Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
отрываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы, где и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
развиваются вторичные гнойные метастазы.
Клиническая картина
Жалобы пациента разнообразны и не всегда отражают тяжесть его
состояния. При выяснении жалоб необходимо особо обратить внимание
на повышение температуры, ее изменения в течение суток, озноб, его
продолжительность и повторяемость. Следует выяснить самочувствие
пациента, состояние аппетита и психическое состояние (эйфория, апатия).
При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание усталый,
иногда безучастный взгляд. Кожа лица в начале заболевания нередко
гиперемирована, но через несколько дней лицо становится бледным, что
особенно выражено при ознобе. Позже бледность сочетается с
впалостью щек, западением глазных яблок. Очень рано при остром
сепсисе появляется иктеричность склер, а затем кожи и слизистых
оболочек. Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом.
Проливные поты, сменяющие потрясающие ознобы, могут быть очень
выражены, больные вынуждены в течение дня несколько раз менять
белье. На коже внутренней поверхности предплечий и голеней иногда
могут быть петехиальные кровоизлияния в виде пятен и полос. Иногда на
коже появляются уплотнения с гиперемией над ними. Этот признак
свидетельствует о появлении метастазов гнойной инфекции при
септикопиемии. Часто на губах появляются герпетические высыпания,
повышена кровоточивость слизистых оболочек полости рта. Язык сухой с
белым налетом, печень и селезенка увеличены, пульс учащен, одышка,
гипотония.
Повышение температуры относят к постоянным симптомам. В начале
заболевания или в период расцвета температурная реакция бывает 3
типов:
- гектическая (ремиттирующая) лихорадка, при которой разница между
утренней и вечерней температурой составляет 2-3 °С; бывает при
септикопиемии;
- постоянная лихорадка, когда температура постоянно держится на
высоких цифрах и разница между утренней и вечерней температурой
составляет 0,5, реже 1 °С; характерна для септицемии, для самых тяжелых,
молниеносных сепсисов, для септического шока;
- волнообразная лихорадка при септикопиемии: периоды субфебрильной
температуры после вскрытия и дренирования гнойного очага сменяются
подъемом ее до 39-40 °С, что объясняется появлением новых гнойных
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
метастазов.
Для септицемии характерно внезапное, часто без предвестников, начало,
резко ухудшающее состояние больного. Возникают потрясающий озноб и
критическое повышение температуры тела до 40-41 °С. Сразу
развиваются гемодинамические расстройства: тахикардия, гипотония.
Тоны сердца становятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывается.
Учащается дыхание до 25-30 в минуту, появляются цианоз и акроцианоз.
Сознание у больных затемнено. Нередко возбуждение сменяется
заторможенностью, больные крайне беспокойны. Часто бывают
галлюцинации. Кожа и склеры нередко желтушны (за счет гемолиза
эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде случаев на коже появляются
различные высыпания (за счет васкулита, а также токсического
повышения проницаемости сосудов). Увеличивается селезенка,
пальпация ее болезненна. Иногда появляются подкожные кровоизлияния.
Состояние больных, прогрессивно ухудшаясь, уже в первые часы
становится крайне тяжелым. Следует отметить, что температура тела не
имеет тенденции к снижению и остается постоянно высокой. Лишь в
терминальных состояниях она внезапно может нормализоваться, а пульс
при этом становится очень частым (120-140 в минуту). Такие «ножницы»
между температурой тела и пульсом - очень плохой прогностический
признак. Прогноз при септицемии всегда крайне серьезен. По существу,
септицемия протекает по типу молниеносного сепсиса.
При септицемии посевы крови на микробную флору могут быть
стерильными. Однако входные ворота инфекции и общее резкое
ухудшение состояния пациентов позволяют заподозрить септицемию.
Обычно такой молниеносный сепсис развертывается в течение
нескольких часов и длится 1-2 сут, сопровождаясь очень высокой
летальностью.
Для септикопиемии характерно острое и подострое течение заболевания.
Она характеризуется, как правило, бактериемией и гнойными
метастазами. Для клинической картины септикопиемии также характерна
высокая температура тела, но с периодическими ремиссиями,
сопровождающимися снижением ее показателей на 2-4 °С. Очень важно
при сепсисе измерять температуру не 2 раза, как обычно (утром и
вечером), а через каждые 2 ч, ведя специальный учет показателей. Если
для септицемии характерна температура постоянного типа, то для
септикопиемии - температурная кривая гектического (ремиттирующего)
типа. Септикопиемия, в отличие от септицемии, может длиться неделями
и даже месяцами. Состояние больных при септикопиемии, как правило, в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
остром периоде тяжелее. У них выражены все симптомы острой
интоксикации: боли в мышцах, суставах, головные боли. Развивается
тахикардия, учащаются дыхание и пульс, частота пульса соответствует
подъему температуры тела. Нередко развивается анемия. Лейкоцитоз
достигает 15,0-25,0×109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы
влево; увеличивается количество палочкоядерных форм лейкоцитов и
нейтрофилов. Характерно увеличение СОЭ до 60-80 мм/ч. Уменьшается
количество мочи, вплоть до анурии. В моче - белок, эритроциты,
лейкоциты, цилиндры. Очень часто увеличивается селезенка. На коже
могут появиться различные высыпания. Склеры и кожа могут быть в
различной степени желтушными. Гнойные метастазы при септикопиемии
часто поражают жизненно важные органы: печень, почки, легкие,
головной мозг, что может заканчиваться смертью больного.
Очень важен посев крови пациента на питательную среду. Его делают
несколько дней подряд, чтобы определить вид микробов в крови
пациента. Положительный результат подтверждает диагноз сепсиса.
Для диагностики сепсиса очень важно оценить и состояние первичного
гнойного очага. Для септической раны характерны вялые, водянистые,
серые грануляции с прогрессирующими явлениями некроза. Отделяемое
из раны скудное, серозно-гнойное, иногда грязно-коричневое со
зловонным запахом. Быстро нарастает отек окружающих рану тканей,
края раны уплотнены, бледно-синюшной окраски. Довольно часто
присоединяются лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты.
Подострый сепсис развивается и длится в течение 2-3 нед, хронический месяцами. При этом хронический сепсис склонен к ремиссиям и
рецидивам.
При остром сепсисе началу заболевания предшествуют общая слабость,
головные боли, боли в мышцах и суставах, которые могут продолжаться в
течение 2-3 дней. Повышение температуры тела может быть
постепенным или резким, сопровождаться ознобом.
При молниеносной форме сепсиса симптомы заболевания быстро
нарастают. Часто это бывает при фурункулах и карбункулах лица.
Не следует путать сепсис с так называемой гнойно-резорбтивной
лихорадкой, которая практически всегда бывает у больных с гнойной
инфекцией. По существу, из каждой гнойной раны происходит
всасывание токсинов, микробов и продуктов распада тканей в
лимфатические и кровеносные пути, что приводит к повышению
температуры тела, ознобам, учащению пульса и другим симптомам
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
интоксикации. Всасыванию способствуют гнойные затеки, карманы с
присутствием в очаге нерассасывающихся некротических тканей,
размозженных сухожилий, фасций, мышц, костных секвестров, инородных
тел и др. В отличие от сепсиса, степень тяжести гнойно-резорбтивной
лихорадки соответствует тяжести нагноительного процесса, между ними
тесная и прямая зависимость: лихорадка ликвидируется с устранением
гнойного очага.
Вместе с тем возможны случаи перехода резорбтивной лихорадки в
сепсис при повторном массивном внедрении микробов в кровеносное
русло. Именно поэтому следует помнить о правилах перевязок пациентов
с гнойными ранами. Ни в коем случае нельзя выдавливать гнойники,
травмировать ткани во время перевязок. Все повязки нужно отмочить с
помощью стерильных изотонических растворов, пероксида водорода и
безболезненно удалить. Выполнение правил перевязки способствует
профилактике резорбтивной лихорадки, а в ряде случаев и сепсиса.
8.3.2. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Септический шок - самое тяжелое осложнение сепсиса. Летальность при
нем занимает 1-е место среди всех шоков и достигает 80-90%. Он
возникает из-за огромного количества микробов и токсинов,
поступающих в кровеносное русло. В результате происходит острое
расстройство кровообращения. Септический шок проявляется
внезапными четкими симптомами:
- нервно-психические расстройства, вплоть до мозговой комы;
- внезапное ухудшение состояния;
- резкое падение АД;
- тахикардия свыше 100 в минуту;
- одышка;
- аллергическая сыпь на коже;
- диспепсические расстройства;
- снижение диуреза до 500 мл в сутки;
- резко выраженные нарушения функций печени, почек.
Септический шок может развиться как при молниеносном, остром, так и
при хроническом сепсисе. При этом микробные токсины стимулируют
внутрисосудистое свертывание, т.е. происходит процесс
распространенной внутрисосудистой коагуляции. Тромбы внутри сосудов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
постепенно увеличиваются и закупоривают сосуды все большего
диаметра, что резко затрудняет кровоснабжение тканей. Таким образом,
повышение активности факторов свертывания при шоке имеет
решающее значение, особенно для развития печеночной и почечной
недостаточности. При этом один из факторов свертывания крови фибриноген - уходит на образование тромбов, и вследствие этого
возникает его дефицит в организме. Так на фоне повышения
свертываемости крови (гиперкоагуляция) и образования тромбов
развивается параллельно идущий процесс понижения свертывающей
способности крови (гипокоагуляция), что приводит к одновременно
возникающим кровотечениям.
Септический шок - очень сложный процесс, требующий особого опыта в
выборе методов лечения. Главное - своевременная госпитализация
больных. При этом не следует беспокоиться по поводу гипердиагностики
сепсиса, т.е. направления в больницу больного с общими реакциями на
гнойную инфекцию, а, наоборот, следует бояться пропустить это грозное
осложнение и оставить больного без надлежащей помощи. Медицинской
сестре в стационаре следует помнить, что эти больные, кроме
интенсивного лечения, нуждаются в особом уходе. Развития пролежней,
воспаления околоушных желез, эмболий и других осложнений,
развивающихся при плохом уходе, можно избежать, если медицинская
сестра хорошо подготовлена к уходу за тяжелыми больными с
хирургическими заболеваниями.
8.4. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ АНАЭРОБНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Анаэробная хирургическая инфекция (газовая гангрена) - инфекция,
которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной
микрофлоры в тканях организма. Рост этой микрофлоры возможен
только при отсутствии кислорода (анаэробно).
8.4.1. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Эмфизематозная (классическая) форма - из раны выделяется
сукровичная жидкость и пузырьки газа. Местный отек тканей резко
выражен. Кожа вокруг раны бледная, холодная, покрыта бурыми пятнами.
Отечно-токсическая форма - резко выраженный отек тканей вокруг
раны и за ее пределами. Если вокруг конечности наложить лигатуру, то
она через несколько часов врезается в мягкие ткани - «симптом
лигатуры». Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
помоев. На рентгенограммах могут быть видны пузырьки газа.
Флегмонозная форма - отделяемое из раны гнойное, с пузырьками газа.
Мышцы розового цвета с участками омертвения. Пятна на коже
отсутствуют.
Гнилостная форма - очень быстро наступает омертвение мышц в ране,
при этом они приобретают грязно-серый цвет, отделяемое с резким
гнилостным запахом.
8.4.2. СТОЛБНЯК
Заболевание вызывает нейротропный токсин столбнячной палочки, что
приводит к развитию судорожных сокращений поперечнополосатых
мышц. Входными воротами для инфекции служит рана. Основные
диагностические симптомы:
- судорожное сокращение жевательной мускулатуры - тризм;
- судорожное сокращение мимических мышц - «сардоническая улыбка»;
- судорожное сокращение мышц шеи, спины, конечностей - опистотонус.
Контрольные вопросы
1. Какие признаки местной реакции организма на хирургическую
инфекцию вы знаете?
2. Какие признаки общей реакции организма на хирургическую
инфекцию вы знаете?
3. Какие клинические признаки отмечают при фурункулах и карбункулах?
4. Какие клинические проявления отмечают при гидрадените?
5. Какова дифференциальная диагностика абсцесса и флегмоны?
6. Какие виды глубоких флегмон бывают?
7. Какие клинические проявления и осложнения дают рожа и
эризипелоид?
8. Какие клинические проявления отмечают при лимфангите и
лимфадените?
9. Какие клинические проявления и осложнения отмечают при флебите и
тромбофлебите?
10. Какие клинические проявления отмечают при бурсите и
тендовагините?
11. Что такое остеомиелит? Определение. Классификация.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
12. Какие клинические проявления отмечают при гематогенном
остеомиелите?
13. Какие клинические проявления отмечают при газовой гангрене?
14. Как проявляется клиническая картина столбняка?
15. Как клинически проявляется септицемия?
16. Как проявляется клиническая картина септикопиемии?
Тестовые задания
8.1. Острую гнойную хирургическую инфекцию чаще всего вызывает:
а) столбнячная палочка;
б) стафилококк;
в) стрептококк;
г) кишечная палочка.
8.2. Ограниченное скопление гноя в тканях - это:
а) гематома;
б) флегмона;
в) абсцесс;
г) атерома.
8.3. Гидраденит - это воспаление:
а) лимфатических узлов;
б) волосяного мешочка и сальной железы;
в) подкожной клетчатки;
г) потовых желез.
8.4. Форма лимфангита:
а) сетчатый;
б) гематогенный;
в) эритематозный;
г) травматический.
8.5. Местный симптом рожистого воспаления:
а) подергивание мышц;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
б) гиперемия кожи с четкими границами;
в) разлитое покраснение кожи;
г) инфильтрация с цианотичным оттенком кожи.
8.6. Тризм характерен:
а) для фурункулеза;
б) газовой гангрены;
в) столбняка;
г) рожистого воспаления.
8.7. Лимфаденит - это воспаление:
а) потовых желез;
б) лимфатических узлов;
в) лимфатических сосудов;
г) сальных желез.
8.8. Острый гематогенный остеомиелит - это воспаление:
а) пальца;
б) коленного сустава;
в) костного мозга и кости;
г) венозных сосудов.
8.9. При размягчении воспалительного инфильтрата следует:
а) наложить компресс с мазью Вишневского;
б) наложить пузырь со льдом;
в) наложить грелку;
г) произвести широкий разрез и дренирование.
8.10. Пандактилит - это воспаление:
а) кожи пальца;
б) сухожильного влагалища;
в) межфаланговых суставов;
г) всех тканей пальца.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
8.11. Разлитое воспаление подкожной клетчатки - это:
а) сетчатый лимфангит;
б) рожистое воспаление;
в) флегмона;
г) абсцесс.
8.12. После вскрытия абсцесса накладывают повязку:
а) с гипертоническим раствором хлорида натрия;
б) мазью Вишневского;
в) преднизолоновой мазью;
г) 3% раствором пероксида водорода.
8.13. Для лечения серозного мастита применяют:
а) обильное питье;
б) вскрытие очага инфекции;
в) антибактериальную терапию;
г) функциональный покой молочной железы.
8.14. Препарат, применяемый для этиотропной терапии рожистого
воспаления:
а) ацетилсалициловая кислота;
б) мазь Вишневского;
в) облепиховое масло;
г) бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль♠).
8.15. Паронихия - это воспаление:
а) всех тканей пальца;
б) межфалангового сустава;
в) сухожильного влагалища;
г) ногтевого валика.
8.16. Форма остеомиелита:
а) эритематозный;
б) буллезный;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
в) гематогенный;
г) стволовой.
8.17. Возбудитель газовой гангрены:
а) синегнойная палочка;
б) клостридия;
в) столбнячная палочка;
г) протей.
8.18. Осложнение сепсиса:
а) анафилактический шок;
б) септический шок;
в) септицемия;
г) септикопиемия.
8.19. Тактика среднего медработника при остром гематогенном
остеомиелите:
а) сухое тепло, наблюдение;
б) антибиотикотерапия в амбулаторных условиях;
в) иммобилизация, срочная госпитализация;
г) направление пациента в травмпункт.
8.20. Хирургическое лечение газовой гангрены:
а) некрэктомия;
б) секвестрэктомия;
в) «лампасные» разрезы;
г) удаление некротического стержня.
8.21. Карбункул - это воспаление:
а) лимфатической железы;
б) одного волосяного мешочка;
в) потовой железы;
г) нескольких волосяных мешочков.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025