Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 990 - файл
.pdf
а
б
Рис. 5.5. Кожный разрез в эпигастральной области (а),
мобилизация ретростернального пространства (б)
а
б
Рис. 5.6. Формирование загрудинного туннеля (а),
примерка пластины (б)
https://t.me/medicina_free
Вторым этапом производят кожные разрезы по боковым поверхностям грудной клетки длиной до 5 см в 5 межреберье. Освобождается ребро от мышц, рассекается надкостница и при помощи
иглы Дешана проводят вокруг костной части ребра лавсановую ленту для последующей фиксации пластины. Грудные мышцы расслаиваются по ходу волокон, отслаивая их от грудной клетки, при
помощи указательного пальца до выступающей вперед части ребер
с двух сторон.
Формирование тоннеля выполняется при помощи инструментапроводника слева направо, с предварительной элевацией грудины
для снижения ригидности деформации (рис. 5.6 а). Проведение проводника через ретростернальное пространство контролируется при
помощи указательного пальца. Данная методика проведения проводника предупреждает повреждение перикарда, сердца, плевры. К
концу проводника, выведенного через правый кожный разрез, привязывают лавсановую ленту и в обратном порядке извлекают инструмент. Примеряют пластину из никелида титана, которая была
изготовлена заранее для больного по индивидуальному подбору
(рис. 5.6 б).
61
К левому концу пластины привязывают лавсановую ленту. Про-
а
б
Рис. 5.7. Установленная пластина перед ротированием (а),
ротированная пластина (б)
https://t.me/medicina_free
ведение пластины из никелида титана вдоль сформированного тоннеля осуществляют путем умеренной тракции за правый конец лавсановой ленты, выпуклой стороной к позвоночнику (рис 5.7 а). Пластину переворачивают на 180°, что вызывает коррекцию грудинореберного компонента (рис. 5.7 б).
Концы пластины фиксируют к ребрам ранее проведенной лавсановой лентой. На кожные разрезы накладывают внутрикожные
швы (рис. 5.8).
Этапы проведения корригирующей пластины на муляже, с
помощью кассеты изображены на рисунках 5.9–5.12.
Рис. 5.8. Послеоперационные швы
62
а
б
Рис. 5.9. Загрудинное проведение проводника (а),
отсоединение наконечника проводника (б)
а
б
Рис. 5.10. Ротирование проводника с пластиной (а, б)
а
б
Рис. 5.11. Освобождение пластины из гладкого никелида титана
от проводника (а), фиксация пластины из гладкого никелида титана к ребрам (б)
https://t.me/medicina_free
63
а
б
Рис. 5.12. Вид фиксированной пластины из никелида титана
снаружи (а), изнутри (б)
https://t.me/medicina_free
Пластины из никелида-титана удаляются через 2–4 года.
Корригирующий эффект сохраняется на всю жизнь (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Внешний вид больного через 2 года после операции
5.2. Килевидная деформация грудной клетки
Врожденная килевидная деформация грудной клетки (КДГК)
представляет собой порок развития, который проявляется в виде
различных форм с выпячиванием грудины и рёбер кпереди
(рис. 5.14).
Помимо явного косметического дефекта данное заболевание
может вести к развитию нарушений в дыхательной и сердечной системах организма. Вследствие значительного уменьшения экскурсии грудной клетки Килевидная деформация грудной клетки проявляется сразу при рождении, затем усугубляется. Патология может
64
передаваться по наследству, сочетаться с другими аномалиями
а
б
Рис. 5.14. Внешний вид больного с КДГК вид спереди (а) и вид сбоку (б)
https://t.me/medicina_free
развития соединительной ткани, быть составляющей наследственных синдромов (синдром Марфана).
Эпидемиология. КДГК – вторая по распространённости среди
пороков развития грудной клетки (составляет 7%). Чаще страдают
мальчики.
Классификация. Выделяют следующие формы: симметричная,
ассиметричная, комбинированная (верхняя треть грудины приподнята, нижняя часть с мечевидным отростком западает).
Классификация Фокина и Баирова:
Костальный тип. Искривление грудины отсутствует или слабо
выражено и носит ротационный характер. Деформация формируется за счет изгиба реберных хрящей кпереди.
Манубриокостальный тип. Рукоятка грудины вместе с 2–3 сочленяющимися реберными хрящами изогнута кпереди, а тело грудины с мечевидным отростком смещено кзади.
Корпокостальный тип. Возможны два варианта.
Первый – грудина дугообразно выгнута вперед в нижней и средней
трети, реберные хрящи искривлены кнутри.
Второй – грудина косо направлена вперед и книзу и максимально
выпячена в нижней трети.
Диагностика. Осмотр, рентгенография в прямой и боковой проекции (рис. 5.15), КТ при необходимости.
При наличии осложнений в виде нарушений функций органов
грудной клетки показано проведение спирографии, ЭКГ, ЭхоЭГ, кон-
65
сультация кардиолога, пульмонолога. При подозрении на синдро-
https://t.me/medicina_free
мальный характер патологии – консультация генетика. Перед проведением хирургического вмешательства без витальных показаний
– консультация психолога.
Рис. 5.15. Рентгенограмма больного с костальным типом КДГК
в боковой проекции
Лечение. Применяют только хирургическое лечение у детей
старше 5 лет. Устранение деформации возможно только путем полноценной мобилизации деформированного грудинно-рёберного сегмента: продольной и поперечной, частичной или обширной стернотомии, рассечения или резекции рёбер с транспозицией с последующей фиксацией грудинно-рёберного комплекса. В СибГМУ д.м.н.
Слизовским Г.В. разработана тактика оперативного вмешательства
и удержания грудины и рёбер, с применением гладких пластин из
никелида титана, которая применяется при любом виде килевидной
деформации и возрасте больных. Техника операции: выполняют
кожный разрез по средней линии от рукоятки грудины до мечевидного отростка. Проводят мобилизацию мышечно-кожного лоскута
единым блоком с обеих сторон с обнажением основной части деформированного сегмента. На вершине выступа выполняют неполную поперечную стернотомию с удалением клиновидного фрагмента с сохранением задней кортикальной пластинки грудины.
Осуществляют 2 сечения рёберной дуги с обеих сторон у парастернального края и в наиболее деформированном участке дуги с клиновидной резекцией.
После выполненного сечения грудина выпрямлена и мобильна
до горизонтальной плоскости. Для стабильной фиксации грудинно-
66
рёберного сегмента устанавливается 1 гладкая пластина из никели-
а б в
Рис. 5.16. Этапы хирургической коррекции КДГК – подбор гладкой пластины
из никелида титана (а), установка гладкой пластины из никелида титана (б),
ушивание раны и дренирование резиновым выпускником (в)
а
б
Рис. 5.17. Внешний вид больного
с КДГК после операции вид спереди (а) и вид сбоку (б)
https://t.me/medicina_free
да титана, изогнутая соответственно нормальной поверхности грудной клетки. Имплант укладывается поперёк грудины так, что изогнутые концы пластины опираются на костальные участки рёбер за
пределами деформации (рис. 5.16 а, б, в). Мобилизованные, прошитые участки грудины и рёбер фиксируются шестью узловыми швами. Заключительным этапом фиксируются грудные мышцы, накладываются кожные швы на рану с двумя дренажными резиновыми
полосками.
Удаление гладкой пластины из никелида титана проводится
через 1,5 года. Хороший косметический эффект сохраняется без
рецидива патологии (рис. 5.17; 5.18).
67
а
б
в
Рис. 5.18. Рентгенограмма больного в прямой (а) и в боковой проекции (б)
после операции, рентгенография грудной клетки в боковой проекции (в),
через 5 лет после операции после удаление пластины
в
https://t.me/medicina_free
5.3. Врождённая расщелина грудины и аномалии рёбер
Врождённая расщелина грудины может быть без сочетанных
аномалий: U-образная, V-образная, полная и с изолированным расщеплением мечевидного отростка. В месте дефекта органы средостения покрыты только кожей, может быть их парадоксальное движение и травмирование. По мере роста ширина дефекта увеличивается. Операция рекомендована в самом раннем возрасте, заключается в сшивании краёв дефекта, позднее проводится костная пластика. Аномалии рёбер заключаются в деформации, отсутствие,
раздвоения (грудных отделов – ребро Люшке), синостозах, широком
расхождении рёбер.
5.4. Пороки развития лёгких
Пороки развития лёгких формируются на 3–6-й неделе и 6–16-й
неделе эмбриогенеза.
Виды пороков:
агенезия лёгкого – отсутствие лёгкого и главного бронха;
аплазия лёгкого – отсутствие лёгкого с сохранением бронха;
гипоплазия:
а) простая (выявляются, в основном, из-за частых гнойно-воспалительных процессах);
б) кистозная (врождённый поликистоз): I тип – единичные или
множественные кисты более 2 см, II тип – множественные небольшие кисты до 1 см, III тип – обширное поражение некистозного характера.
Лечение: удаление поражённой части с гистологическим исследованием и пожизненным «Д» наблюдением, так как не исключено поражение второго лёгкого.
68
https://t.me/medicina_free
Тема 6
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
6.1. Атрезия пищевода
Атрезия пищевода – это врождённый порок развития, при котором проксимальный и дистальный концы пищевода не сообщаются между собой. Проксимальный конец расширен, заканчивается
слепо на уровне II–IV грудного позвонка, имеет гипертрофированный мышечный слой, дистальный конец – небольшого диаметра,
расположен над диафрагмой в грудной полости, мышечный слой
истощён.
Эпидемиология. Частота 0,4–3,6 на 10000 новорождённых,
30% наблюдений – недоношенные дети.
Классификация. Выделяют следующие формы: несвищевая
(изолированная) – 6%, свищевая: дистальный свищ – 85%, проксимальный и дистальный свищ – 3%, проксимальный свищ – 1%, изолированный трахеопищеводный свищ – 5%.
Диагностика. Антенатальная диагностика заключается в отсутствие визуализации желудка или микрогастрия, особенно в сочетании с многоводием. Клинические проявления сразу после рождения: верхний сегмент пищевода и носоглотка заполнены слизью, которая образуется вновь после отсасывания, запавший живот при
несвищевой форме, вздутие живота при дистальном свище. Необходимо не допустить пероральное кормление новорождённого, так
как возникает дисфагия, цианоз, аспирация. Чтобы этого избежать
всем новорождённым в родильном зале проводят скрининг-метод
диагностики атрезии пищевода – зондирование. С этой целью тонкий уретральный катетер проводят через рот или нос, если он упирается на уровне 6–8 см, а при нагнетании шприцом воздуха последний со свистом выходим, считают – пробу элефанта положительной, что означает атрезию пищевода и требует дальнейшего
обследования.
Прибегают к применению контрастной рентгенографии
(рис. 6.1): через зонд вводят 1 мл водорастворимого контраста, делают вертикальный прямой и боковой снимки с захватом брюшной
полости, задержка контраста в пищеводе указывает на наличие
атрезии, отсутствие пневматизации кишечника – на несвищевую
форму, газонаполнение желудка и кишечника – на дистальнеый
свищ, а затёк контраста в бронхиальное дерево – на наличие прок-
69
симального свища. В большинстве случаев дистальный свищ от-
https://t.me/medicina_free
крывается на границе нижней и средней трети трахеи, следовательно, по уровню контраста можно предположить размер диастаза.
Рис. 6.1. Контрастная обзорная вертикальная рентгенографии органов
грудной и брюшной полости при атрезии пищевода
Лечение. В первые дни жизни ребёнка проводят торакотомию
в III–IV межреберье, выделяют и пересекают трахеопищеводный
свищ, накладывают прямой эзофаго-эзофагоанастомоз анастомоз
если диастаз не более 2 см (при изолированной форме часто диастаз большой), если диастаз большой, то дистальный отдел ушивают наглухо (герметизируют), накладывают гастростому и шейную
эзофагостому из проксимальной части пищевода, через 2–3 месяца
проводят реторакотомию и отсроченный анастомоз. На 6–7-е сутки
показана контрольная рентгенография с контрастом, и начинают
кормление через рот при состоятельности анастомоза. Через
2–3 недели контрольная эзофагогастроскопия.
В любом случае, наложение первичного прямого анастомоза
пищевода является рекомендуемой методикой, дающей наиболее
благоприятный исход.
Осложнения. Несостоятельность анастомоза требует постановки дренажа в заднее средостение, наложение гастростомы. На
15–18-е сутки анастомоз сам заживает, если нет, то следует прибегнуть к реторакотомии и выведению шейной эзофагостомы, затем,
после затихания воспалительного процесса, накладывают повторный отсроченный анастомоз.
Стеноз анастомоза – достаточно частое осложнение, требующее этапного бужирования.
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025