Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 990 - файл
.pdf
ских материалов с памятью формы г. Томска д.м.н. Слизовским Г.В.
а
б
в
Рис. 3.22. Многоуровневая остеотомия большеберцовой кости,
армирование большеберцовой кости с помощью биоинертного витого стержня
из некилида титана (а), укладка поднадкостнично пористого материала
из никелида титана (б), внешний вид голени после хирургической коррекции
с использованием материалов из никелида титана (в)
https://t.me/medicina_free
разработан и внедрен в практику комбинированный метод хирургической коррекции деформаций на фоне НО в условиях растущего
организма с использованием гранулированных и композитных материалов из пористого никелида титана, которые обладают выраженным свойством остеокондуктивности (рис. 3.21).
Рис. 3.21. Набор пластин из никелида титана
и витого биоинертного стержня с памятью формы
41
По разработанному авторскому способу хирургического лечения у
в
https://t.me/medicina_free
детей с НО выполнялась многоуровневая сегментарная остеотомия
кости с целью устранения имеющейся деформации. После этого,
интрамедуллярно вводился витой гладкий стержень из никелида титана, который позволял сохранить нормальную анатомическую ось
кости. По наружному краю кости в виде черепицы укладывались пористые композитные пластины из никелида титана, которые фиксировались циркулярными швами (рис. 3.22). Послойное ушивание
раны. Гипсовый лонгет на срок 3 месяца.
Использованный авторский метод показал, что находящийся
интрамедуллярно биоинертный гладкий витой стержень из никелида
титана предотвращает переломы костей за счет своей прочности и
сверхэластичности, а пористо-проницаемые пластины из никелида
титана, обладая выраженным свойством остеокондуктивности, способствуют образованию костного биокомпозита, создавая опороспособность (рис. 3. 23). Возможность опорной функции нижних конечностей после лечение демонстрируется на рис. 3.24.
Рис. 3.23. Рентгенограмма костей голени больного с НО
после оперативного лечения с использованием материалов из никелида титана
Прогноз и профилактика. Дети с фетальной формой НО погибают в первые месяцы и годы жизни от последствий множественных переломов и септических осложнений (пневмонии, отита, сепсиса). Поздняя форма НО имеет более благоприятный витальный
прогноз, хотя и резко ограничивает качество жизни, приводя к глубокой инвалидности.
42
Профилактики развития данного заболевания не существует.
Рис. 3.24 Внешний вид больного после лечения
с применением материалов с никелида титана
https://t.me/medicina_free
Наличие в семье больных с НО является прямым показанием к проведению медико-генетического консультирования, выполнение амниоцентеза с генетическим анализом в ранние сроки беременности
с последующим врачебным консилиумом на предмет целесообразности сохранения беременности. Постнатальная профилактика
осложнений ограничивается правильным уходом за ребенком, предупреждению бытовых травм, проведением лечебно-реабилитационных курсов.
43
https://t.me/medicina_free
Тема 4
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
4.1. Косолапость
Косолапость – это стойкая приводяще-сгибательно-супинаци-
онная деформация стопы (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Внешний вид ребенка с косолапостью
Классификация. Выделяют врождённую и приобретённую формы косолапости, кроме того встречаются формы: типичная и атипичная (при артрогриппозе).
Степени:
I (лёгкая) – компоненты деформации легко податливы и устраняются без усилия;
II (средней тяжести) – движения в голеностопном суставе ограничены, при коррекции определяют пружинистое сопротивление;
III (тяжёлая) – движения в голеностопном суставе и стопе резко
ограничены, коррекция деформации руками невозможна.
Патоморфоз. Косолапость выражается подвывихом в таранноладьевидном, пяточно-кубовидном, подтаранном суставах; изменением суставных поверхностей костей голеностопного сустава; недоразвитием суставной сумки и связочного аппарата; укорочением и
смещением точек прикрепления сухожилий и мышц.
Компоненты косолапости:
эквинус – подошвенное сгибание;
44
варус – супинация, поворот подошвенной поверхности кнутри с
https://t.me/medicina_free
опусканием наружного края и приподнятием внутреннего;
аддукция – приведение переднего отдела стопы;
экскавация – увеличение продольного свода стопы.
Лечение. Консервативное лечение косолапости следует начинать с 7–14-го дня жизни ребёнки. Существует две основные методики: по Зацепину и по Понсети. Методика по Зацепину – это этапное гипсование 1 раз в неделю, осуществляется постепенная коррекция на 3–5°, в течение 3–4 месяцев, затем возможно повторить
курс. Методика по Понсети – это этапное гипсование без коррекции
эквинуса, смену повязок проводят через 5–7 дней, необходимо
5 смен, затем выполняют устранение эквинуса путём одномоментной чрескожной ахиллотомии, после чего накладывается гипсовый
сапожок в гиперкоррекции на 4 недели, затем рекомендуют ношение
аддукционной шины (брейсов) до 4–5 лет. Дополнительно применяют ЛФК, массаж, парафинотерапию, физиопроцедуры. Эффективность лечения по Понсети до 99%, в 2% наблюдений удаётся
обойтись без ахиллотомии. Эффективность лечения по Зацепину
65–70%. Судить о полном излечении можно не ранее чем через
5 лет после окончания курса. Диспансерное наблюдение проводят
до 15 лет.
Операцию проводят в 2–4 года при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Существует две основные методики оперативного вмешательства: по Зацепину и по Понсети. Во время
оперативного вмешательства по Зацепину производят: удлинение
Ахиллова сухожилия, рассечение дельтовидной связки, рассечение
сухожилия задней большеберцовой мышцы, удлинение сгибателя
большого пальца, заднюю капсулотомию подтаранного и надтаранного суставов, капсулотомию суставов Шафара и Лисфранка. Классическая методика по Понсети предполагает перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы.
Приобретённая косолапость бывает паралитической, посттравматической, постостеомиелитической, а также при рубцовых послеожоговых деформациях.
4.2. Плоскостопие
Плоскостопие – деформация, выражающаяся уплощением
сводов стоп (рис. 4.2).
Классификация. Выделяют врождённое и приобретённое
(диспластическое, паралитическое, посттравматическое) плоскостопие. Продольное и поперечное. Продольное разделяется на 3 степени, поперечное на 4 степени.
45
а
б
Рис. 4.2. Плосковальгусная деформация
левой (а) и правой (б) стоп до лечения
Рис.4.3. Подография больного
с плосковальгусной
деформацией стоп
Рис.4.4. Рентгенограмма стоп
при плоскостопии
https://t.me/medicina_free
Для более точной оценки степени плоскостопия применяют зер-
кальный подоскоп (рис. 4.3) с цифровой обработкой данных и графическим изображением рельефа стопы, выявляя зоны перегрузки
и недостаточной опоры.
Возможно использование плантографии. Для оценки плантограммы проводят линию через центр оттиска пятки и между отпечатками III и IV, если закрашенная часть не выходит за пределы
этой линии на середине отпечатка, то уплощения нет. Отношение
закрашенной части к ширине наружного свода: 0,51–1 означает
норму, пониженный свод выявляют при значениях 1,11–1,2;
1,21–1,3 указывает на плоскостопие 1 степени, 1,31–1,5 соответствует 2 степени, 3 степень имеет результат 1,51 и более.
Обязательным является проведение рентгенографии в прямой
(рис. 4.4) и боковой проекциях, стоя с естественной нагрузкой, с за-
46
хватом 4–5 см голени. Угол свода 125–130°, высота продольного
а б в
Рис. 4.5. Ортопедическая обувь с усиленным задником для больных младшей
возрастной группы с плосковальгусной деформацией стоп
(а – вид спереди; б – вид сверху; в – вид сзади)
https://t.me/medicina_free
свода 39 мм являются критерииями продольного поскостопия. Критерии поперечного плоскостопия следующие: проводят линии, соответствующие осям I, II плюсневой кости и основной фаланге I пальца. В норме угол между I и II плюсневыми костями до 9°, угол отклонения I пальца до 14°.
Лечение. Лечение необходимо начинать с первых недель жизни
ребёнка. Рекомендован массаж, ЛФК, физиолечение: СМТ на внутреннюю группу мышц голени, ношение индивидуальных ортезов,
ортопедической обуви (рис. 4.5) плавание, катание на велосипеде.
При тяжёлых, ригидных деформациях, увеличении вальгусного компонента, стойких жалобах применяют этапное гипсование.
Учитывая тот факт, что постоянное использование больным ан-
тивальгусных стелек и обуви типа «берц» вызывает патологические
статодинамические стереотипы, с лишь частичной функциональностью голеностопного сустава, лечение плосковальгусной деформации стоп дополняется кинезиологическим тейпированием для
поддержания активности мышц, формирующих свод стопы.
В спортивной медицине и реабилитологии в последние годы
появилось принципиально новое направление, основанное на принципах афферентно-эфферентного взаимодействия. Механизм воздействия кинезиологического тейпирования на сфокусирован на четырёх основных принципах: улучшение кровообращения и лимфотока (поднятие кожи в складки путём наложения тейпа на растянутую кожу увеличивает внутритканевое пространство и улучшает
лимфодренаж). Таким образом, понижается давление травмированной области и стимулируются чувствительные и нервные рецеп-
47
торы, что ведет к купированию болевых ощущений; снижается бо-
https://t.me/medicina_free
левой синдром (активация афферентного потока через толстые миелиновые волокна и улучшения микроциркуляции в мягкотканом
компоненте тейпируемой области). Наклеенный на кожу эластичный
тейп, за счет декомпрессии соединительной ткани, активирует микроциркуляцию и способствует снижению уровня медиаторов воспаления. В результате применения кинезиотейпов наблюдается улучшение тонуса мышц, за счет воздействия на проприо- и интерорецепторы). Наложение тейпа осуществляет протекцию сустава путём
его механического поддерживания, позволяет корректировать биомеханику сустава, осуществлять моделирование паттерна движения
(рис. 4.6).
Рис. 4.6. Тейпирования стопы
В тяжёлых случаях, когда консервативная терапия неэффективна, прибегают к операциям – подтаранный артроэрез, корригирующие остеотомии, тенопластические методики.
На базе СибГМУ д.м.н. Слизовским Г.В. и соавторами предложен способ оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из пористого никелида титана. Набор инструментария изготовлен на базе НИИ Медицинских материалов и имплантов с памятью формы г. Томска
(рис. 4.7).
Хирургическая коррекция проводится в условиях операцион-
ной, под спинальной анестезией в положении больного лежа на
спине. Накладывают пневматический жгут на область средней трети
бедра. Предварительно проводят отжим оперируемой нижней конечности эластичным бинтом, накачивают пневматический турникет.
Таким образом, минимизируют кровопотерю. Нижнюю конечность
трижды обрабатывают раствором антисептика. Выполняют косонаправленный кожный разрез чуть кпереди и дистально наружной лодыжке длинной до 2 см во избежание повреждения кожного нерва
(рис. 4.8).
Далее выполняют послойный доступ к подтаранному синусу и с
помощью ретрактора ликвидируют коллапс таранной кости, с помо-
48
щью кусачек Люера и электрической фрезы удаляют рубцовую
Рис. 4.7. Набор инструментов
для оперативной коррекции
плосковальгусной деформации стоп
у детей
Рис. 4.8. Разрез кожи в проек-
ции подтаранного синуса в ходе
оперативной коррекции
плосковальгусной деформации
стопы авторским способом
а б в
Рис. 4.9. Введение ретрактора в подтаранное пространство (а)
и устранение коллапса таранной кости с помощью поворота ретрактора на 90°
по часовой стрелке (б), подготовка таранного синуса с помощью фрезы (в)
https://t.me/medicina_free
ткань и связки, заполняющие подтаранный сустав (рис. 4.9).
Суставную поверхность таранной кости, среднюю и переднюю
фасетки пяточной кости зачищают от хрящевой ткани с помощью
ложечки Фолькмана, хрящевую ткань удаляют полностью до кровяной росы с формированием ложа для установки импланта из пористого никелида титана. Стопу выводят в положение нормокоррекции. В сформированное ложе для импланта с помощью специального инструмента (пробника) выполняют подбор необходимого размера импланта. После подбора оптимального по размеру импланта
с максимально возможной степенью коррекции деформации стопы
конической формы из пористого никелида титана одномоментно
устанавливают в полость подтаранного сустава основанием обращенным кнаружи стопы, под углом до 10–15° к фронтальной плоско-
49
сти, далее, с помощью зажима Кохера дополнительно закрепляют в
Рис. 4.10. Установленный имплант из пористого никелида титана
в ложе подтаранного пространства
а
б в
Рис. 4.11. Внешний вид конечности после оперативного лечения
в гипсовой повязке типа «сапожок» (а – спереди; б – сбоку; в – сзади)
https://t.me/medicina_free
суставе с помощью добойника. Окончательно устанавливают имплант в сформированное ложе (рис. 4.10).
Далее выполняют пробные качательные и вращательные движения стопой для проверки, того что имплант стоит в суставе плотно, и нет тенденции к миграции. Рану послойно наглухо ушивают викрилом, без оставления дренажа. Накладывают отдельные швы викрилом на кожу. Накладывается асептическая повязка на область
послеоперационного шва. Пневможгут распускают. На нижнюю конечность накладывают подложку под гипс, далее на нижнюю конечность накладывают циркулярную гипсово- полиуретановую повязку
типа «сапожок», при которой от верхней трети голени до кончиков
пальцев, стопу фиксируют под углом 90 ° (рис. 4.11).
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025