Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
Мелена - черные, напоминающие деготь испражнения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Обтурация - закрытие просвета полого органа.
Пенетрация - проникновение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в
соседний орган.
Перистальтика - волнообразные движения стенок полых органов вследствие
сокращения их мускулатуры.
Перфорация - прободение полого органа.
Стеноз - сужение (например, привратникажелудка).
Стома - искусственный свищ.
Странгуляция - удушение, удавление, ущемление.
Тимпанит (тимпанический перкуторный звук) - громкий звук, похожий на звук
при ударе в барабан: возникает при перкуссии над полым органом или крупной
полостью.
Эвентрация - выпадение внутренних органов через дефект брюшной стенки.
4.1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
4.1.1. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С «ОСТРЫМ ЖИВОТОМ»
Расспрос. В связи с тем, что почти все острые заболевания органов живота
сопровождаются болями, надо выяснить их характер (ноющие, схваткообразные, с
иррадиацией и т.д.), локализацию, интенсивность, зависимость от приема пищи и
ее характера, связь с физической нагрузкой. Иногда по характеру боли можно
поставить предварительный диагноз. Некоторые пациенты могут пожаловаться на
расстройство глотания твердой или даже жидкой пищи из-за нарушения
проходимости ее через пищевод при раке пищевода. Почти все больные с
перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки жалуются на
«кинжальную» боль. При болях в животе, сопровождающихся урчанием и бурной
перистальтикой, можно подумать о кишечной непроходимости.
Обязательно нужно выяснить у пациента наличие или отсутствие тошноты или
рвоты. При рвоте уточнить ее частоту, характер рвотных масс (пища, кровь, желчь).
Выясняют характер стула, мочеиспускания, отхождение газов.
Осмотр - один из важных методов объективного исследования. Желательно
проводить осмотр при дневном естественном освещении, так как при таком
освещении можно хорошо различать все цвета и оттенки кожи и слизистых
оболочек. Искусственное освещение искажает некоторые оттенки кожи, особенно
желтушную окраску кожи при механической желтухе или инфекционном гепатите.
Во время осмотра пациента с «острым животом» надо обратить внимание на его
лицо. У него часто безучастное, страдальческое выражение лица, описанное еще
Гиппократом и поэтому получившее название «лицо Гиппократа». У таких больных
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
лицо бледное, с сероватым оттенком. Черты лица заострены. Глаза без блеска,
тусклые. Взор обычно устремлен вдаль и фиксирован. Проводя осмотр,
необходимо обращать внимание на положение пациента. Оно может быть
активным, пассивным, вынужденным. Вынужденное положение пациент
принимает сам. Если его вывести из этого положения, он снова самостоятельно его
принимает, так как в этом положении у него уменьшаются боли в животе из-за
расслабления мышц, например, при перитоните, перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Во время осмотра обращают внимание на общее состояние пациента, которое
оценивают как хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне
тяжелое. Осматривать пациента следует в положении стоя, если позволяет его
состояние, и лежа. В положении лежа при наличии асцитической жидкости
передняя брюшная стенка уплощается и расширяется по бокам. Этот симптом под
названием «лягушачий живот» встречается при циррозе печени. При этом
заболевании можно отметить и расширение вен передней брюшной стенки.
Расширение вен в области пупка носит название «голова медузы». Внимательно
нужно осмотреть и срединную линию живота, пупок, паховые области для
выявления грыж.
Необходимо отметить участие живота в дыхательных движениях. При явлениях
раздражения брюшины живот не принимает участия в дыхательных движениях.
При осмотре пациента с «острым животом» необходимо осмотреть ротовую
полость, обращая при этом внимание на цвет и влажность слизистых оболочек и
языка. При «остром животе» язык обычно сухой, обложен серым налетом. Очень
важно при осмотре живота обратить внимание на видимую на глаз перистальтику
желудочнокишечного тракта, которая проявляется в виде приподнимающих
брюшную стенку валов, быстро исчезающих и вновь возникающих в других местах.
Ни одно обследование органов живота не обходится без пальпации. Она дает
очень важную информацию о состоянии органов живота и позволяет выявить
напряжение стенки живота, вызвать определенные болевые симптомы, которые
дадут возможность поставить правильный диагноз.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. При «остром животе» глубокую
пальпацию следует выполнять очень осторожно или вообще ею не пользоваться
во избежание повреждения воспаленного органа. Поверхностная пальпация
должна быть нежной, и выполнять ее нужно теплыми руками. Начинать пальпацию
надо с области, наиболее удаленной от болезненного органа, постепенно
приближаясь к нему. Обязательно нужно достичь полного расслабления брюшной
стенки пациента. Для этого необходимо уложить пациента без подушки, с
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, лучше на твердое ложе, и
предложить ему спокойно и глубоко дышать открытым ртом.
Сначала тыльной стороной кисти определяют температуру кожи живота. Затем
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
поверхностной пальпацией по областям оценивают напряжение мышц живота
(дефанс). Оно может быть локальным (например, при остром аппендиците) или
разлитым (при перитоните). Правда, напряжение мышц живота бывает и при
нижнедолевой пневмонии, инфаркте миокарда, почечной колике, ушибах мышц
живота. Из-за этого до сих пор происходят диагностические ошибки, хирурги
выполняют ненужные операции, после которых пациенты могут умереть.
Обычно наибольшая болезненность служит показателем поражения того или
иного органа, находящегося в этой области. Бывает, что при «остром животе»
пациент не может локализовать боль, потому что она разлитая, и указывает
неправильно. И только пальпация помогает найти истинно больной орган.
Перкуссия живота при острых заболеваниях его органов обязательна. Этим
методом определяют жидкость в полости живота при перитонитах различного
происхождения, перфорациях язв желудка или двенадцатиперстной кишки и
кровотечении в свободную брюшную полость. Свободную жидкость в животе у
пациента, лежащего на спине, определяют по притуплению в отлогих местах
живота. При повороте пациента на бок это притупление исчезает. При появлении
грыжевого выпячивания перкуссией можно определить содержимое грыжевого
мешка. Если содержимым грыжевого мешка является кишка - при перкуссии
выслушивают тимпанит. Если содержимым является сальник - перкуторный звук
будет тупой. В норме у здорового человека над печенью при перкуссии
выслушивают притупление (печеночная тупость), а при перфорации полых органов
живота печеночная тупость исчезает, появляется тимпанит.
Аускультация. При отсутствии заболевания органов живота всегда можно
прослушать перистальтику кишечника (кишечные шумы). При острой кишечной
непроходимости происходит усиление и изменение характера кишечных шумов,
так как перистальтика кишечника усиливается. При напряженном раздутом
кишечнике выслушивают патологические шумы: «урчание» кишечника, слышимое
иногда на расстоянии, «лопание пузырей», звук «падающей капли». При
паралитической непроходимости кишечные шумы приобретают металлический
оттенок; эта стадия предшествует обычно последней стадии - «гробовой тишине»,
указывающей на полный паралич кишечной стенки. Таким образом, изменение
кишечных шумов характерно для кишечной непроходимости и в некоторых
случаях при тщательном прослушивании может помочь определению
местоположения препятствия, вызывающего непроходимость, по той особой
интенсивности шумов, которую наблюдают непосредственно над ним.
Следовательно, у каждого пациента с явлениями «острого живота» необходимо
выслушивать брюшную полость.
Специальные методы исследования
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить явление под
названием «чаши Клойбера» (при острой кишечной непроходимости).
При ирригоскопии в прямую кишку вводят бариевую взвесь и продвигают ее по
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
толстой кишке до слепой кишки с целью обнаружения опухоли толстой кишки или
кишечной непроходимости.
Холецистография - рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря.
Эндоскопические методы исследования - ФЭГДС, колоноско-пия, ректоскопия,
ректороманоскопия.
УЗИ дает достоверную информацию об изменениях в печени, желчном пузыре,
поджелудочной железе, селезенке.
КТ и МРТ применяют для выявления онкологических заболеваний органов живота.
4.1.2. МЕТОДИКА ВЫЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Симптомы, патогномоничные для острого аппендицита
1. Симптом Щеткина-Блюмберга считают патогномоничным для воспаления
париетального листка брюшины в правой подвздошной области. Проверяют его
медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку с последующим
быстрым отнятием руки. Симптом считают положительным в том случае, когда при
отнятии руки от передней брюшной стенки появляется боль. Руку от передней
брюшной стенки необходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как
дополнительный толчок вызывает боль и больной не может дифференцировать
боль от толчка и боль от отнятия руки.
2. Симптом Ровзинга проверяют следующим образом: левой рукой надавливают
на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению
нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой
надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считают
положительным, если пациент испытывает боль в правой подвздошной области.
3. Симптом Бартомье-Михельсона проявляется более сильной болезненностью
при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на левом
боку.
4. Симптом Ситковского считают положительным, если при повороте пациента со
спины на левый бок возникают или усиливаются боли в правой подвздошной
области.
5. Симптом Воскресенского («скольжения», «рубашки») проверяют следующим
образом: медработник левой рукой натягивает нижний край рубашки пациента
вниз, а кончиками II, III, IV пальцев правой руки во время выдоха пациента
проделывает быстрое скользящее движение из эпигастральной области к правой
подвздошной области и там останавливает скользящую руку, не отрывая ее от
живота. В момент окончания скольжения пациент испытывает резкое усиление
болей в правой подвздошной области.
6. Симптом Крымова 1. Появление болезненности при введении пальца в правый
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
паховый канал и надавливании на его заднюю стенку.
Симптом Крымова 2, пупочный симптом - болезненность правого нижнего
квадранта пупочного кольца. Болезненность в верхней полуокружности указывает
на воспалительный процесс в желудке или желчном пузыре.
7. Симптом Чугаева («струны аппендицита») - при пальпации правой
подвздошной области можно прощупать сокращенные пучки волокон наружной
косой мышцы живота наподобие натянутых струн.
8. Симптом Кохера-Волковича - для острого аппендицита характерно появление
болей в эпигастральной области или во всем животе, впоследствии усиливающихся
и локализующихся в правой подвздошной области.
9. Симптом Образцова проявляется болезненностью при пальпации правой
подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги. При
сильных болях в правой подвздошной области этот симптом проводить нельзя
ввиду возможного разрыва червеобразного отростка.
10. Симптом Иванова - расстояние от пупка до передней верхней ости справа
меньше, чем слева, за счет ригидности мышц живота справа.
Симптомы, патогномоничные для острого холецистита
1. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность в правой надключичной
области при давлении между ножками грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы.
2. Симптом Курвуазье - при пальпации определяют увеличенный желчный пузырь
из-за закупорки общего желчного протока.
3. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность при поколачива-нии ребром
ладони по правой реберной дуге.
4. Симптом Мерфи - левую кисть надо расположить так, чтобы I палец помещался
ниже реберной дуги, а остальные пальцы - по краю реберной дуги. Глубокий вдох
пациента прерывается, не достигнув высоты, из-за острой боли в правом
подреберье под I пальцем.
5. Симптом Кера - усиление болезненности на высоте вдоха при обычной
пальпации в правом подреберье.
Симптомы, патогномоничные для острого панкреатита
1. Симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-
позвоночном углу.
2. Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в
эпигастральной области.
Симптомы, патогномоничные для острой кишечной непроходимости
1. Симптом Обуховской больницы - пустая ампула прямой кишки.
2. «Чаши Клойбера» - горизонтальные уровни жидкости в кишечнике с газовыми
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
пузырями над ними.
3. Симптом «шум плеска» выслушивают при постукивании по животу.
4. Симптом звука «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого) выслушивают уже
при перитоните в «гробовой тишине».
5. Симптом «видимой перистальтики кишечника».
6. Симптом Валя - изолированная вздутая кишечная петля в виде ограниченного
метеоризма.
Контрольные вопросы
1. Что означает термин «острый живот»?
2. Какие боли бывают при «остром животе»?
3. При каком заболевании встречаются симптомы «лягушачий живот» и «голова
медузы»?
4. С какой области живота надо начинать пальпацию при явлениях «острого
живота»?
5. Каким будет перкуторный звук при «остром животе»?
6. Что означает симптом «гробовой тишины» и при каком заболевании он
встречается?
7. Какие эндоскопические методы исследования применяют при патологии
органов брюшной полости?
8. Какие специальные методы исследования применяют для выявления
онкологических заболеваний органов живота?
9. Какие патогномоничные симптомы острого аппендицита вы знаете и как их
вызвать?
10. Какие патогномоничные симптомы острого холецистита вы знаете и как их
вызвать?
11. Какие симптомы характерны для острой кишечной непроходимости?
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального обследования;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их
функцией в норме и патологии.
Глоссарий
Анурия - прекращение выделения мочи почками.
Гематурия - наличие крови в моче.
Гидронефроз - нарушение оттока мочи, приводящее к расширению лоханки и
чашечек почки с атрофией почечной паренхимы.
Диафаноскопия - просвечивание мошонки при подозрении на водянку яичка.
Дизурия - расстройство мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения
мочи из мочевого пузыря.
Диурез - образование и выделение мочи.
Ишурия (задержка мочи) - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности
или затруднении самостоятельного мочеиспускания.
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без позыва к
мочеиспусканию.
Неудержание мочи - выделение мочи из мочевого пузыря в результате
неудержимого позыва к мочеиспусканию.
Нефролитиаз (почечнокаменная болезнь) - образование в почечной паренхиме,
чашечках, лоханке и мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных
частей мочи.
Нефроптоз («блуждающая почка») - чрезмерная подвижность почки с
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
нарушением гемо- и уродинамики, возникающая в связи со слабостью связочного
аппарата почки.
Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным.
Олигурия - уменьшение суточного диуреза до 500 мл.
Пиурия - наличие гноя в моче.
Полиурия - увеличенное образование мочи.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).
Почечная колика - внезапное появление острой боли в поясничной области.
Симптом поколачивания - появление болевых ощущений при легком
поколачивании в области реберно-позвоночных углов.
Странгурия - затруднение мочеиспускания, мочеиспускание по каплям.
Сцинтиграфия - радиоизотопное исследование внутренних органов при введении
радиофармацевтического препарата в организм.
Уратурия - повышенное содержание в моче солей мочевой кислоты.
Уретроррагия - выделение свежей крови из уретры.
Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм
контрастных веществ, выводимых с мочой.
Уролитиаз - мочекаменная болезнь.
Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее
обнажение головки полового члена.
Хромоцистоскопия - внутривенное введение индигокармина и наблюдение через
цистоскоп его появления из устьев мочеточников; метод изучения функций почек
и проходимости мочеточников.
Цистография - рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря.
Цистоскоп - инструмент для осмотра мочевого пузыря.
Цистоскопия - исследование мочевого пузыря и манипуляции в нем под
контролем зрения.
Эритроцитурия - наличие эритроцитов в моче.
5.1. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УРОЛОГИИ
Расспрос. Уже при сборе анамнеза фельдшер может получить впечатление о
состоянии мочевой системы. Следует прежде всего интересоваться локализацией и
иррадиацией болевых ощущений. Почечные боли, вызванные камнями или
воспалительными процессами лоханки, локализуются в поясничной области и
передаются по ходу мочеточника вниз, в область промежности и паха. Кроме того,
чрезвычайно важно выяснить состояние функции мочеиспускания. Дизурия -
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
расстройство этой функции - может проявляться либо в учащении мочеиспускания
(поллакиурия), либо в задержке. Для того чтобы дать возможность пациенту
ориентироваться в этом вопросе, целесообразно спросить, сколько раз он мочился
ночью, учитывая, что обычно человек ночью не мочится и поэтому
мочеиспускание в ночное время лучше запоминается.
Большое значение имеет время возникновения болей: боли, возникающие в конце
мочеиспускания, характерны для цистита, в начале - для уретрита.
Если пациент жалуется на кровь в моче (гематурия), нужно выяснить, появляется
кровь в начале или в конце мочеиспускания (начальная и конечная гематурия) или
речь идет о полной гематурии.
Затрудненное мочеотделение часто бывает при простатите, аденоме
предстательной железы. При этом струя мочи вялая, тонкая. При
прогрессировании заболевания может наступить острая задержка мочи. У детей
острая задержка мочи бывает при фимозе, остром цистите, когда ребенок сам
воздерживается от мочеиспускания из-за его болезненности. Боли в области
мочевого пузыря бывают признаком острого или хронического воспаления
(цистита), образования в нем камней, опухоли, острой задержки мочи.
Пациент может жаловаться на тупые, ноющие боли в поясничной области при
хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, нефроптозе.
При опросе необходимо выяснить у пациента степень прозрачности и цвет мочи. В
норме свежевыпущенная моча полностью прозрачна, имеет соломенно-желтый
цвет.
Осмотр дает результаты только при переполнении мочевого пузыря и при резких
увеличениях почек. Приступая к осмотру пациента, необходимо оценить тяжесть
его состояния, положение в постели. Нужно обратить внимание на цвет кожи, есть
ли отеки, припухлости в поясничной области (что часто бывает при паранефрите).
В надлобковой области иногда бывает заметно выбухание за счет переполнения
мочевого пузыря из-за аденомы или рака простаты.
При опухолях почки, гидронефрозе можно увидеть выбухание в подреберье. При
увеличении размеров половины мошонки можно заподозрить водянку яичка или
его воспаление. В дифференциальной диагностике помогает диафаноскопия,
которую выполняют следующим образом: в затемненной комнате позади
мошонки ставят источник света (лампочку от цистоскопа) - при водянке яичка
образование просвечивается, при воспалении яичка (орхите) - нет.
Большое значение при обследовании урологического больного имеет осмотр
мочи: ее прозрачность, цвет, слизистые или гнойные нити в ней, осадок. У мужчин
полезно проведение двухили трехстаканной пробы. При воспалении уретры
патологические примеси будут в 1-й порции. При поражении почек или верхних
отделов мочевых путей изменения мочи одинаковы в обеих или во всех 3 порциях.
При простатите помутнение мочи, вызванное примесью гноя, появляется лишь в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
последней порции мочи. При цистите или опухолях мочевого пузыря в последней
порции мочи появляется кровь.
Пальпация почек - главный метод исследования. Ее выполняют двумя руками
пациенту, лежащему на спине, по следующей методике: при пальпации правой
почки правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на область правого
подреберья так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а
левую подводят под XII ребро. Больному предлагают дышать грудью, и при каждом
выдохе правая рука проникает все глубже, до соприкосновения с задней стенкой
брюшной полости. Левой рукой, лежащей на поясничной области, медработник
оказывает противодавление, приближая таким образом почку кпереди. Затем
пациенту предлагают сделать один глубокий вдох, в результате чего нижний полюс
почки подходит под пальпирующие пальцы правой руки (рис. 5.1). Почка,
прижатая к задней брюшной стенке, пальпируется между двумя руками и при
попытке оттянуть ее правой рукой книзу выскальзывает обратно в свое ложе.
Рис. 5.1. Пальпация почки (по Линденбауму И.С., 1957)
Для получения более точного представления о форме, величине и степени
подвижности почек необходимо выполнить пальпацию и в боковом положении
пациента, пользуясь этой же методикой; при этом нужно иметь в виду, что при
пальпации правой почки пациент лежит на левом боку, и наоборот.
С.П. Боткин в качестве дополнительного приема рекомендовал двуручную
пальпацию почки при вертикальном положении пациента со слегка согнутым
кпереди туловищем. Такая методика в ряде случаев бывает весьма полезной,
особенно для установления наиболее низкого уровня опущенной почки, ее
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025