Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 990 - файл
.pdf
а
б
Рис. 4.12. Рентгенологическое исследование стоп больного Р.
после оперативного лечения (а – боковая проекция; б – прямая проекция)
а б
Рис. 4.13. Внешний вид стоп больного в ортопедической обуви
с фиксированной пяткой и высоким жестким берцем
(а – вид сбоку; б – вид спереди)
https://t.me/medicina_free
Контрольную рентгенограмму выполняют через 3–5 дней по-
сле оперативного лечения в прямой и боковой проекциях в гипсовой
повязке типа «сапожок» (рис. 4.12).
Нахождение в гипсово-полиуретановой повязке составляет до
8–12 недель от операции, контрольные снимки в 6 и 8 недель от
операции, гипсовую повязку типа «сапожок» снимают при условии
создания косного блока вокруг имплантата из никелида титана, и отсутствии болевых ощущений или дискомфорта в проекции подтаранного синуса стопы. После снятия гипсовой повязки назначают
обязательное ношение ортопедической обуви с фиксированной пяткой, высоким жестким берцем и стелькой с внутренним поднятым
краем, с целью максимальной разгрузки медиального отдела стопы.
Ношение данной обуви показано в течение 6 месяцев со дня оперативного вмешательства (рис. 4.13).
51
Результат заключительного этапа комплексного лечения плос-
а
б
Рис. 4.14. Внешний вид (а – левой; б – правой) стоп больного
после оперативного лечения и реабилитации
https://t.me/medicina_free
ковальгусной деформации стоп представлен на рисунке 4.14.
4.3. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
и другие остеохондропатии
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса – это остеохондропатия головки бедренной кости, асептический некроз головки бедра, юношеский остеохондроз бедра.
Чаще это односторонний процесс у мальчиков в возрасте
4–10 лет. Признаки начала заболевания слабо выражены, поэтому
ранняя диагностика затруднена.
Этиология до конца не изучена, возможно роль играют нейральные нарушения, наследственные факторы.
Клиника: хромота, исчезающая при разгрузке конечности, умеренные постнагрузочные боли, иррадиирующие в коленный сустав.
Диагностика. Осмотр: незначительная атрофия мышц бедра и
ягодичной области, ограничение отведения бедра, ограничение
внутренней ротации, умеренная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе.
При проведении рентгенографии выделяют стадии заболевания:
I стадия – начальная. Остеопороз головки и шейки бедра, рас-
ширение суставной щели, появление узкой полозки просветления
под куполом головки – очаговый некроз губчатого вещества, без вовлечения в процесс покровного хряща головки.
II стадия – импрессионного перелома. Уплощение, уплотнение
головки, нет структурного рисунка, неровный, извилистый контур.
III стадия – фрагментация головки. Лизис некротических масс,
появление секвестров, соединительной ткани и хряща, уплощение
головки, расширение суставной щели (рис. 4.15).
52
IV стадия – репарации и реконструкции. Нормальный рисунок
Рис. 4.15. III cтадия импрессионного
перелома болезни Пертеса
Рис. 4.16. IV cтадия фрагментации
болезни Пертеса
Рис. 4.17. V cтадия болезни Пертеса.
Деформирующий артроз, подвывих
головки бедра
Рис. 4.18. Хирургическое лечение
болезни Пертеса
https://t.me/medicina_free
головки, форма не восстанавливается (рис. 4.16).
V стадия – исхода. Вторичная деформация головки и впадины. Деформирующий артроз, краевые разрастания, сужение суставной щели (рис. 4.17). Ограничение функции, болевой синдром.
Лечение. Применяют разгрузочное вытяжение, костыли, магнитотерапию. При неэффективности консервативной терапии и
поздней диагностике прибегают к оперативному лечению – остеоперфорации через шейку бедра с оставлением спиц субкортикально
(рис. 4.18), туннелизации с биостимуляцией аутокостью.
Выделяют основные виды остеохондропатий:
болезнь Келера II – остеохондропатия головки II–III плюсневых
костей;
болезнь Келера I – остеохондропатия ладьевидной кости стоп;
болезнь Ларсена – остеохондропатия надколенника;
53
болезнь Кальве – остеохондропатия тела позвонка (один из
https://t.me/medicina_free
нижних грудных или верхний поясничный;
болезнь Кинбека – остеохондропатия полулунной кости кисти;
болезнь Осгуда–Шлаттера – остеохондропатия бугристость
большеберцовой кости;
болезнь Шейерманна–Мау – остеохондропатия позвонков;
болезнь Гаглунда–Шинца – остеохондропатия бугра пяточной
кости;
болезнь Кёнига – остеохондропатия мыщелков бедренной кости;
болезнь Паннера – остеохондропатия головки мыщелка плече-
вой кости.
Диагностика проводится на основании жалоб, осмотра и рентгенографии.
Лечение консервативное, заключающееся в ограничении физи-
ческой нагрузки и проведению физиопроцедур. К оперативному
вмешательству прибегают в редких случаях.
4.4. Сколиоз
Сколиоз – это фиксированное искривление позвоночника во
фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков, встречается чаще у девочек.
Классификация. Выделяют врождённый, приобретённый (вторичный) и идиопатический сколиоз. По углу искривления сколиоз
бывает 4-х степеней. По прогнозу прогрессирования сколиоза различают стабильный и нестабильный.
Диагностика. Ключевым в диагностике сколиоза является
осмотр и рентгенография (рис. 4.19).
Способы определения угла искривления при сколиозе с помощью рентгенографии в прямой проекции (рис. 4.20):
по Фергюссону – отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти точки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления (а).
по методу Кобба – проводят одну линию через верхнюю поверхность первого изменённого позвонка и вторую линюю через
нижнюю поверхность самого последнего изменённого позвонка. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления (б).
Интерпретация данных по Чаклину В.Д.: угол 170° – 1-я степень
сколиоза, 169–155° – 2-я степень сколиоза, 154–140° – 3-я степень
сколиоза, 139° и менее – 4-я степень сколиоза.
54
Рис. 4.19. Внешний вид и рентгенограмма пациента со сколиозом
https://t.me/medicina_free
Рис. 4.20. Схемы расчёта угла искривления при сколиозе
55
Измеряя отношение углов искривления при сколиозе лёжа и
Рис. 4.21. Инструментарий для хирургической коррекции сколиоза
https://t.me/medicina_free
стоя вычисляют индекс стабильности (функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника) – чем больше
фиксировано искривление, тем индекс стабильности ближе к 1, при
низком индексе (0,3) – выражена подвижность позвоночника, возможно прогрессирование сколиоза.
С помощью теста Риссера определяется потенциальный рост
позвоночника по степени. Окостенения гребней подвздошных костей
происходит при полном окостенении, следовательно, рост ребёнка
закончен, что указывает на то, что прогрессирования сколиоза не
будет.
Лечение. Консервативная терапия: массаж, ЛФК, направленная
на укрепления мышечного аппарата грудной клетки, плавание, физиопроцедуры. При прогрессировании сколиоза, выраженном косметическом дефекте и нарушении функции внутренних органов возможно оперативное вмешательство – установка несъёмного эндокорректора Роднянского или Котреля–Дебюсси транспедикулярно
(рис. 4.21; 4.22).
56
а
б
Рис. 4.22. Вид пациента (а) и рентгенограммы (б)
после хирургического устранения сколиоза
https://t.me/medicina_free
57
https://t.me/medicina_free
Тема 5
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЁГКИХ
5.1. Воронкообразная деформация грудной клетки
Деформации грудной клетки встречаются у 2–7% населения.
Распространённость пороков развития грудной клетки 1:1000, 80%
из них – это воронкообразная деформация грудной клетки.
Этиология до конца неясна. Отмечают влияние наследствен-
ных факторов, неблагоприятных воздействий во время беременности. Могут быть частью синдромов Марфана, Элерса–Данло).
При выявлении пороков развития грудной клетки желательна
консультация генетика.
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК), код по
МКБ10 Q67.6 впалая грудь, встречается чаще у мальчиков, является врождённым пороком, но проявляется по мере роста ребёнка
(рис. 5.1).
Классификация. ВДГК может быть симметричной и ассиметричной.
По форме: типичная, седловидная, винтообразная.
По степени нарушения в работе внутренних органов: компенсированная (только косметический дефект), субкомпенсированная
Рис. 5.1. Вид спереди и сбоку больного с ВДГК
58
(одышка и тахикардия при нагрузках), декомпенсированная (выра-
Рис. 5.2. Индекс Гижицкой
Рис. 5.3. Поперечный срез КТ в месте
наибольшей деформации грудной клетки
(индекс Haller Б/А)
https://t.me/medicina_free
женные расстройства дыхания и гемодинамики).
По глубине деформации выделяют 3 степени ВДГК.
Патогенез. Предположительными патогенетическими механизмами формирования ВДГК являются следующие 3 фактора: диспропорциональный рост грудины и рёбер, дисплазия хрящевых частей рёбер, увеличенное отрицательное давление в грудной клетки.
Диагностика. Осмотр лёжа, стоя, со стороны живота и сбоку.
Степень ВДГК определяется по двум методикам. Индекс Гижицкой (боковая рентгенография органов грудной клетки): отношение наименьшего расстояния между задним контуром грудины и передним контуром позвоночника к наибольшему. I степень устанавливается, если индекс Гижицкой до 0,7, II степень 0,7–0,5, III степень
менее 0,5 (рис. 5.2).
Для вычисления индекса Haller используют томограммы компьютерной томографии (КТ) грудной клетки в горизонтальном срезе
в месте наибольшего втяжения грудины. Вычисляют посредством
отношения максимального фронтального размера грудной клетки к
расстоянию между задним краем грудины и передним контуром позвоночника: I степень соответствует индексу 2,6–2,8, II степень
2,9–3,2, III cтепень более 3,25 (рис. 5.3).
Наиболее объективный показатель тяжести расстройств внутренних органов – это увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких (количество воздуха, которое осталось в лёгких после
спокойного выдоха) и функциональные кардиологические пробы.
Лечение. Применяют только хирургическое лечение. Показа-
ния: косметический дефект, нарушения работы сердца и лёгких.
Желательный возраст оперативного вмешательства – старше
59
14 лет (чтобы избежать рецедива при интенсивном росте скелета в
а
б
Рис. 5.4. Набор пластин из никелида титана для коррекции ВДГК (а), инструмент для формирования загрудинного туннеля при коррекции ВДГК (б)
https://t.me/medicina_free
пубертате). Классическая хирургическая методика заключается в иссечении хрящевого рёберного комплекса, поперечной клиновидной
стернотомии и фиксации грудины в исправленном состоянии металлической пластиной. В настоящее время данный способ хирургического вмешательства считается травматичным и не используется.
Современный метод был предложен D. Nuss в 1998 году, заключается в эндоскопическом способе коррекции ВДГК с использованием
внутренних фиксаторов в виде пластин.
Для выполнения операции по поводу коррекции ВДГК
д.м.н. Слизовским Г.В. совместно с д.т.н. Гюнтером В.Э. (г. Томск)
были усовершенствованы пластины из никелида титана с памятью
формы на базе НИИ медицинских материалов и имплантов с памятью формы при НИ ТГУ г. Томск. Длина пластин подбиралась индивидуально для каждого больного и варьировала от 240 до 360 мм,
разница между смежными пластинами составляла 20 мм. Ширина
пластин 15 мм, а толщина 1,8 мм. Для усовершенствования метода
проведения пластин в загрудинном пространстве был изготовлен
инструмент-проводник и кассета проводник, позволяющие безопасные манипуляции при формировании загрудинного тоннеля
(рис. 5.4).
Операции проводятся под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Положение больного на спине. Руки отведены
вверх и фиксированы к дуге. После обработки операционного поля,
проводят разметку предполагаемых 3 кожных разрезов. Первый
разрез выполняется в эпигастральной области с последующим отсечением мечевидного отростка, затем мобилизуется ретростернальное пространство между плевральными листками от спаек при
помощи указательного пальца (рис. 5.5).
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025