Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
ГЛАВА 8. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ИНФЕКЦИИ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы,
происходящие в организме;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях или органах.
Вирулентность - совокупность болезнетворных свойств микробов.
Инфильтрат - местное уплотнение и увеличение объема ткани.
Контрапертура - противоположное отверстие.
Моноинфекция - один возбудитель инфекции.
Озноб - ощущение холода, мышечная дрожь.
Полиинфекция - несколько возбудителей инфекции.
Резорбция - всасывание продуктов распада тканей и токсинов в кровь.
Реинфекция - повторное заражение человека тем же возбудителем
после выздоровления.
Ригидность - жесткость, твердость, напряжение мышц.
Секвестр - омертвевший участок кости.
Септикопиемия - сепсис с гнойными метастазами.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Септицемия - сепсис без гнойных метастазов.
Суперинфекция - повторное заражение другой микрофлорой на фоне
незавершившегося инфекционного заболевания.
Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств или
органов.
Флюктуация - ощущение одной рукой колыхания, получаемого при
толчкообразных движениях пальцев другой руки над скоплением
жидкости в полостях.
Эмфизема - чрезмерное скопление воздуха в органах или тканях.
Эризипелоид - рожеподобное заболевание, вызванное палочкой свиной
рожи.
Хирургическая инфекция - гнойно-воспалительные процессы организма,
вызываемые внедрением болезнетворных гноеродных микробов, что
требует хирургического лечения. Несмотря на широко проводимые
мероприятия по профилактике хирургической инфекции, частота и
тяжесть гнойно-воспалительных заболеваний растут. В связи с этим
знание вопросов профилактики инфекции, ее раннего распознавания и
своевременного лечения чрезвычайно важно. Развитие гнойновоспалительных заболеваний зависит от 3 причин:
- состояния макроорганизма и его защитных сил;
- вирулентности микроорганизма и его количества;
- входных ворот и локализации патологического очага.
Состояние макроорганизма и его защитных сил имеет большое значение
для возникновения гнойно-воспалительного процесса. Менее устойчивы
к инфекции дети, лица пожилого и старческого возраста. У детей болезнь
развивается бурно, все симптомы возникают рано и резко выражены. У
пожилых людей, наоборот, в связи со снижением реактивности симптомы
гнойного воспаления могут проявляться нерезко. Способствуют развитию
инфекции физическое и психическое переутомление, недоедание,
гиповитаминоз, анемия, сахарный диабет, истощение и др.
Чем выше вирулентность возбудителя, тем больше шансов для
возникновения гнойно-воспалительного процесса. Немаловажное
значение имеет и количество микробов, внедрившихся в организм.
Любое нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
(рана, ожог, отморожение) может служить входными воротами для
экзогенной инфекции. Инфекция может проникать в организм еще и
воздушно-капельным и контактным путем. Обычно гнойная инфекция
локализуется в жировой клетчатке, в рыхлой соединительной ткани,
между мышцами, в костном мозге, в фасциальных влагалищах, легко
распространяется по ходу сосудисто-нервных пучков, по лимфатическим
и кровеносным сосудам.
8.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
По этиологическому фактору - неспецифическая гнойная аэробная,
анаэробная, гнилостная и специфическая инфекция.
По клиническому течению - острая и хроническая гнойная инфекция.
По распространенности - общая (сепсис) и местная инфекция. В общей
инфекции по этиологическому фактору выделяют стафилококковый,
стрептококковый, колибациллярный сепсис и т.д. Местную инфекцию
именуют по анатомической локализации - абсцесс бедра, паранефрит,
карбункул верхней губы и т.д.
Основные возбудители хирургической инфекции в настоящее время:
стафилококки, стрептококки, кишечная (колибациллярная), синегнойная
палочка, различные виды протея, грибки и вирусы. Основной
возбудитель инфекции из всех перечисленных (80% наблюдений), как и
прежде, стафилококк, так как он быстро приспосабливается к
лекарственным препаратам, главным образом к антибиотикам, что
значительно снижает их лечебный эффект. Хирургическую инфекцию
может вызвать один возбудитель (моноинфекция), несколько микробов
(полиинфекция). На фоне лечения инфекции может появиться новый
возбудитель - возникает суперинфекция. Повторную хирургическую
инфекцию уже после выздоровления, вызванную тем же возбудителем,
называют реинфекцией. Гнойно-воспалительные заболевания, вызванные
проникшими в организм микробами, проходят ряд стадий в своем
развитии и имеют местные и общие проявления.
Местная реакция тканей и стадии гнойно-воспалительного процесса
Проявление местных симптомов воспаления зависит от стадии
патологического процесса. В стадии инфильтрации появляется
краснота (rubor) из-за расширения капилляров, припухлость (tumor) из-за
повышенной проницаемости капилляров, боль (dolor) ноющего
характера, местное повышение температуры (calor) из-за усиления
обменных процессов в очаге воспаления и нарушение функции
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
воспаленной части тела или органа (functio laesa) из-за боли и отека.
В стадии абсцедирования отек и гиперемия мягких тканей нарастают.
Боль носит пульсирующий характер. При пальпации болезненность
усиливается, в центре инфильтрата появляется размягчение, дающее
симптом флюктуации.
В стадии вскрытия из гнойного очага выделяется гной с остатками
некротизированной ткани. Состояние гнойно-воспалительного процесса
в этой стадии соответствует фазе воспаления. После стихания симптомов
воспаления и появления грануляционной ткани наступает фаза
регенерации.
Общая реакция организма
Клиническое проявление общей реакции организма на развитие
гнойного воспаления - повышение температуры тела, чувство жара,
периодические ознобы. Общая интоксикация проявляется слабостью,
головными болями, тахикардией, одышкой, тошнотой, рвотой и т.д.
Может быть спутанность сознания, увеличение печени и селезенки. При
исследовании крови отмечают лейкоцитоз с увеличением количества
палочкоядерных форм и нейтрофилов, т.е. со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево. Длительно сохраняется повышенная СОЭ. В тяжелых
случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В моче
появляется белок. Функции печени и почек почти всегда нарушены.
8.2. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ МЕСТНЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
8.2.1. ФУРУНКУЛ И ФУРУНКУЛЕЗ
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяной
луковицы и окружающей ткани. Предрасполагают к заболеванию
нарушения личной гигиены, микротравмы, хронические заболевания,
снижающие защитные силы организма, особенно диабет.
Клиническая картина
Фурункул представляет собой багрового цвета болезненный
конусовидный узелок с инфильтрацией ткани вокруг него. На верхушке
его появляется участок гнойного некроза. Размеры фурункула варьируют
от 0,5 до 1,5-2 см. Волосяной мешочек и сальная железа подвергаются
некрозу с образованием омертвевшего стержня. После самостоятельного
отторжения стержня или после его удаления остается небольших
размеров рана кратерообразной формы, которая заживает путем
рубцевания через 4-5 дней. Общие явления выражены умеренно
(субфебрильная температура, недомогание, региональный лимфаденит и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
др.).
Фурункулез - образование нескольких фурункулов одновременно или
последовательно, не объединенных общим инфильтратом.
8.2.2. КАРБУНКУЛ
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких
волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез,
распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани,
объединенное общим инфильтратом.
Возможны обширные некрозы тканей, что связано с множественным
тромбозом мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Это
заболевание может развиться первично, однако может быть и следствием
нерационального лечения фурункула и фурункулеза. При карбункуле, как
правило, воспалительный процесс распространяется на лимфатические
сосуды и узлы.
Клиническая картина
Карбункул обычно бывает одиночным. Заболевание начинается с
появления ограниченной припухлости кожи. Затем появляется плотный
болезненный инфильтрат багрового цвета. Уже на 2-3-и сутки на
верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис и становятся видны
несколько точечных гнойников (верхушки гнойных стержней), каждый из
которых возникает вследствие некроза волосяного мешочка и
прилежащей сальной железы. Некротические стержни постепенно, в
течение 3-5 сут, объединяются в единичный гнойно-некротический
конгломерат, который позднее отторгается. При этом, как правило,
образуется гнойник, который через одно, а чаще через несколько
отверстий прорывается наружу. Образуется довольно большая рана,
которая постепенно гранулируется и в течение 3-4 нед заживает
рубцеванием. Карбункул - достаточно тяжелое заболевание, и, хотя
прогноз в целом благоприятен, у пожилых людей, страдающих сахарным
диабетом, истощенных, с авитаминозом карбункул представляет
реальную опасность для жизни.
8.2.3. ГИДРАДЕНИТ
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Обычно заболевание
вызвано стафилококком. Инфекция проникает через выводные протоки
потовых желез. Чаще процесс локализуется в подмышечной впадине.
Клиническая картина
Заболевание начинается с появления плотного болезненного
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
конусовидного образования, вначале красноватого, а затем багрового
цвета, размером 1-3 см, выступающего над кожей. На 2-3-и сутки
наступает расплавление потовой железы и образуется абсцесс.
Постепенно он увеличивается, кожа над ним истончается, становится
серого оттенка. Уплотнение этого участка возрастает. Иногда возникают
сразу несколько уплотнений, и, следовательно, образуется несколько
гнойников, которые могут соединяться между собой. Тогда могут
развиваться и общие явления интоксикации, обычно нерезко
выраженные. После самопроизвольного вскрытия почти во всех случаях
вследствие обсеменения микробами окружающей кожи образуются
новые уплотнения, и процесс может принять затяжной характер.
8.2.4. ЛИМФАНГИТ
Лимфангит - это воспаление лимфатических сосудов. Обычно бывает
вторичным заболеванием, осложнением гнойных заболеваний кожи и
слизистых оболочек (фурункул, карбункул, абсцесс, инфицированная рана
и др.). Лимфангит может возникнуть из-за очень небольшой ранки царапины, укола иглой, потертости, даже не замеченной больным.
Клиническая картина
Существуют 2 формы поверхностного лимфангита: сетчатая
(ретикулярная) и стволовая (трункулярная). Для сетчатого лимфангита
характерно местное покраснение в виде пятна либо в виде нежной
сетевидной гиперемии, от которых в коже к регионарным лимфатическим
узлам идут тонкие красные нити.
Стволовой лимфангит представлен четко различимой красной полосой,
начинающейся в зоне входных ворот инфекции и направляющейся к
болезненному, нередко увеличенному регионарному лимфатическому
узлу. При стволовой форме лимфангита нередко определяют тяж
плотноватой консистенции. Возможно развитие глубокого лимфангита,
при котором на коже изменений нет. Симптомы такого лимфангита - отек
области поражения и болезненные увеличенные, иногда малоподвижные
регионарные лимфатические узлы.
При остром лимфангите всегда присутствуют признаки общей
интоксикации, особенно выраженные при глубокой форме: высокая
температура тела, достигающая в некоторых случаях 40 °С, головная боль,
разбитость, ознобы; в крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево. Острый лимфангит может переходить в хронический, для
которого характерно отсутствие общих реакций, а местно - развитие
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
стойкого отека (лимфостаза).
8.2.5. ЛИМФАДЕНИТ
Лимфаденит - это воспаление лимфатических узлов, как правило, также
вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами
распада тканей в зоне первичного очага, поступившими в лимфатические
узлы по лимфатическим сосудам. Воспалительный процесс в
лимфатическом узле может быть катаральным и гнойным,
распространяться на окружающие ткани (периаденит), делая узлы
неподвижными. При высокой вирулентности микробов возможно
расплавление лимфатических узлов, абсцедирование, а иногда - развитие
флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмоны).
Клиническая картина
Во всех случаях регионарные лимфатические узлы увеличены и
болезненны. При флегмонозных формах пальпируют плотный,
неподвижный, резко болезненный инфильтрат с отеком окружающей
клетчатки. Кожа в этой области нередко гиперемирована. Характерны
выраженные общие явления гнойной интоксикации.
8.2.6. ФЛЕГМОНА
Флегмона - острое неограниченное разлитое воспаление клетчаточных
пространств. По локализации она может быть поверхностной
(эпифасциальной) и глубокой (субфасциальной). Могут быть и флегмоны
органов - червеобразного отростка, желчного пузыря, желудка, сальника
и др. Флегмоны могут быть вызваны неспецифической микробной
флорой - гнилостной и анаэробной. Некоторые флегмоны получили
название в зависимости от локализации. К примеру, воспаление
околопрямокишечной клетчатки - парапроктит, околопочечной клетчатки
- паранефрит, околотолстокишечной клетчатки - параколит.
Клиническая картина
Заболевание всегда протекает остро, с выраженными местными и
общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном
расположении характерна быстро нарастающая болезненная припухлость
тканей, гиперемия кожи, высокая температура тела, ознобы,
сопровождающиеся проливным потом, нарушение функций пораженной
области. При пальпации на месте припухлости определяют плотный
болезненный инфильтрат. Расплавление тканей может приводить к
появлению симптома флюктуации. В анализах крови всегда выражены
изменения: лейкоцитоз с палочкоядерным и нейтрофильным сдвигом
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
влево.
8.2.7. АБСЦЕСС
Абсцесс - гнойник, ограниченный пиогенной (гнойной) оболочкой.
Абсцесс может быть вызван всеми видами патогенных микробов, но
наиболее часто - стафилококком, кишечной палочкой. Причинами его
образования могут быть как осложнения перечисленных выше гнойных
воспалительных заболеваний, так и различные ранения, микротравмы,
инородные тела. Особого внимания заслуживают постинъекционные
абсцессы, возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения
правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных
веществ без учета анатомических показаний, например
концентрированных растворов - 50% раствора метамизола натрия
(Анальгина♠), 25% раствора магния сульфата - в подкожную жировую
клетчатку, а не внутримышечно. Так может случиться у полных людей при
внутримышечном введении подобных препаратов короткой иглой в
область ягодицы. Хотя внешне место инъекции избрано правильно, но
игла не достигает мышечного слоя и лекарственный препарат попадает в
подкожную жировую клетчатку.
Абсцесс может развиться в результате инфицирования гематомы
(скопления крови в тканях). Нередко при общей гнойной инфекции
образуются так называемые метастатические абсцессы вследствие
попадания инфекции в ткани и органы гематогенным или лимфогенным
путем из первичного гнойного очага. Возможны абсцессы в полостях
тела.
Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими гнойными,
гнилостными, специфическими и анаэробными.
Клиническая картина
Отличается большим полиморфизмом и зависит от этиологии,
локализации абсцесса и его размеров.
При локализации абсцесса в поверхностных тканях всегда есть все 5
классических симптомов воспаления: боль, покраснение, припухлость,
местное повышение температуры, нарушение функции. Основной
признак абсцесса - симптом флюктуации. В тех случаях, когда абсцесс
располагается в глубжележащих тканях или органах, присутствует только
общая реакция организма (ремиттирующая лихорадка с размахом в 1,5-2
°С, ознобы, боли; при тщательной пальпации определяют ограниченное
уплотнение в тканях, болезненность, отек).
С диагностической целью выполняют так называемую диагностическую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
пункцию. Если при пункции получен гной, то иглу оставляют на месте, и
она служит ориентиром для разреза.
8.2.8. ПАНАРИЦИЙ
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца вследствие их
инфицирования при ссадинах, скусывании или отрывании заусениц,
колотых ранах и т.д. В зависимости от расположения воспалительного
очага различают поверхностный и глубокий панариции. К поверхностным
формам панариция относят: кожный, околоногтевой (паронихия),
подногтевой, подкожный панариции. К глубоким формам - сухожильный,
костный, суставной и пандактилит - воспаление всех тканей пальца. В
связи с анатомическими особенностями строения пальцев
воспалительный процесс распространяется в глубину, что при плохом
лечении поверхностных форм панариция может привести к ампутации
пальца.
Кожный панариций
При этой форме панариция гной располагается под эпидермисом и
отслаивает его в виде пузыря. Средний медицинский работник не должен
самостоятельно вскрывать даже кожный панариций, потому что при
видимом кожном гнойнике процесс может быть глубоким (панариций в
виде «запонки», когда кожный гнойник точечным отверстием
соединяется с подкожным). После обработки операционного поля без
обезболивания отслоенный эпидермис срезают ножницами, выполняют
туалет гнойной раны 3% раствором пероксида водорода, раствором
фурацилина. На рану накладывают повязку с Левомеколевой мазью♠.
Подкожный панариций
Для этой формы панариция характерны постепенно нарастающие,
дергающие, пульсирующие боли в пальце, лишающие пациента покоя и
сна. При исследовании пальца отмечают увеличение его объема,
сглаженность межфаланговых складок, нарушение функции. Необходимо
помнить, что пальпировать палец пальцем нельзя! С помощью
пуговчатого зонда можно легко определить зону наибольшей
болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.
При нагноении характерен симптом «бессонной ночи».
Паронихия
Воспаление окружающих ноготь мягких тканей, сопровождающееся
болезненной припухлостью околоногтевого валика, гиперемией
окружающих тканей и нависанием валика над ногтем. Гнойник
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
располагается под корнем ногтя.
Подногтевой панариций
Может развиваться вторично при проникновении гноя под ногтевую
пластинку из мягких тканей при паронихии или первично (при
маникюре). Отек и гиперемия кожи при подногтевой форме панариция
не выражены. Основной симптом - пульсирующая, распирающая боль
под ногтем. Гной, отслоив ноготь, может просвечиваться. Лечение
оперативное - удаление ногтя под местной анестезией по ЛукашевичуОберсту с последующим наложением Левомеколевой мази♠.
Сухожильный панариций
Воспаление сухожильного влагалища и сухожилия сгибателя пальца
развивается как осложнение поверхностных форм панариция или
первично при колотых ранах пальца. Палец обычно согнут, утолщен. Боль
усиливается по всему пальцу. Попытка разгибания пальца приводит к
резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии
проекции сухожилия резко болезненна. Особенно опасны сухожильные
панариции I и V пальцев, так как их сухожильные влагалища сообщаются
с сухожильными влагалищами предплечья и может развиться тяжелая
флегмона предплечья.
Костный панариций
Чаще всего бывает осложнением подкожного панариция. Боли в пальце
носят тупой, постоянный характер. Из раны (свища) длительное время
продолжается истечение гноя в небольшом количестве, иногда с мелкими
костными секвестрами. Фаланга пальца булавовидно утолщается,
пальпация ее болезненна. Надо помнить, что деструктивные изменения в
кости на рентгенограммах можно определить не раньше чем через 2 нед
от начала заболевания.
Суставной панариций
Воспаление межфалангового сустава. Может быть первичным вследствие
ранения сустава и вторичным как осложнение других форм панариция.
Местные признаки воспаления сустава явно выражены. Сустав
деформирован, отечен. Палец полусогнут, имеет форму веретена.
Межфаланговые складки сглажены. При гнойном расплавлении связок и
капсулы сустава в нем появляется патологическая подвижность.
Пандактилит
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025