Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 990 - файл
.pdf
зекцию, в случае отсутствия границ некроза рекомендована отсро-
https://t.me/medicina_free
ченная релапаротомия через 12–24 часа с последующей резекцией
некротизированной кишки, наложением первичного анастомоза или
выведением энтеростом. Возможно развивитие синдрома короткой
кишки. Летальность при завороте «средней кишки» 50%.
Синдром Ледда клинически проявляется на 3–4-е сутки клиникой высокой кишечной непроходимости – рвотой, вздутием и болями
в животе, отсутствием стула при прогрессировании.
Диагностика. По данным обзорной рентгенографии – резко
увеличение желудка и отсутствие пневматизации кишки.
Ирригография с сульфатом бария обнаружит локализацию слепой кишки в эпигастрии.
УЗИ брюшной полости выявит спиралевидный ход сосудов
брыжейки (симптом «улитки»).
Лечение. Срочное оперативное вмешательство после установки диагноза. После лапаротомии расправляют заворот, рассекают спайки, общая брыжейка кишечника должна принять форму
веера, слепая кишка остаётся слева с аппендиксом, тонкая кишка –
справа, добиваться нормальной топографии путём фиксации не
следует.
Мезоколикопариетальные грыжи могут быть без клинических
проявлений и обнаруживаться в виде случайных находок.
8.2. Удвоение кишечника
Удвоение кишечника представляет собой врождённые полостные образования пищеварительной трубки, сформированные в результате нарушения эмбрионального развития нейро- и эндодермального зачатков (код по МКБ10 Q 43.4, дупликации, энтерокистомы).
Эпидемиология. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Истинную встречаемость оценить трудно, так как не все удвоения кишечника клинически проявляются и диагностируются.
Патоморфология. Полостные образования, которые представляют собой энтерокистомы, выстланы изнутри эпителием с
участками эктопии (чаще панкреатического или желудочного происхождения), снаружи – серозная оболочка, мышечный слой с дефектами развития. Энтерокистомы располагаются на брыжеечной или
боковой стенке, имеют единую с кишкой иннервацию и кровоснабжение.
Классификация. По форме: тубулярные, дивертикулярные,
сферические. По сообщению с просветам кишечника: изолированные и сообщающиеся.
81
Энтерокистомы клинически прорявляются своими осложнени-
https://t.me/medicina_free
ями: кровотечение, деструкция (изъязвление), воспаление, сдавле-
ние органов, кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом, малигнизация.
Лечение. Только хирургическое. Операция – удаление удвоенного участка или резекция несущей кишки. Паллиативные операции при протяжённых дубликациях: кюретаж, марсупиализация, частичная резекция, анастомозирование с несущей кишкой.
8.3. Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля – это необлитерированная проксимальная
часть желточного протока, выпячивание участка подвздошной кишки
на противобрыжеечном крае, имеется желудочная и панкреатическая дистопия эпителия слизистой (по МКБ10 Q 43.0).
Распространённость. По секционным данным дивертикул выявляется в 2–3% случаев.
Осложнения дивертикула Меккеля: дивертикулит, непроходимость (в т.ч. инвагинация, заворот), ущемление в грыже, опухоли:
доброкачественные и злокачественные (исключительно редко), кровотечение (эрозирование, изъязвление).
Диагностика. Сам по себе дивертикул Меккеля клинически не
проявляется, заподозрить его наличие можно только после развития
осложнений. Самый точный метод диагностики – это проведение
лапароскопии или лапаротомии.
Лечение. Даже при случайном обнаружении дивертикул Меккеля необходимо удалить – провести дивертикулэктомию или резекцию кишечника (при широком основании дивертикула).
8.4. Гастрошизис
Гастрошизис – это порок развития брюшной стенки с эвентрацией внутренних органов (код по МКБ10 Q 79.3).
Эпидемиология. Встречаемость 3–4 наблюдения на
10000 новорождённых, причём в 70% – это недоношенные дети.
Этиология неизвестна. Существует гипотеза о преждевременной инволюции правой пупочной вены и дистального сегмента
омфаломезентериальной артерии, что приводит к ишемии и мезодермальным и эктодермальным дефектам.
Патогенез. Наличие висцеро-абдоминальная диспропорции.
Диагностика возможна пренатально на 12–15-й неделе эм-
бриогенеза.
Лечение. Предоперационная подготовка заключается в декомпрессии кишечника при помощи назогастрального зонда и клизм,
82
инфузионной терапии, переливания плазмы и эритроцитарной мас-
https://t.me/medicina_free
сы. Рекомендована первичная радикальная операция – погружение
кишечника в брюшную полость и послойное ушивание раны. Кроме
того, возможно применение безнаркозной методики Бианчи, заключающейся в погружении кишечных петель и наложении наводящих
швов без наркоза.
При висцеро-абдоминальной диспропорции, когда одномоментное оперативное вмешательство невозможно, кишечник погружают в тефлоновый мешок с силастиковым покрытием, который
подшивают или фиксируют к фасциальному краю дефекта на 7–9
суток, затем выполняют пластику передней брюшной стенки, для
этого возможно использование обработанной твёрдой мозговой
оболочки, заплат из коллагеново-викриловой ткани, ксеноперикардиальных пластин.
Прогноз. В специализированных перинатальных центрах выживаемость 100% (при отсутствии сочетанных пороков развития),
без отставания в психо-моторном развитии, спорт разрешён.
8.5. Омфалоцеле
Омфалоцеле – код по МКБ 10 Q 79.2. Экзомфалоз, грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, эмбриональная грыжа. Представляет собой аномалию развития, при которой в результате раннего нарушения органогенеза органы брюшной полости в той или
иной степени развиваются вне туловища эмбриона, что влечёт за
собой не только неправильное развитие этих органов, но и дефекты
формирования как брюшной полости, так и грудной клетки
Грыжевой мешок снаружи представлен амнионом, изнутри
брюшиной.
Эпидемиология. Встречаемость 1–2 наблюдения на
10000 новорождённых, в основном доношенные дети.
Этиология неизвестна. Возможны нарушения на первом периоде вращения кишечника, когда физиологическая эмбриональная
грыжа не помещается в брюшную полость на 5-й неделе гестации.
Другая теория – «персистирование туловищного стебелька, где
должна быть соматоплевра», нарушение латерального мезодермального замещения брюшины, амниона и мезодермы стебелька.
Классификация. В зависимости от размера грыжевых ворот
(дефекта передней брюшной стенки): малые, средние и большие.
По форме: полушаровидные, шаровидные и грибовидные.
Омфалоцеле часто сопровождают сочетанные пороки развития,
которые приводят к инвалидизации или летальным исходам, поэтому при пренатальном обнаружении важно генетическое иссле-
83
дование и постановка вопроса об аборте по медицинским показа-
https://t.me/medicina_free
ниям.
Диагностика. Пренатальная ультразвуковая диагностика возможна с 14-й недели гестации. При повышенном содержании АФП
(α-фетопротеин) есть высокая вероятность сочетанных аномалий
развития.
При малом омфалоцеле есть вероятность ущемления при
наложении клеммы на пуповинный остаток, чтобы этого избежать
необходимо использовать боковую рентгенографию.
Лечение. Консервативное лечение не применяют. Операция
радикальная одномоментная при умеренной висцеро-абдоминальной диспропорции. При невозможности одномоментного погружения
содержимого омфалоцеле в брюшную полость используют силастиковый мешок с постепенной мануальной компрессией (мешок расположен вертикально, и его объём постепенно уменьшают, перевязывая верхушку) и оперируют через 3–14 дней. Возможна пластика
передней брюшной стенки с использованием аллотрансплантата, но
желательно выполнить пластику собственными тканями.
8.6. Пупочные грыжи, грыжи белой линии живота,
вентральные грыжи
Пупочная грыжа – это незаращение апоневроза пупочного
кольца, через которое выпячивается брюшина (код по МКБ10-К42).
Эпидемиология. Возникает у 4% от всех детей, чаще страдают
девочки.
Патогенез. Задержка замыкания пупочного кольца в процессе
заживления пупочной ранки. В верхнем отделе пупочного кольца
проходит только вена, не имеющая плотной оболочки – это слабое
место апоневроза, а внизу – две пупочные артерии и мочевой проток, которые при облитерировании дают много фиброзной ткани. До
60% пупочных грыж новорождённых самостоятельно облитерируются к 6 годам.
Лечение. Консервативная терапия: массаж, гимнастика, плавание, укладывание на живот перед кормлением. Операция у детей
старше 6 лет, существует несколько методик, например грыжесечение по Шпитци.
Грыжа белой линии живота – дефект апоневроза по средней
линии тела, выше пупочного кольца (код по МКБ10 К43).
Эпидемиология. Составляет 1% среди всех грыж передней
брюшной стенки.
Классификация. По расположению: параумбиликальные и эпи-
гастральные.
Патогенез. Недоразвитие апоневротического тяжа.
84
Осложнение. В редких случаях возможно ущемление содер-
https://t.me/medicina_free
жимого грыжевого мешка.
Лечение. Операция в 6 лет, заключающаяся в грыжесечении и
пластике грыжевых ворот местными тканями.
Вентральные грыжи у детей возникают после лечения эмбрио-
нальной грыжи и гастрошизиса.
Классификация. По размерам выделяют: небольшие (дефект в
апоневрозе 8–10 см), большие (10–12 см), гигантские (более 15 см).
По возможности погрузить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость: вправимые и невправимые.
Лечение. Консервативная терапия: массаж, ношение бандажа.
Операция в возрасте 2–5 лет. Сначала выполняют функциональную
пробу: если при вправлении содержимого пульс и дыхание не изменились, можно выполнять радикальную пластику.
85
https://t.me/medicina_free
Тема 9
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) – это воспалительное заболевание стенки кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз кишки и развитие осложнений в виде перфорации и перитонита. ЯНЭК называют болезнью выживших недоношенных.
Эпидемиология ЯНЭК развивается в 90% наблюдений у не-
доношенных детей с массой тела менее 1500 г.
Этиопатогенез неясен, вероятнее всего ЯНЭК является полиэтиологическим заболеванием. Стресс ведёт к селективной циркуляторной ишемии кишечника, что является предрасполагающим
фактором к бактериальной инвазии на фоне ослабленного иммунитета и отсутствия секреторных иммуноглобулинов.
Группы риска по развитию ЯНЭК: недоношенные дети, гипоксия
и асфиксия в родах, охлаждение ребёнка, массивная кровопотеря,
бактериальный шок, родовая травма, катетеризация пупочной вены,
врождённые пороки сердца, пороки ЖКТ, дети, находящиеся в реанимации и получающие индометацин и глюкокортикоиды, дети от
наркоманок, патология беременности (гипотоническое маточное
кровотечение, эклампсия).
Классификация. Течение ЯНЭК: молниеносное, острое, подострое. По распространённости патологического процесса: ограниченное поражение, мультисегментарное (2 и более участка кишки,
разделённых неизменёнными отделами), субтотальное (весь тонкий кишечник, иногда и толстый). По форме: первично-некротический (ишемия, приводящая к некрозу), инфильтративная форма
(воспалительный инфильтрат на фоне вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике), обтурационная (на фоне идиопатического илеуса новорождённого возникает склонность к гипотониии
развивается транзиторная ферментопатия).
Стадия I (подозреваемый ЯНЭК), стадия абдоминальной дисфункции (обратимая).
Клинические проявления: состояние ребёнка страдает слабо,
возникает мраморность кожи, периодическое апноэ, термолабильность, периодическое вздутие живота и срыгивание, стул с
примесью слизи, зелени, без крови.
86
Морфологически данная стадия проявляется только утолще-
https://t.me/medicina_free
нием кишечной стенки из-за отёка.
Лечение заключается в создании энтеральной паузы, постановке зонда в желудок для декомпрессии, антибиотикотерапии, иммунотерапии, симптоматической терапии.
Стадия II (явный ЯНЭК). Данная стадия может быть обратима,
но длится всего несколько часов.
Клинические проявления: ухудшение состояния, нарастание
интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, возникает олигурия, появляется отделяемое из желудочного
зонда с тёмной желчью, нарастает вздутие живота, стул или отсутствует или с примесью кровянистой слизи, газы не отходят.
Диагностика: пальпация живота болезненна, аускультативно
перистальтика кишечника ослаблена.
По данным обзорной рентгенографии брюшной полости определяется неравномерное газонаполнение петель кишечника с
участками расширения, наличие уровней жидкости, выраженный
отёк кишечной стенки (рис. 9.1). Если при контроле через 6–12 часов
одна или несколько петель кишечника не меняет своего положения
и размера (симптом статической кишечной петли), то лечение не
эффективно, наступила перфорация.
Рис. 9.1. Рентгенограмма вертикальная обзорная органов
брюшной полости при ЯНЭК, осложнённым перфорацией кишечника
Лечение то же, что и на I стадии, кроме того проводят промы-
вание желудка, высокую очистительную клизму.
87
Стадия III (прогрессирующий ЯНЭК) – это стадия развития
https://t.me/medicina_free
осложнений.
Клинические проявления: состояние ухудшается, развиваются симптомы инфекционно-токсического шока, акроцианоз, полиорганная недостаточность, синдром ДВС.
Диагностика: живот увеличен в размерах, контурируются петли
кишки, пальпация резко болезненна, проявляются признаки асцита,
перистальтика не выслушивается, по желудочному зонду отходит
кишечное содержимое, по газоотводной трубке газ не отходит, только слизь с кровью, гиперемия и отёк передней брюшной стенки.
Рентгендиагностика: в данную стадию определяется статичная
стабильная петля кишечника, пневматоз (скопление газа в стенке
кишечника: линейный и в виде икры), может быть газ в воротной
вене (как проявление перфорации кишечника или продукт жизнедеятельности микробов), асцит, пневмоперитонеум.
По данным УЗИ брюшной полости при допплерографии есть
участки кишки без кровоснабжения.
Лечение: операция после кратковременной предоперационной
подготовки, заключающаяся в ревизии брюшной полости, резекции
кишечника с выведением одной или двух стом или ушивание перфоративного отверстия с оставлением страховочного дренажа (при
отсутствии воспаления вокруг перфорации), возможно выведение
стомы через единичное перфорационное отверстие при наличии
выраженного перифокального воспаления.
Осложнения: несостоятельность кишечных швов, продолжающееся течение ЯНЭК, синдром вторичной мальабсорбции, вторичный стеноз кишки, поздняя спаечная непроходимость.
88
https://t.me/medicina_free
Тема 10
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ,
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ, ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ
10.1. Флегмона новорождённого, омфалит
Некротическая флегмона новорождённых – острое гнойнонекротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки у детей в
первые недели жизни. Характеризуется преобладанием процессов
некроза (альтерации) над экссудативными.
Типичная локализация – поясничная и крестцовая область, задние и боковые части грудной клетки (места наибольшего соприкосновения с поверхностями).
Этиология – золотистый стафилококк чаще всего или его мик-
робные ассоциации.
Предрасполагающие факторы – опрелости, повреждения кожи, гнойничковая инфекция кожи и ПЖК. Не исключён и гематогенный путь инфицирования (например, через отмирающие пупочные сосуды).
Клиническая картина. Заболевание начинается с общих симптомов интоксикации: вялость, беспокойство, отказ от груди, фебрильная лихорадка. Затем присоединяются местные проявления:
появления быстро увеличивающегося (в часы) пятна красного цвета. Гиперемия начинает носить багровый, а затем и синюшный характер. Определяется отёк, уплотнение мягких тканей с возможной
флюктуацией в центре. Процесс распространяется как по переферии, так и вглубь. Возникают обширные участки некроза с отслоением кожи и подлежащих тканей.
Лечение. Показано экстренное хирургическое вмешательство –
вскрытие, дренирование флегмоны. Делают несколько разрезов в
шахматном порядке с захватом здоровых тканей. Накладывают повязку с гипертоническим раствором, назначают системную антибиотикотерапию, десенсибилизирующую терапию, иммунотерапию и
дезинтоксикациолнную инфузионную терапию. Первую перевязку
делают через несколько часов, чтобы убедиться в адекватности
проводимого лечения (гиперемия не должна выходить за разрезы).
Омфалит – острое воспаление кожи и подкожной клетчатки в
области пупочной ранки, реже вовлекаются в процесс пупочные сосуды.
89
Локализация: дно пупочной ранки, кожа параумбиликальной
https://t.me/medicina_free
области, пупочные сосуды.
Этиология: золотистый стафилококк.
Классификация. Выделяют катаральную, флегмонозную и
некротическую формы.
Клиническая картина. При катаральной форме поисходит длятельное заживление пупочной ранки с серозным или серозно-гнойным отделяемым. При флегмонозной форме воспаление распространяется на окружающаю ткань, возникает отёк, гиперемия, инфильтрация, гнойное отделяемое при надавливании. Обшее состояние ухудшается, возникают проявления интоксикации, гипертермия. При усугублении процесса флегмонозный омфалит переходит
во флегмону передней брюшной стенки с некрозом кожи и ПЖК, с
распространением процесса вглубь и гематогенно вплоть до развития перитонита, абсцесса печени и сепсиса.
Лечение. При катаральной форме – обработка спиртовым раствором хлоргексидина пупочной ранки с наложеием гипертонической стерильной повязки. Флегмонозную и некротическую форму
лечать хирургически – выполнение разрезов с доренирование.
10.2. Фурункул, фурункулёз, абсцесс
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани, вызываемое гноеродными бактериями, главным образом золотистым стафилококком
Клинические проявления. Для фурункула свойственно появление на коже болезненной фолликулярной пустулы на фоне красной эритемы с некрозом в центре (так называемый стержень фурункула). После отторжения некротической ткани происходит заживление путём рубцевания. Наиболее часто фурункул возникает на коже
шеи, затылка, лица, спины, бедрах. Появление фурункулов в разных
стадиях развития называется фурункулёзом, а гнойнонекротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз – карбункулом. При
нахождении фурункула на лице возможны тяжёлые осложнения
(гнойный менингит, сепсис).
Лечение. Вскрытие разрезом через гнойный стержень, при
необходимости дренирование. Гипертоническая повязка, физиопроцедуры.
Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на
различных участках кожи возникают фурункулы. В подобных случаях необходима консультация иммунолога и эндокринолога.
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025