанного аппарата на тех участках, где он сохранен вследствие уменьше-
15
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
ния диаметра вены, снижает венозный рефлюкс, ускоряет венозный
кровоток. Эластическая компрессия способствует улучшению функции мышечно-венозной помпы, микроциркуляции за счет увеличения
фибринолитической активности крови и более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Это приводит к улучшению
гемореологии, снижению тканевого отека. Относительным противопоказанием к эластичной компрессии может быть сопутствующий облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей со сниженным давлением на a. tibialis posterior ниже 80 мм. рт. ст. Одновременно
уменьшение отека при эластической компрессии может улучшать микроциркуляцию и оксигенацию тканей настолько, что больные могут
замечать улучшение состояния [59, 87, 88, 98].
Использование системной фармакотерапии в лечении трофических язв венозной этиологии предоставляется на современном этапе
целесообразным. Можно обозначить следующие группы фармакологических средств, образующие основу терапии ХВН: флеботоники, профибринолитики, гепарин и гепариноиды, гемореологические, антитромбоцитарные препараты [25, 78, 110].
Наибольшего внимания заслуживают препараты флебопротекторы
или флеботоники. Из зарегистрированных в России препаратов к ним
относят: флавоноиды (детралекс, флебодиа 600), производные рутина (анавенол, венорутон), сапонины (аэсцин, репарил), пикногенолы
(эскузан), алкалоиды (вазобрал), комбинированные синтетические
препараты (гливенол, гинкор-форт). Препараты, которые принадлежат
к группе гамма бензопиронам (флавоноидов), занимают по мнению
большинства авторов главное место среди используемых в терапии
ХВН лекарственных средств. В основном внимание исследователей
вызывает препарат «Детралекс» (Богачев В.Ю., 2004; Arnould В. et al.,
2004). При этом на фоне применения детралекса выявляется значимое
ускорение заживления трофических язв [8, 97]. По выраженности своего действия по отношению к трофическим язва, детралекс уступает
только простагландину Е1 (вазопростан), эффективность которого доказана в отношении терапии трофических язв особенно на фоне посттромбофлебитической болезни. Благоприятный эффект использования
пентоксифилина несколько скромнее, чем у детралекса и вазопростана, но также важен в лечении трофических язв венозной этиологии
(Богачев В.Ю., 2004).
16
Глава 1
https://t.me/med1917
Для форсирования процесса заживления венозных трофических
язв в комплексную терапию должны также включаться: ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, антиоксиданты, витаминные комплексы, депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин,
солкосерил). Так как медикаментозное лечение больных с венозными
трофическими язвами проводится на фоне системной сенсибилизации, патогенетически аргументированно применение антигистаминных средств [2, 25, 46].
В исследованиях последних лет большое внимание отдают включению в консервативную терапию больных с декомпенсацией ХВН
системной энзимотерапии. Имеются положительные результаты применения препаратов вобэнзим и флогэнзим [63].
Одним из фундаментальных составляющих комплексной терапии
в лечении трофических язв является рациональное местное лечение
[3, 6, 36, 38]. Одной из особенностей клинической картины трофических язв принадлежит тому, что довольно трудно дифференцировать
стадийность раневого процесса, так как в трофических язвах одномоментно могут проходить различные процессы: экссудация в виде
серозного и серозно-гнойного отделяемого, и образование фибринозно-некротического налета с формированием грануляционной ткани
и появлением островков эпителизации.
Выбор того или иного способа лечения формируется исходя из стадии раневого процесса, сопутствующих осложнений, индивидуальных
особенностей пациента.
Так при наличии инфекционного очага, и по нынешнее время,
предметом дискуссии являются сроки и очередность выполнения хирургической обработки гнойного очага [56].
В последнее время все чаще в лечении гнойных ран, начали использовать такое средство как коллаген. Есть данные, что
при гидроимпульсной санации и аспирационно-инъекционном введении гидролизата коллаген при лечении гнойных ран, позволяет снизить бактериальную обсеменённость и положительно влияет на процессы регенерации, что проявляется в дальнейшем уменьшением
отечности тканей, ускорением сроков начала образования фибрина
и коллагена, эпителизации раневого дефекта [45].
Так же имеются данные Н.А. Ефименко и соавторов в 2007 г., где
указано, что использование воздушно-плазменных потоков в ком-
17
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
плексном лечении трофических язв нижних конечностей ведёт к быстрому очищению язв за счет бактерицидного действия монооксида
азота, улучшению микроциркуляции, ускорению созревания грануляционной ткани и эпителизации язв [19].
По сведениям Р. Рахматуллина и соавторов в 2011 г. известно, что
при применении биоматериала «Гиаматрикс» увеличивается скорость
заживления раневых дефектов покровных тканей, ускоряются репаративные процессы [5, 48].
Так же есть сведения В.М. Седова и соавторов в 2007 г., которые
указывают что на стадии эпителизации применение культуры человеческих фибробластов, выращенных на раневом покрытии «Фолидерм»
превосходит результаты при применении современных альгинатных,
коллагеновых, гидрогелевых и гидроколлоидных раневых покрытий
[21, 73].
Есть данные что на заживление раны, при разной ее стадии, очень
большое влияние оказывает кислотность. Исследования ученых указывают на то, что кислая среда в начальных стадиях воспаления оказывает положительный лечебный эффект на ранозаживление, за счет
угнетения бактериального роста, снижения протеолитической активности, увеличения пролиферации фибробластов, экспресии факторов
роста эндотелия сосудов и кератиноцитов, а так же положительно
влияет на перетранспортировку кислорода к тканям. Щелочная среда на против положительно влияет начиная с второй половины фазы
пролиферации и далее способствуя более быстрому закрытию раневого дефекта, эпителизации, приживаемости кожных трансплантатов
при необходимости [13].
Так же имеется информация, что применение аутоплазмы оптимизирует фазы репарации, что способствует к улучшению заживления
трофических язв венозной этиологии [72].
Основательно вошло в клиническую практику также использование физиотерапевтических методов лечения. В последние десятилетия
большое внимание уделяется применению в лечении трофических язв
венозной этиологии лазеротерапии [51, 58, 134]. Довольно широко
применяются электрические токи малой интенсивности, при лечении
пациентов с трофическими язвами, для ускорения процессов регенерации [26, 109], так же благополучно применяется метод гипербарической оксигенации [49, 75, 102, 130, 136]. Изучено положительное
18
Глава 1
https://t.me/med1917
влияние на регенеративно - репаративные процессы в язве при применении магнитотерапии, которое стимулирует микроциркуляцию в зоне
поражения [59].
В последнее время все чаще встречается информация различных
авторов об эффективном применении озонотерапии
– внутривенное
введение озонированного раствора, подкожное и внутримышечное
введение озоно-кислородной смеси, применение газообразного озона
в виде «сапога», наложение на трофические язвы повязок с озонированным маслом [14, 91, 124, 126, 133].
В то же время следует учитывать, что проводимые клинические
исследования, сравнивающие консервативные и хирургические методы лечения, прежде всего касаются перспектив заживления и частоты
рецидивов небольших язв. Данные язвы имеют хорошую тенденцию
к заживлению при консервативной терапии, однако ситуация в России
такова, что большие и обширные венозные язвы составляют не менее
20–30% от общего числа [17].
В работе А.А. Глухова, в 2017 г. имеются сведения, которые
указывают на то, что несмотря на многочисленные существующие
способы очистки трофических язв, ни один определенный способ
не может гарантировать успех. Автор отмечает, что выбор в пользу
какого-то определенного способа лечения в основном происходит исходя из возможностей ЛПУ и пациента. Порой хирургическая коррекция нарушений венозного оттока при ХВН не всегда возможна
и трофические язвы существуют на протяжении длительного времени,
поэтому в процессе местного лечения комбинирование и чередование
различных способов является целесообразным для подготовки раны
к активному закрытию [15].
1.4. Перспективы применения аутотрансплантации
жировой ткани в клинической практике
На современном этапе аутотрансплантация жировой ткани является одной из самых популярных тем научных исследований в области
пластической хирургии и репаративной медицины [41, 89, 107, 137].
Исследованиями Bill Futrell, Gino Rigotti, Ricardo Mazzola была
подтверждена эффективность регенеративных потенциальных способностей аутолипотрансплантатов. Это доказано выявлением в их
составе мультипотентных стромальных клеток жировой ткани, так
19
Г.Н. Гуликян, Г.Э. Карапетян, Ю.С. Винник,
https://t.me/med1917
Р.А. Пахомова, Л.В. Кочетова, А.М. Бабаджанян
называемых стволовых клеток. Вдобавок выявлена и обоснована
способность перемещения этих клеток в очаги повреждения тканей
организма, способность их дифференцировки в разнообразные виды
тканей [105, 112, 113]. Это раскрыло новые возможности компенсации
дефицита не только мягких тканей, но и опорных структур. В связи
с этим перечень нозологий, которые включены сегодня в исследования
о перспективности применения аутолипофилинга, дополнен не только дефектами мягких тканей, но и рубцовыми трансформациями
и контрактурами, технологиями префабрикации лоскутов. В лечении
хронических трофических язв, лимфатической и ишемической недостаточности тканей все чаще используется введение собственной жировой ткани в сочетании с аутоплазмой, богатой тромбоцитами [80].
Жировая ткань является огромным источником зрелых мезенхимальных стволовых клеток (МСК), так называемых Adipose – Derived
Stem Cells (ADSCs), способных к дифференциации в разных направлениях в зависимости от условий, в которых они находятся [95, 103, 106,
138]. В 2001 г. P. Zuk и соавторы обнаружили, что это свойство указывает на большое сходство ADSCs с МСК костного мозга [141]. Сравнительный анализ указывает, что МСК из костного мозга и ADSCs
не различаются по морфологии, иммунному фенотипу и способности
к дифференциации. В то же время ADSCs более доступны для выделения и использования в клинике. Тем временем, как в костном мозге
взрослого человека на 50000–1000000 клеток приходиться всего 1 МСК,
в жировой ткани содержание МСК составляет 1 на 30–1000 клеток.
Жировая ткань, таким образом, может явиться альтернативным источником стволовых клеток, так как она может быть заготовлена в больших количествах как из фрагментов жировой ткани, так и методом
липосакции [35, 41].
Значимый вклад в эволюционирование теории и практики липофилинга преподнес доктор Gino Rigotti. В своих научных трудах и докладах он иллюстрирует не только восстановление изъянов мягких
тканей путем липофилинга, но и исправление текстуры облученных
тканей [86]. При этом Rigotti регистрировал значимую терапевтическую роль в процессах лечения тканей именно за счет стволовых клеток (ADSCs), присутствующих в жировой ткани. Автор продемонстрировал на примере пациентов, у которых произошло заживление ран
на фоне пересадки их собственного жира, которые ранее длительное
время не могли излечиться за счет стандартных методов лечения.
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025