Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1287 - файл
.pdf
2. Ку со ч ки к ож и не п р ов од ил и сь чере з ж е л а т ин у , и срезы де
t.me/medicina_free
ла л и с ь т ут ж е п осле ф ик са ци и и х в 10% р аст во ре форма лин а.
Ок р а с к а п р еп ар а то в: ге ма то кс ил ин -эо зи н 2—3 м и н., пр омы ва ние
в водо пр ово дн ой воде 2— 5 ми н., о по л ас к и ва н ие в с пи р ту (60°) и
окра с к а спи рт овы м ра ст во ром Судана (№ 3) 15— 20 мин. Пос ле
ок р а ск и Суданом пр е п ар а т про м ыв ал ся в де ст ил л ир ов а нн ой воде
и о ко н ча те ль но з а д ел ы в а л ся на предме тном ст ек ле в же л ат и н -
укс у сн о ки с лы й к а ли й .
Ни ж е пр иво дим оп ис ани е ги с то ло ги ч ес ки х пр еп а ра то в , изуч е н
ных путем сери йн ых срезо в.
Препарат № 1. — К о жа ж и во т а по ср едн ей лин и и, не мно
го н иж е м ечев идног о от ро ст ка ; о б ра бо тк а 0 , 5 % ра ств ор ом на ш а ты р
ного спи рт а—2 мин. и 95° с п и р т о м — 2 мин. Бол ь н ая К., диа г но з
Sten osi s p y lo ri , о п ер а ц ия — р е з ек ц и я ж е лу д к а . К о ж а в зя т а на ис
след ов ан ие 23 м а я 1939 г. Увел ич ен и е — 160.
а) В с ое ди нит ел ьн от ка нн ом слое зн а чи те ль н ое к оли че ств о жир а .
Рог ов ой слой в ы р аж е н х ор ош о, сос тоит из н а сл а ив а ю щ и х ся д ру г
на д р у г а пла ст ин , местам и отт ор гн у вш и х ся . На пов ер хн ос ти ро го
вого с ло я мно го с кл а д о к и борозд . Ж и р почти отсутс тву ет ; тол ьк о
на не ко тор ы х у ч а с т к а х рог ово й сло й ок ра ш е н в с л ег к а ж е лт ов а ты й
цвет, а в одном месте имеется зн ач ит ел ьн о е ско пл ени е жи р а
(рис. 11).
б) Р ог ов ой слой на зн ач и те ль но м у ч ас тк е пр е па р ат а о тт ор г
ну л ся . В мест ах, где он со хр а н и лс я , рогов ой сл ой имеет з н а чи т е ль
ную т ол щ и ну и диф фузно ок р аш е н в сл аб ый же лт ы й цвет. Та к и м
обр аз ом , ж и р а зд есь мало , но его оч ен ь много в со ед и ни те ль н от ка н
ном слое.
в) Рог ов ой сло й пре д ст ав л яе тс я в виде у з ен ь к ой по лос к и; стр ое
ние то же, что и на сре зе «а». Ро гов ой слой свободен от ж и р а и имеет
сл е гк а же л то ва т ую ок р ас к у . В од ной из б ор оз до к по вер хн ос ти ко жи
ж и р с ох р а ни л с я.
г) Р ог ово й сло й состоит из отчетли во вы ра ж ен н ы х п ла ст ин ,
част ь к от ор ы х отсл ое на . Р ог ов ой слой п ро з ра че н, нигде ж и ра не
видно. В в ол ос ян ом мешо чке ж и р а т ак же нет. Осно ва н ие в оло са
в т олщ е соед и ни те ль но тк ан н ого сло я : имеются две си мметр ично
рас п ол ож е нн ы е са ль ны е ж е л ез ы, кле тк и кот о ры х окр аш е ны в
жел т ый цвет.
д) Ро гов ой слой н а зн ач ит ел ьн о м уч ас т ке о к ра ш ен в б лед но
же лт ы й цвет, мес тами отсл оен. В вол ос яно м м ешоч ке в стр еч аю тс я
ка п е ль к и жи р а.
е) Р о гов ой слой х оро шо со хр а н и л ся , м естами окр а ш ен в бл едн о
жел т ый цвет. Жи р а в виде ка п ел ь н ых вк лю че ни й ни в тол ще рого
вого с ло я, ни на его пове рх нос ти нет.
ж) Р о гов ой слой в поло ви не п р е п ар а та отс лоен в виде п оло ск и,
на ко то ро й ясно о бо зна чен ы п ла ст ин ы; ж и р а нет. В т о ра я ч а ст ь
рого вог о с ло я, к от о р а я с о х р ан и л а сь , мес тами ок р аш е н а в б лед но
жел т ый цвет, но на большом уч а ст ке рого вой слой пр оз р ач ен
(рис. 12 и 13).
з) Р ого во й сл ой ком па кте н и на всем пр от я ж ен и и пр е п а ра т а
30
пр о з ра ч е н . Со еди ни те ль нот ка нн ый слой богат ж ир ов ым и до л ь
t.me/medicina_free
ками.
и) Н а по вер хн ос ти ро гов ого сл оя от чет ливо вы р аж е н ы бо ро здк и
и ск л ад к и . Сам ро гов ой слой со стои т из о тд ель ны х плас ти н, ж и р а
нет.
к) Р ого во й слой р аз в ол о кн е н , в одной час ти п ро зр ач е н, в д р уг ой
сле г ка ок ра ш ен в жел ты й цвет. В вол ос ян ом меш очке имею тся ка
пел ь ки ж и р а .
Препарат № 2. — К о ж а сре дней лин ии ж и во т а; о б ра
ботк а спирт ом и йод ной нас то йк ой . Бол ьна я Б ., диа г но з — посл е
оп ер а ц и он н а я грыжа , о п ер а ц ия — гры же сеч ени е.
а) Ро го во й сл ой отсло ен на всем п р о тя ж е н ии пр е п ар а т а и л еж и т
вне кож и в виде цел ьн о й по ло ски ; о кр а ш ен в же лт ы й цвет; п о па д а
ются уч ас т ки , где ж ира нет. М естами об н ар у ж ен ы гл ыб к и темно
кор ич не вой о к р а ск и (кри с та л л ы иода ).
б) Ро го во й с ло й с о х р а ни л с я х ор ош о в виде уз к о й п ол ос ки , о к р а
шенной в т ем но же лт ый ц вет (смесь ж и р а с иодом). Отмеч аетс я,
что ро гово й сл ой у п ло т не н , смо рщен (д убл ени е сп ирто м).
в) Р ог ов ой слой, к ак и н а с рез е «а», от слое н, бес ст ру к ту ре н
(та кж е уп ло тн ен ), г омо генн о ок ра ш е н в б у ро -ж ел ты й цвет; от дел ь
ных ка п ел е к ж и ра не в стр еч ает ся.
г) См. с ре з «в».
д) Д е ск в а м а ц и я р ого вого с ло я от меч ает ся почти на всем п р о т я
жении пре п ар а т а. От сл ои вш и ес я остр ов ки рого вог о сло я час ть ю
окра ше ны в ж ел ты й цв ет, часть ю про з ра чн ы . В со ед ин и те л ьн о тк ан
ном сл ое ж и р а м ало .
е) Т о л ь ко в тре х у ч ас т к а х с о х ра н и л с я рогово й слой , о к ра ше н ны й
в ж ел ты й цвет.
ж) Рог ов ой сл ой с о хр а н и л ся , упл от н ен , х о тя ст р у к т ур а его
вы ра же н а х ор ош о. Окр аш е н в сл абы й ж е лт ый цве т (рис. 14 и 15).
Препарат № 3. — К о ж а гр уд но й жел ез ы ; о б ра б от к а
спир то м-р ект иф ика том . Б о л ь н а я X . , д иа гн о з — ра к гру д но й ж е ле зы ,
оп ер ац ия — у да ле ни е груд ной ж е ле зы .
а) Ро го во й сл ой х оро шо с о х р ан и л с я , гомо генн о окр аш е н в тем но
желты й ц вет (спло шно е пр оп ит ы ва ни е жи ром ). Т ол щ ин а ро гово го
слоя не бо ль ш а я. О чен ь м ного ж и р а в со ед ин ит ел ьн от ка нн ом слое,
окр аш ен но м в яр к о ж е л ты й цвет.
б) Ро г ово й сл ой н а пр е па р ат е со х р а н и л ся хор ош о, за иск лю че
нием од ного у ч ас т ка , где он о т де ли л ся н ебол ьшо й п оло ск ой . О к р а
шен т а к ж е, как и на сре зе «а» в т ем но же лт ый цвет. По ве рх но ст ь
рогового сло я к р ай н е и зв ил и ст а, с боль шим ко лич ес тво м б ор озд
и ск ла д ок . Оч ень много ж и ро в ы х д ол ек в с ое ди ни те ль но тк ан но м
слое. Зде с ь ж и р ок ра ш е н в я р ко ж е л т ы й цвет.
в) Ро го во й сло й в бол ьше й час ти пр е п ар а та ок ра ш е н в т емн о
Желтый цвет, но небольш ие уч ас тк и ок ра ш ен ы сл або , мес тами
Дескв ами ро ван . В сое ди ни те ль н от ка нн ом слое, к а к и на ср ез ах «а»
и «б», мно го ж и р а. u
г) Р ого во й слой н ер ав но мер но окра ш ен в т ем но ж елт ый цвет,
местами дес к ва ми р ов ан . Н е см от р я н а сплош ное пр оп ит ыв ан ие
31
жи р ом , ст р у к т у р а ро гов ого с л оя в ыр а ж ен а отч етл иво . Не ко то ры е
t.me/medicina_free
места ок ра ш ен ы с лаб о или в овсе не ок ра ш е ны . Кру п ны е жир ов ы е
до ль к и в со е ди ни те ль н от ка нн ом сл ое ок ра ш ен ы в ярк о ж ел т ы й
цвет.
Препарат № 5. — К о ж а в ер х не й части бедра из област и
ска рп ов ск ог о т р е у го л ь н и к а . Об р аб от ка 0 , 5 % раст вор ом на ш ат ы р
ного с пи рт а и 95° спир том . Бол ь н ая X., д иа г но з — вари ко зн ое
расши рен ие ве н, о пе р а ц ия Мад е лу нг а.
а) Ро гов ой сло й э пи дер ми са хор ош о с ох р ан и л ся на всем пр отя ж е
нии пр еп а ра т а в виде рав н ом ер но й п ол о ск и. Ст р ук ту р а его вы р а
жен а хорош о — па р ал л е ль н о идуще й п ла ст ин ы. П о в ер х н ос т ь р о г о
вого сло я с ра в н ит е ль н о р о в н а я . В н ек от ор ых мест ах имею тся
уч ас т ки бл ед н ож ел т ой ок р а с к и , в о ст а ль н ом ро гов ой с лой почти
про з ра че н.
б) Рог ов ой с ло й та ко г о ж е в ид а, как и в «а», проз ра чн ы й; в
неко то ры х ме ста х на по вер хн ост и к ож и в ст реч ают ся ж и ро вы е ка
пель ки . С кл ад к и и бо роз ды с гл аж е ны и их ма ло. Отчетл ив ри су
но к о с та ль н ы х сл оев ко ж и. В соед и ни те ль но тк ан н ом слое жи р а
много.
в) По ве рх но с ть ко ж и с р ав н и те ль н о р о вн а я, роговой с ло й пр е
кра сн о со х р ан и л с я , с отч етли во вы р аж ен н ой с тр у к ту р о й и з на
чите льн ой тол щ ин ы . Ж ира нет, рого во й сло й пр оз ра че н. В соед и
нит ел ьн от ка нн ом слое ж и р а много; он окр аш е н в ж е л т ы й цвет
(ри с . 16 и 17).
г) В н ек от ор ых у ч а ст к а х рог ов ой сл ой слаб ой ж е лт ой о кр а с ки ,
в о с т а льно м — н и к а к и х р аз л и чи й со срезо м «в».
д) Ро го во й сл ой хоро шо со х р а ни л с я , т ол щ ин а его в разн ы х
местах не о д ин а к ов а ; с тр у к т у р а хорош о вы р а ж е н а. Жи р о т с у т
ствуе т.
е) Много ж и р а в сое ди ни те ль но тк ан но м сло е. Ро го во й сло й
пр оз р ач е н , на п ове рх но ст и его им еютс я гл ы бк и неп ра ви л ьн о й
форм ы, окра ш ен ны е в ж ел т ый цвет. Т ру дн о ска з а ть , что п р ед
ст а вл я ют собой эти о бр а з ов а ни я , — ж и ро вы е к а п л и или г ря з ь .
ж) П о в ер хн о ст ь р ого вог о с л оя ср ав ни те ль н о ров н ая , со сл або
обоз на че нн ым и ск л а дк а м и и бо ро здк ам и. Местами он о т то р гн у лс я ,
в ост ал ьно м с ох р а ни л с я в виде рав н ом ер н ой по ло с ки . Ж и р а нет.
Препарат № 6 .— К о ж а гр у дно й ж е ле зы , обр аб от ка 95° сп и р
том. Б о л ь ная С., ди аг н оз — р а к груд но й же л е зы , оп ер а ци я — уд а
ление гру дн ой ж е л ез ы.
а) Ро го во й слой эп ид ер ми са р а зв о л о к н ен на отд ель ны е п л ас т и
ны, местами от то рг н ут в виде ц е лы х п лас то в, но всю ду и нте нс ив
но ок р аш е н в же лт ый цвет (с пло шн ое проп ит ы ва ни е ж и ро м к а к
вещес тва рогово го сло я, та к и в п ро м е ж у т к а х м еж д у пла ст ин ами ).
От де л ьн ы х жи р ов ы х ка п е л е к не о б н ар у ж ен о . С то ль ж е много ж и р а
и в с ое ди н ит ел ьн от ка нн ом сло е.
б) Р о го вой слой «р азорв ан» во мн ог их местах на отдельны е
пла сти ны и че ш у йк и . Вс юду и нтен сивн о о к ра ш ен в же лт ый цвет.
На ср езе много с а ль н ы х ж е л е з .
в) П ов е рх н о ст ь рогов ого сл о я н ер о вн а я, много ск л ад о к и
32
боро зд . В со е дин ит ел ьн от ка нн ом слое много жи р а и с а л ьн ы х ж е
t.me/medicina_free
ле з; и те и дру г ие я р к о ж е л то й о кр а ск и . Ро го в ой слой ра з о рв а н ,
местами от то р гн у лс я . О к р аш е н в интен сив но же л т ы й цвет.
г) Рог ово й сло й с ох р а н и л ся с ра вн и те л ьн о хо ро ш о, т о л ьк о на
небол ьшо м уча ст ке де с кв а ми р ов а н, в сю ду окр аш ен в ярко жел тьг й
цвет. Ж ир про пи ты ва ет рог овой слой то в ви де гомог енно й массы,
то в виде ж и р о вы х к а п е л ек (р и с. 18, 19, 20).
д) ро го во й сло й в б ол ьш ей части д ес кв а м ир о ва н и ле ж и т о т
дельны ми о ст ро вк ам и вне п р еп а р а та ко ж и . В т ех мест ах, где ро го
вой слой со х р а н ил с я , он ок ра ш ен в я р к ожелт ы й цвет.
е) В н ек о то р ы х мест ах р ог ово й с ло й не о кр а ш ен , х ор ошо в ы
ра ж е н а его с т р у к т у р а.
ж) Рог ово й слой с о хр а н и л с я лу чш е, чем на срез ах «д» и «с»;
окрашгн в инте нсив но ж е лт ый цвет, но н ер авн ом ер но: по п ад а ю тс я
места, где о кр а с к а вы р а ж е н а с ра в ни т ел ь но слабо (рис. 21, 22).
з) В со ед ин ите ль но тк анн о м слое много жир о вых долек . Р о г о
вой слой здесь со х р а ни л с я, не ра вн ом ер но о кр а ше н в ж е лт ый цв ет .
Препарат № 4. — К о жа жи в о та по сре дне й л ин ии ; об р а
бот ка спи ртом и йодн ой н аст ой кой . Бо льная 3 . , ди а г н о з — язва
же л у дк а , о пе р а ци я — р е зе кц и я ж е лу д к а .
а) Рог ово й сло й в н ес к о л ьк и х мест ах о тт о рг н ул с я. Т а м , где он
сох р ан и лс я , пр е д ст а вл я е тс я в виде пол ос ки зн ач и те ль н ой т о л щ и
ны, состо ящей из отд ель ных пласти н. В н еко тор ых уч а с т к а х он
окра ш ен в ж е лт ый цв ет, в д р у г и х в ст ре ча ют с я г л ы бк и т ем н об у
рого ц вета (иод).
б) Рог ов ой сло й со х р а ни л с я , окр аш е н в б ур о же л ты й цвет. П о
поверх ности ко ж и ра зб р ос ан ы глы бк и тем но ж ел то й о к р а с к и (по-
видим ому, кр и с т ал л ы иода).
В ос та л ьн ы х с ре з а х ка р т ина при ме рн о такая же : на зн а ч и т е л ь
ных уч а с т к а х де с кв а м а ц ия рогов ого с л оя , на ли ч ие ж и р ов ы х в кл ю
чений и к р и с т ал л о в иод а.
Мы п ри вел и оп и с а н и я част и п р еп а р ат о в ; оста льн ы е не п ри в о
дят ся, т а к к а к это было бы и зли ш ни м пов тор ение м.
Отчасти этот н ед ос тат ок повт ор ен ия до пу ще н и в о пи са н ны х
пр еп а р ат а х, но сде лан о это соз н ат ел ьн о д л я того, чтобы ре з у л ь
таты исс лед ов ани й были под твер жде ны сери ей ан ал о ги ч ны х
срезов.
Та к , н ап ри ме р, не которы е срезы из п р еп ар ат а № 5 по своей
ми кр ос ко пи че ск ой кар т ин е почти в то чн ост и пов тор я ют д р у г д р у г а,
но сре зы д ру го й ч асти из этого же п р еп а р ат а имеют н еко тор ые
отл и чи я от п ерв ой, хо тя , в основ ном, все ср езы этого пр е п ар ат а
пок аз ыв аю т , что ко жа о б ез ж и ре н а достато чно хор ош о. Д р уг о й
пример: меж ду отд ел ьн ым и сре зам и пре п ар а та № 6^ и меются р а з
ли ч ия в том смысле, что в олном пр еп ар а те рог овой сло й ди ф ф уз
но п ро пи та н ж и ро вы м вещест вом, в дру г их ж и р а меньш е, н ек ото
рые же уча стк и р ого во го сл о я про зр ач ны или имеетс я неболь шое
кол ич ест во ж и р а в виде ка п е ль н ы х вк лю че ний . Од нак о, в основ
ном, все сре зы дан но го п ре п ар а та у ка з ы ва ю т, что ко жа обез
жи р е н а пло хо , и т. д.
3—279
33
Сделаем не котор ые выводы:
t.me/medicina_free
1. Н а всех п р е п а р ат а х нео б раб о та нн ой к о жи , в з ят ых из р а з л и ч
ных уч ас т ко в тел а (№№ 15, 18, 20, 22, 24, 25, 26, 27, 29, 30),
ка к п р ав ил о, имеет ся з н ач ит е ль но е к ол ич ес тв о ж и р а . Ж ир р а с по
ла г ае т с я и ли в виде ка п ел ь н ы х вк лю че ни й в вещество рог ово го
сл о я , ил и эти к а п л и ра зб р о са ны вне его , или, на ко н ец , жир г ом о
генн о про пи ты ва ет ро гов ой слой. Во ло сян ые ме шоч ки т а к ж е за п о л -
нгны ж и ро м . Наи бо ль ше е скоплен ие жира i меет ся в бор о зд к ах и
ск л а д к а х пов ер хно ст и ко ж и (№ № 18, 20, 25). В тех м естах , где
рого во й слой раз в ол о кн е н , жи р за ле г ае т ме ж д у его пласт ин а ми .
Нек о то ро е иск люч ение сос та вл яю т пр еп ар а ты №№ 22 и 26. И в
том и д ру го м жи р а сра вн ит ел ьн о мало . Имеет ли ка ко е-н и бу дь
знач ен ие тот ф ак т, что ко ж а д л я исс ле до ва н ия на жир б ра л ас ь
от тр у п а? Н а этот воп рос к ат его ри че ск и ответить тру д но , но ду м а
ем, что для наш их и ссле дов ани й в ря д ли это имело зна че ни е,
тем более, что к ожа б р ал а сь от св е жи х тр уп ов .
2. В п ре п а ра т а х ко ж и, об ра бот ан но й спиртом и ли спи рто м и
йодной н аст ой ко й, от меча етс я следую щее: в п р е п а ра т а х № № 6, 7,
9 и 11 с коп лен ие жи р о вы х кап е л ек з н ач ит е ль но , но не везде ра в н о
мерно; местами рогов ой слой соверш ен но пр о зр а че н . По чт и н а
всех пр еп а ра т а х отм еч ает ся з нач ит ел ьн ое упл от не ние р ого во го
сло я и, в св язи с этим, сгл а ж ен но ст ь ск ла д о к и бо роз док . В т е х
пр еп а р ат а х , где ко ж а о бр а ба ты в ал а сь спи ртом и иодом, вст ре ча
ются г лы бк и иода, зале гаю щ ие на повер хно сти ро го вого сло я ,
меж ду п лас ти на ми его, а та к ж е в п ро то ка х потовы х же ле з . Н а
ря д у с кр и с та лл а м и и ода в зн ач ит ел ьн ом ко лич ест ве встр еча ютс я
и к а п е л ьк и ж и р а. Т ак и м обр азо м, при обработк е ко ж и сп ирт ом
и иодом ж и ра ос тае тся хот я и м еньш е, чем на необр аб ота нн ой
кож е, но все же до вол ьно много.
3. В пр еп ар а та х , где ко ж а об ра бо тан а 0 , 5 % ра ство ро м н а
шаты рн ог о сп ирт а и ли плюс еще 95° ре кт ифи ка том , ка р ти на и н а я:
ко ж а хоро шо об ез ж ир ен а , нет ско пл ен ий жи ра, и рого вой с ло й,
ка к п ра ви ло , пр оз ра че н и ли сле гк а жел то в ат . В неко тор ых ме ст ах
встре ча ют ся небольшие к ап л и ж и р а . То ль к о в одном преп арат е
(№ 4) жи ро в ы х кап е л ек не ск ол ьк о боль ше. Ко ж а , об р аб от ан на я
0 , 5% рас твор ом н аш ат ырн ого с пир та и 95° спирто м, от ли ча ет ся от
ко ж и, обрабо тан ной тол ь ко 0, 5 % на ша ты рн ог о спи рт а, тем, что
и пе рво м с луч ае имеется зн ач ите ль но е упл отн ение р ого вого сл о я ,
его ко м па кт но ст ь, а во втором — рого вой слой как бы ра з р ы х л ен,
отчетлив ее видны его пл аст ин ы с пусты ми пр о ме ж у тк ам и меж ду
ними.
Во вт ор ой серии иссл ед ован ий р аз н и ц а в об ез ж и ри ва н ии ко ж и
выс ту па ет еще более отчетливо. В то вр ем я ка к на п р еп а р ат а х к о жи ,
обр аб от ан н ой наша тыр ны м спи ртом, ж и р вст реч ает ся в н ебо ль ши х
ко ли ч е ст ва х и не везде, на д р уг и х п р еп а р ат а х , при обраб отк е
то ль к о спи ртом ил и спиртом синодом, жир з а ле г а ет сп лош ным и
мас сив ам и, то в виде гомо генн ой ма ссы, то в виде ка п е ль н ы х в к л ю
чени й. Пр и этом ж и р в стр еча етс я к а к в самом р огов ом слое, т а к
и н а его по вер хно ст и, за п о л н я я с об ой борозды и с к ла д к и кож и .
34
Та ки м об раз ом , можно со верш енн о оп реде лен но ска за т ь, что в
t.me/medicina_free
практическом смысле ко ж а х иру р г а и боль ног о обе зж и р и ва ет ся
нашаты рны м спирт ом дост аточ но хо ро шо. Мы гов ор им «в п р а к т и
ческом смысле», п ото му что, несм отр я на высо кие об ез жи ри ва ю щ ие
кач ест ва наш ат ыр ног о сп ир та , известное ко лич ест во жи р а все же
оста етс я неом ыле нны м. Это видно из того , что в р яд е п ре п ар а т ов
рогово й сл ой имеет ж ел т ов а ту ю ил и жел то -к ор и чн ев ую ок р а ск у ,
на не ко то ры х из н их вст реч аю тс я от дельн ые ка пе л ь к и и д аж е
скопления жи р а , особенно в бо р оз дк ах по вер хн ос ти к ож и . Пови-
димому, среди ж иро в к ожи есть т а к ие , которы е по своем у хи м и
ческому с ос тав у и по месту з ал е г а н ия (вн ут ри к ле то чн о ) ма лод о
ступны омылен ию. Вер оя тн о , сильн ые щел оч и (К ОН и N aO H ) в
соотв етств ующ их ко н ц е н тр а ц и я х или известные ж и р о ра с тв о ри т ел и ,
ка к бен зин, эфир и ацето н, о б е зж и р и ва л и бы к о жу луч ш е, но их
вредное действие на к л е тк и эпи де рм ис а за ст а в ля е т о т к а з а ть с я от
них. Р ас т во р наша ты рн ог о спи рт а о к а з ал с я н аибо лее уд ачн ы м
жир ор ас тв ор ит ел е м. К ром е омы ле ни я ж и ро в , рас тво р на ша ты рн о-
гэ с пи рта о ка з ыв а ет о пре дел енно е возд ейс твие на фу нк ци ю к о ж и
и, в ча стно сти, на ее актив н ую ре ак ци ю. В к ак о м смысле это
может иметь по ло жи те ль но е зн ач ен ие в обр або тке р ук хир у р га ,
мы ра ссм отр им после кр ат к о го из л ож е н и я не кот ор ы х дан ны х о
биохимии к о ж и.
Некоторые данные о биохимии кожи
Ко ж а не яв л я е т ся ин диф ерен тным орга ном . П р еж н ее п ре д ст ав
ление о к о ж е, как т о ль ко о п ок ров но м з ащ ит но м ор га не ч ел о ве
ческого о рг ан и зм а , в н аст оящ ее врем я ник ем не ра зд е ля е тс я . К о ж а
в современно й науке ра сс ма тр ив ае тс я ка к о рг ан , вы по лня ющ и й
важне йши е ф ун кц и и обмена в орга ни зм е ч ел ов ек а; «по инте нси в
ности нек о то ры х из них, ка к , на пр им ер, водного, м ин ер ал ьн ого или
углево дно го обмена, ко жа ли ш ь нез на чи те льн о у ст уп ае т так им
орган ам , как п ечен ь и мышцы» ( ци тир уем по К ап л ан с к ом у ). В св яз и
с этим п оя в и ла с ь не обходи мос ть более тща тел ьн о з а н я т ь ся из у че
нием к о ж и , в частности — ее биохими ей. Ка к у к аз а н о , ко ж а п ри н и
мает дея те л ьн о е уча сти е в водно м обмене. Она я в ля е т с я вторым
по з н ач ен и ю (после мы шц) депо д л я водно го обмена: ко жа содер
жит 61— 67 % воды. Особенностью кож и явл я ет с я то, что он а
легче и быстрее др у ги х ор га но в восп рин им ае т и отдает большие
кол ич ес тва воды и, т а ки м об раз ом , рег у ли р уе т водны й ба ла нс во
всем о рг ан изм е.
Д л я нас интересно следую щее: при ос тры х и х ро ни ч ес ки х вос па
лен и ях к о ж и кол иче ство воды ув е ли чи в ае тс я на 10— 15%, ре зко
Увел ич ива етс я колич ест во воды в к ож е при атроф иче ско м д ер ма
тите. Д ал ьш е — ки с л ая д иэ та уме нь ша ет ко ли чес тво воды в ко же ,
Щелочная — ув ел ич и ва ет . А налог ичное яв ле ни е на бл ю да ет ся и при
Местном в озд ейств ии щел очей на к о ж у . К о н ц ен т р а ц и я в одо ро дны х
ионов в тк а не во й жи дк о ст и кож и м еня ет ся, и соответ ствен но этому
изменя етс я г идр оф ил ьно ст ь ко лл ои до в ко ж и (Sch a rl it и Scheer), к от о
з* 35
ра я ра зб ух а ет боль ше, чем при в озде йств ии на нее к и сл ы х р а ст в о
t.me/medicina_free
ров т ак о й ж е к он ц ен тр а ци и.
Не ме ньш ую р ол ь и г ра ет к о ж а и в ми н ер ал ьн ом обмене, о с о
бенно в о тно шен ии NaCl. Дл я хл ор ист ого на т р ия к о ж а яв л я е т с я
гла вн ы м депо о р га н и зм а . Она быстро во сп ри ни ма ет хло ри ст ы й н ат
рий и та к ж е быстро отд ает его д ру ги м т ка н я м . Н а п ри м е р, при
вну т ри в ен н ы х в л и в а н и ях х лор ис то го н а т ри я больше всего ув ел и
чива етс я про цен тное со де рж ан ие его в ко ж е ; там он от к л ад ы в а
ет с я до 77 % , в то вр ем я к а к в к р ов и к оли чест во его быстро п ри
ход и т к норме. Сл едует отме тить, что пр и измен ени и соо тнош ени й
меж д у ка ти он а ми кал ь ция и к а л и я в ту или д р уг у ю стор ону , и з
ме ня ет ся ч увс тви тел ьн ость кож и . По мн ению Lu i thle n’a (по Кап л ан -
скому ), у мен ьше ни е ко ли че ств а ионов ка л ь ц и я п ри о дно вре ме нно м
уве ли ч ен и и ион ов ка лия у ве л ич и ва ет ч ув ст ви те ль но ст ь к о ж и по
отношен ию к в ыз ыв аю щи м вос п ал ен и я аге нтам . Стало быть, р е а к
ци я ко ж и изм ен я ет ся т а к , что созд аю тс я наи боле е б лаг оп ри я тн ые
ус л о ви я д ля роста и р а змно ж ен и я ми кр о ор г ан и зм о в . Н а об о ро т ,
увел иче ние кол ич ес тва ио нов к а л ь ц и я п о н и жа е т чу вс тв ит ел ь но ст ь
кож и и, т ак и м об разо м, де лае т ее менее восп ри им чи вой к ин фе к
ция м. Л юи тле н и Ка п л а нс к и й свя зы в а ю т ук аз а нн о е явл ен ие с
ха р ак т е р о м пи щи. На б лю д ен ия д ру г и х а в то ро в п ок а за л и , что ц е
лый ря д па то л ог ич ес ки х проц ессо в на ко ж е с оп р ов о жд ае тс я у ве
личени ем в ней ион ов ка л и я . Не искл ючен о, что местное во зде й
ствие на к о ж у со отв етс твую щи х щел очей мож ет м е ня ть со отн ош е
ние ионо в к а л ь ц и я и ка л и я ( ка ли йн ые мыл а) и о бу сл о вл и ва ть мень
шую ус той чиво сть к о ж и . Бо ль ш о й интере с д л я нас п ре дс та вл яе т
воп ро с о ки сл отн о- ще ло чно м равн ов еси и ко ж и , о ее а кт и вн о й реак
ции. Под а кт ив но й р еа кц ие й ко ж и п он им ае тся к о н ц ен т р ац и я в
жид к ос ти к о ж и д и сс оц ии ро ва н ны х к ис л от и щел очей . Н е й т р а л ь н а я
ре а к ция о б озн а ча етс я P h 7.
«А кт ив на я реа кц и я поверх нос ти ко ж и яв л яе т с я вели чи н ой ,
очень ко леб лю ще йс я, м ен яю щ ей ся д ово ль но рез ко в теч ение очень
неп ро до лж ит ел ьн ого п р о м еж у т к а вр емен и. За ви с и т это о б ст о ят ел ь
ство от тог о, что вел ич ин а ак т ив н ой ре ак ц ии повер хн ос ти кож и
в зн ач ит ел ьн ой мере о бу сл ов ли в ае тс я ве лич иной а кт ив но й р е ак ци и
пота и се кре та са ль ны х ж е л е з »( ц и ти р у е м по Кап ла н с к о м у ). Мнения
по п ово ду р еа к ц ии пота д ово ль но пр от иво ре чив ы, хот я д ан ные ,
полученные иссл едо ван ия ми Ma rc h io ni ni и S ch ad e, я в л я ю т с я д о во л ь
но убеди тел ьны ми. По данн ым эт и х авт ор ов , р е ак ц и я пота ре зк о
ки с ла я (P h 3—5). Иск люч ени е со ст ав ляю т т ол ь ко неко торы е уч а ст
ки к ож и (по дм ыш ечн ая впа ди на, вн утр ен ни е п ове рх нос ти п а ль ц е в
ног, с к ла д к и к ож и под г руд но й ж е ле з о й и т. д . ). Там P h 6 ,1 — 6,8
или д аж е P h 7,1 0 —7,15, т . е. ре а к ц и я с н ей тр а ль но й сд ви га етс я в
сторону щел очн ой или да ж е щ ел оч на я.
Шаде объ яс ня ет так ие ра з л и ч ия в ре ак ци и пота раз ли ч но й
быстротой его и сп ар ен и я. Н а самом дел е та м, где пот и сп а р яе т ся
медленно в си лу естест вен ных пр ич ин (под мы ше чна я вп ад и на , п ри
кр ы т ая к о жа под гр уд но й же л ез о й или к о ж а мош онки ), соз даю т
ся ус л ов и я д л я его р а з л ожен и я (нет в ен тил яц ии ), особенно, если
Эб
к но ту при ме ши вае тс я с лу щ ив аю щ и йс я эп ит иле й. Вот почему в
t.me/medicina_free
этих ме ста х р е ак ц ия по та ще ло ч на я ил и н е йт р а ль н а я. В м естах
же / где пот ис п ар яе т ся бы стро , ка пов ер хн ос ти ко ж и ко нц е нт р и
руют ся ки сл ые н еле туч ие части его, и та к им обра зом а к т и вн а я
ре ак ц и я п ота резко к и с ла я . М а рк ио ни ни на своих о пы та х пок а
зал это еще более у бед ите ль но . Он иссл едо вал ак ти вн у ю р е а кц г ю
свеж ес об раи но го п ота пр и дв у х р а з л и чн ых ус ло ви я х: в одном сл у
чае с о зд а ва л ис ь возм ожн ост и свободного испа р ен и я п ота , и то гда
ре а к ц и я п ота с дв иг ал ас ь в ре зк о ки сл ую сто ро ну , в д руг ом — пот
со х р ан я л с я в усл о ви я х, п р еп ят ст ву ю щи х ис па рен и ю, и то гда а к
ти в н ая р е а кц и я была н ей т ра ль но й или щелоч ной.
В ч астно сти, М ар ки он ин и в св оих оп ыта х и зу чи л в ли ян и е те м
перат ур ног о ф ак т ор а на ре ак ци ю пота. В две про б ир ки по м ещ ал
ся свеж ес об ра нн ый пот с Ph 5,15. Од на из пр оби ро к на хо д ил а сь
при тем пе рат ур е 37° и в з ак р ыт о м виде, вт о р ая — при т ем п ер ат у
ре 0°. Пот не ф и ль т ро в ал с я. По прош естви и 24 ч асов в п ерв ой про
бирке пот о ка з ы в ал с я с щел очн ой ре а кц и ей , во в торой— с н еб ол ь
шим сдвигом в щел очн ую стор ону . На к он е ц, как п ола га ют не кот о
рые а вт о ры , на ре ак ци ю по та вл и яе т сущ ест вова ние ра зл и ч ны х
потовых же ле з: одни (экр ин ны е ж ел ез ы ) се кре тир ую т ки сл ый пот,
другие (ап ок ри нн ы е) — щелочно й. М ар ки он и ни прид ает этом у фак ту
весьма больш ое з наче ние . П о его д анны м, экри нн ы е ж е ле зы ра с
полож ены преим уще ств енно на л ице , на по вер хно сти р у к , на спине и
на жи вот е; р е ак ц и я эт ого пота Р И З ,8—5,6. Р е а к ц и я пот а ап ок ри к -
ных же л е з ( в по дмыш ечной о бла сти и д р . ) почти н е йт р а ль н а я —
Ph 6,2 — 6, 9. Та к им об раз ом , б о ль ш а я ча сть пов ерх но сти ко ж и вы
деля ет пот с к и сл ой ре ак ц ие й . Кр оме по та, на п ове рх но сти к ож и
выд еля етс я секрет с ал ь ны х же ле з . Уст ан ов ле но, что последн ий,
бла го да р я при су тст ви ю в нем жир н ы х кис ло т, имеет рез ко к исл ую
реа кц ию . Т ак и м о бра зом, ак т и в н а я реа к ц и я п овер хно сти к о ж и
зависит , во -пе рв ых, от тог о, что в резул ьт ат е и сп ар е ни я пота
на ней кон ц ен тр ир у ю тс я нелетучие составные части его и, вс-
вторых , от ре зк о ки сло й ре ак ци и са л а. Отсюда п он ят но , что а к
тив н ая ре а к ц и я ко ж и я в л яе т с я еще более ки сл ой ( P h 3 — 4). Кис л а я
ре ак ц ия пов ерх но сти к о ж и, по мнен ию Ша де, д ел ает ее оч ен ь у сто й
чивой по о тношению к патог енным м ик ро ор га ни зм ам . Микр о ор га
низмы, нес мо тря на пост оянн ое нахож ден ие их на к ож е в большом
колич еств е, не имеют б ла г о п ри я т н ы х ус ло ви й д л я своего пр о яв л е
ния. Шаде по п овод у пове рх нос ти к ож и о бра зно в ы р аж а е т ся т а к ,
что пот, п ок ры ва ю щ ий по ве рх нос ть к о ж и , я вл я е тс я «мантией, об
легаю щ ей вес ь о рг ан изм и з ащ ищ аю щ ей его от воз де йст ви я м и к ро
органи змов» . В этом, без ус ло вн о, есть д о л я истины.
Повс едне вны е на блю д ен ия п ок аз ы ва ют , что п ове р хно с ть ко ж и
та ко го ак т ивн о ю орг ан а , ка к ру к и , п о дв ер га яс ь до вол ьн о ча стой
травм е (имеет ся в виду т р ав м а эп иде рми са), ос та етс я невредимой
и гноеродные м и кр оо рг ан и зм ы вызываю т по ра же ни е р ук ср ав н и
тель но редко. Нар я д у с этим д ово ль но часто по р аж а ю т с я у ча стк и
ко ж и , где у сл о ви я ис па ре ни я пота менее б л аг оп ри я тн ы и где, стало
быть, к и с л а я р еа к ц ия ко ж и ме ня етс я н а щелоч ную . Т а к н ап рим ер ,
37
Ма р к ио н и ни отметил, что уч аст ки к о ж и , где ки с л а я р еа к ц и я пота
t.me/medicina_free
и п ов ер хн ос ти к о ж и п о ни же на , я в л я ю т с я местами ти пи чн ой ло ка
ли за ц ии себо рон ной экзем ы. Ошибоч но, кон ечн о, д ел ат ь и з этого
вывод, что в ся п ат о ло г ия к ож и за ви с и т от а кт и вн о й р е ак ц ии ко
ж и (к и с л ая она и ли щ е л оч н ая ). Изв ес тно , ка к много в ся к и х пр и
чин и п ре др а сп о ла га ю щ их м омент ов, часто з а л о ж е н н ы х в самом
орг ан и зм е , вызываю т те и ли д руг ие за бо л ев а ни я ко ж и . Од на ко ,
незави симо от этого, мн ени я уч ен ых , кото рые по дч ер ки ва ю т рол ь
акт ив но й ре ак ци и ко ж и , пр е дс та в ля ю т зн ач ит ел ьн ы й и нтер ес — ка к
в смысле эт иоп ато ге не за, т а к и т ер а пи и к о ж н ы х заб ол ев ан и й.
А к т и в н а я р е а к ц и я ко ж и ра зл и ч н а в от де льн ы х ее с л оя х . По
нап р ав ле н ию от п о ве рх нос ти к о ж и к по д ко ж но й к л ет ч ат к е имеетс я
постеп енн ый сдв иг от р езк о к ис л ой ре ак ц и и п ов ер хн о ст и к о ж и до
явно щелочном ре а кц ии ре т и ку л я р но г о сл о я. С хем ати чн о это пр ед
ст ав л я ет с я т ак и м обр азо м: слои выше шип ови дно го имеют ки сл ую
ре ак ц и ю , а слои , рас пол ож ен ны е ни же (б аз а ль н ы й, рет и к у л я р
ный), — щ елоч ную . Ш ип ови дны й сло й имеет не й тр а ль н ую р еа к ци ю
(ри с. 23 — схема из кни г и Ма рк и он и ни ) .
Чем о б ъя сн и ть , что на та ко м ср ав ни т ел ьн о т он к ом слое, к а к
ко жа, пр оис хо ди т так о е вы ра в ни в ан и е кисл о тн о- щ ел оч н ог о с ос т оя
ни я ? Об ъ я сн я е тс я это тем, что в кож е сущ ес тв ую т бу ферные си
стемы (к ер а ти н и бик ар б он ат ы) , бл а г о д а р я ко то ры м верхн ие слои
ко ж и с р ав н ит е ль но быстро н е й т ра л и з у ю т к исл от ы, п ро ни к аю щ и е
с пов ер хн ос т и ко жи в гл у б ь . В ш ип ови дн ом сл ое пр ои сх о ди т пе ре
ход от ки сл о й ре ак ц ии п ов е рх но с тн ы х с лоев эпи д ер ми са к щ е ло ч
ной р еа кц и и о сно вы к ож и . Не за в ис им о от этого реа к ц ия в п от о
вых и са л ь н ы х ж е л е з а х , в си лу у к а за н ных выше п р ич и н, п р од о л
ж а ет ос т а ва т ь с я к ис л ой , и фун к ц ио н и ро в а ни е эп и т е л и а л ь н ы х се к р е
тор н ы х к л ет о к эт и х ж ел е з п ро и сх од ит в ус л о в и я х ки с ло й сре ды.
Ос но вы в ая сь на том ф а кт е , что тк а нев а я жид к о с ть по ве рх н ос ти
ко жи п ро н ик а ет до шип ови дн ог о с ло я , Марк и о н ин и п р е д ло жил ин
терес ную ф из и ко -х и ми ч ес ку ю те ор ию о б ра з о ва н и я к л е т о к этого
слоя .
В своей те ор ии Ма р ки он и ни исхо ди т из т ве рд о ус та но вл ен н ог о в
нау ке по ло ж е н и я, что п овы шен ие ки сл от но ст и т к ан е во й жи д ко ст и
имеет св оим след стви ем рез ко е уси ле ни е кле то чн ог о обмен а и ус и
ление ра зм н ожени я к л ет о к. Ес л и э то та к , то по сто янн ое во з д е й
ствие ки сл от , пр о ни к а ю щ и х с пов ер хно ст и к ожи до гр ан иц ы м е ж
ду шип ов ид ным и ба за л ьн ы м с ло я ми , а к т и ви руе т к л е т к и по сл ед
него , и про ис хо ди т уси ле нн ое дел ени е их. В но вь о б ра зо в а вш и е с я
кле т ки п ро дв и га ю тс я б л и ж е к п ов ер хн о ст и к о ж и в более к и сл у ю
сред у, пр од ол ж аю т д е ли т ь ся . Т а к и м путем о бр а зу е т ся зерн ист ый
сло й. Еще б ли ж е к пов ер хн ост и ко ж и (рого во й слой ) реа к ц и я
ста н ов и тс я на ст ол ьк о к исл ой , что д а л ь н е й ш а я жи з н ь кл е то к не
воз м ож н а и кл ет к и по две рг аю тс я ор ого вен ию . Т ео р и я М а р ки о ни ни
вы гл я ди т д ов ол ьн о ст рой но. С то чк и з р ен и я э то й теор и и р а з ъ я с
ня ю тс я и п роце ссы о ро го ве ни я , пр ев ра щ ен ие вещ ес тв а цито пл аз мы
в к ер а т ог и а ли н (зер ни сты й слой), з ате м в э ле ид ин и, након е ц,
в кер ати н. Вр я д ли м ожн о полно сть ю п ри з на ть тео рию Марк и о ни н и
38
и об ъ яс ни ть все сл ож ны е пр оцесс ы т о ль к о к ис ло й р е ак ц и ей т ка
t.me/medicina_free
не в о й жи д ко с ти к о жи . Та ко е объ яснен ие биох им ич еск их п роце ссо в
в коже был о бы одн ос тор онн им и д а же ме хан ис ти че ски м . Од нак о
ки с лая р е а к ц и я игра ет о п ре дел ен ну ю ро ль в п ат ол ог ии и ф из ио
лог ии ко ж и.
Оста ет ся отве ти ть на вопр ос о пут я х пр о ни к н о в ен и я ми кр о
ор г ан и з мо в в ко ж у . Изве ст но , что мик ро ф ло ра на пов ер хн о ст и
ко жи ч ре зв ыч ай н о б о га та и р аз н о о б ра з н а. З де сь встр е ча ю тс я и
сап р оф и ты , и пато генн ые фор мы, и спор ы нек от ор ых б ак те р ий .
Про н ик но ве ни е всех э ти х ми кр оо р га ни з мо в ч ер ез н еп ов ре ж де нн ую
кож у в т о л щ у ее мал о в ер оя тн о. Это об ъ я сн я е тс я , с одной с т о
роны , ги ст ол оги че ски м строе ние м к о ж и, а с др уг о й — резк о кис ло й
реа к ц ие й ее пов ерх но сти . Одн ако не л ь з я с ог л ас ит ь ся с мнением
не ко т ор ы х авто ро в, что «р еа кц и я к о ж и та к о в а , что не по з во л я е т
ра з в ив а т ь ся бо л ьш и н ст ву пат ог ен ны х мик р оо рг ан и зм ов , т ак к а к
оптимум ом д ля ж из н ед ея т ел ьн о ст и п ос лед н их я в ля е т ся не ки с л ая ,
а ще л о ч н а я сред а, имею щ ая Ph 7 ,5 — 8» ( К а п л ан с к и й ) . Это пол о
же ни е спо рно е. Е сл и пр и зн а ть пра в и л ьн ы м , что п ро ни к но в ен ие
микроб ов с по ве рх но ст и к о ж и в гл уб ь не пр ои сх о ди т (кроме е с те
ств ен ны х отв ерс тий к о ж и ) и что опыты р я да а вто ро в с эн ер гич ны м
вти ра н ие м б акт ер ий в к о жу с цел ью д о к а за т ь обр атн ое — неуб еди
тельн ы, то с лед ует п ри з на т ь, что р а зв и т ие и разм н ож ен ие ба кт ер и й
на пов ер хн ос ти ко ж и, в ее мн ого чи сл енн ы х с к л а д к а х и бор о зд
ка х , а т а к ж е в пр о то к а х жел е з — впо лне возмо жн о. Это п о д
тв е р ж д а е т с я и п осе вам и с к ожи р у к , в частн ости поя вл ен и ем бо ль
шого к о л и че с тв а мик ро бо в в пер чат оч но м соке и зан ес ени ем в опе
рац ио н ну ю ра н у и нф ек ции с рук. Про н ик н ов е ни е ми кр о ор г ан и зм о в
в ко жу пр оис х оди т через выв одные п ро то ки потов ых и с а ль н ы х же ле з ;
после дн ие яв л я ю т с я н аст оя щи ми к ла до вы м и д л я ми кр оо рг ан и зм о в.
Ес л и тепе рь под ойт и к оце нке ф а кт о в и т еор и й, кас а ю щ и х ся
фу н кц и и по ве рх но ст ны х слое в ко ж и и ее а кт ив но й ре а кц и и с т оч ки
зр ен и я о бра бо тки р у к х и р у р га , то н а п р аш и в а ю т ся не кот оры е н о
вые со бр а ж ен и я по су щ ес тв у дей ст вия анти сеп ти че ск их , ду б ящ и х
и об ез ж ир и ва ю щ и х с ред ств на ко ж у рук. Им еет ся в в ид у в лия
ние, ко торое об ез за ра ж ив а ю щи е ср едс тв а о ка з ыв а ю т на ф ун кц ию
и биохим ичес кие процес сы со ст ав ны х элемен тов кож и. Это дает
воз мо ж но ст ь р аз о б ра т ь ся в ме хан изм е д ей ств ия того или ин ого в е
ществ а и пр ав и ль н о об ъя с ни ть , по чему в о дни х сл у ч а я х к о ж а п е
рен ос ит обр аб от ку х ор ош о, в др у г и х — ху ж е , а в тр е т ьи х — хи
ру р г и з-з а тя ж е л ы х ст ра да ни й ко жи рук (дер ма ти ты , э кз ем а и т. д .)
неред ко вы н уж д ен выб ыв ать из стр о я на более и ли менее п р о д ол
ж и т ел ь н ый ср ок (см. м ног очисл енн ые прим еры в гл. VI) .
Влияние растворов нашатырного спирта на биохимию
и функцию кожи
Раз бе р ем с это й то ч ки з р ен и я дейст вие н а к ож у р а ст во р а на
ша ты р н ог о с п ир та . По сл ед ни й для о бр аб от ки р ук пр и м е н яе т с я в
сл аб ы х к о н це н т ра ц и ях .
39
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025