Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 990 - файл
.pdf
У детей эти кости отделены одна от другой Y-образным ростко-
1 – подвздошная кость;
2 – седалищная кость;
3 – лонная кость;
4 – вертлужная впадина;
5 – лимбус.
https://t.me/medicina_free
вым хрящом. К 16 годам хрящ окостеневает, и отдельные кости,
срастаясь, образуют тазовую кость. Вертлужная впадина покрыта
хрящом только в области полулунной поверхности, на остальном
протяжении она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. Толщина хряща составляет от 0,5 до 3 мм,
наибольшей толщины он достигает в зоне максимальной нагрузки.
По свободному краю впадины прикрепляется волокнистохрящевая
вертлужная губа, которая увеличивает глубину вертлужной впадины.
Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом на всем
протяжении, за исключением fovea capitis, куда крепится связка головки, в толще которой проходят сосуды к головке бедренной кости.
Суставная сумка соединяет и покрывает суставные концы костей, образуя полость тазобедренного сустава, состоящую из шеечного отдела и отдела вертлужной впадины, которые сообщаются
между собой. В суставной капсуле различают наружный фиброзный
слой, укрепленный связками, и внутренний синовиальный, выстилающий полость сустава. Фиброзная капсула прикрепляется на тазовой кости по краю вертлужной губы, на бедренной фиксируется по
межвертельной линии, а сзади захватывает 2/3 шейки бедренной
кости (рис. 3.3).
Суставная сумка укреплена связками (рис. 3.4): три продольные
(спереди – подвздошно-бедренная (1) и лобково-бедренная (2), сзади – седалищно-бедренная (3) и круговая, идущая в глубоких слоях
суставной капсулы (рис. 3.5).
Тазобедренный сустав имеет две внутрисуставные связки: вышеупомянутую связку головки, покрытую синовиальной оболочкой и
поперечную связку вертлужной впадины, которая в виде мостика
перекидывается над отверстием вертлужной впадины.
Рис. 3.2. Схематическое изображение костей таза
21
Синовиальный слой
суставной сумки
Фиброзный слой
суставной сумки
Шейка бедра
Межвертельная
линия
Большой вертел
Малый вертел
https://t.me/medicina_free
Рис. 3.3. Схематическое изображение тазобедренного сустава
Рис. 3.4. Суставная сумка тазобедренного сустава
Рис. 3.5. Схематическое изображение
связок тазобедренного сустава
22
К числу мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном су-
https://t.me/medicina_free
ставе, относятся мышцы таза и мышцы свободной нижней конечности. Мышцы таза делят на мышцы, начинающиеся в его полости
(большая и малая поясничные, подвздошная, грушевидная, копчиковая, внутренняя запирательная) и мышцы, начинающиеся на
наружной поверхности таза – напрягатель широкой фасции бедра,
большая, средняя и малая ягодичные, верхняя и нижняя близнецовые, прямая и квадратная мышцы бедра (рис. 3.6).
Тазобедренный сустав имеет три источника иннервации. Его
иннервируют ветви нервов: спереди – бедренного, медиально – запирательного и сзади – седалищного.
Основная роль в кровоснабжении сустава принадлежит медиальной и латеральной артериям, огибающим бедренную кость (ветви глубокой артерии бедра) и запирательной артерии.
Остальные питающие сосуды участвуют в кровоснабжении
проксимального отдела бедренной кости через анастомозы с тремя
перечисленными артериями.
В норме существует несколько типов строения артериальной
сети: медиальная и латеральная артерии, огибающие бедро, могут
Рис. 3.6. Мышцы, укрепляющие тазобедренный сустав
23
отходить от глубокой бедренной артерии, непосредственно от бед-
https://t.me/medicina_free
ренной артерии, от a.comitans n.ischiadici. Глубокая артерия бедра
является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра. Она представляет собой толстый ствол, который
отходит от задней стороны бедренной артерии (ветвь наружной
подвздошной артерии) на 4–5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной
стороны и отдает многочисленные ветви.
Ветви глубокой артерии бедра
1. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость,
a.circumflexa femoris medialis, которая отходит от глубокой артерии
бедра позади бедренной артерии, идет поперечно внутрь и, проникая между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами в толщу
мышц, приводящих бедро, огибает с медиальной стороны шейку
бедренной кости, дает следующие ветви:
а) восходящая ветвь, r. ascendens, представляет собой неболь-
шой стволик, направляющийся вверх и кнутри, разветвляясь,
подходит к гребенчатой мышце и проксимальной части длинной
приводящей мышцы;
б) поперечная ветвь, r. transversus, – тонкий стволик, направляет-
ся вниз и медиально по поверхности гребенчатой мышцы и,
проникая между ней и длинной приводящей мышцей, идет меж-
ду длинной и короткой приводящими мышцами. Кровоснабжает
длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую и наружную
запирательные мышцы;
в) глубокая ветвь, r. profundus, более крупный ствол, являющийся
продолжением медиальной огибающей артерии бедра. Направ-
ляется кзади, проходит между наружной запирательной мыш-
цей и квадратной мышцей бедра, разделяясь здесь на восхо-
дящую и нисходящую ветви (верхняя и нижняя шеечные арте-
рии);
г) ветвь вертлужной впадины, r. acetabularis, тонкая артерия, ана-
стомозирует с ветвями других артерий, кровоснабжающих тазо-
бедренный сустав.
2. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость,
a. circumflexa femoris lateralis, крупный ствол, отходит несколько ни-
же медиальной, от наружной стенки глубокой артерии бедра почти у
самого ее начала, направляется в латеральную сторону. Идет
кнаружи впереди подвздошно-поясничной мышцы, позади портняжной мышцы и прямой мышцы бедра, подойдя к большому вертелу
бедренной кости, разделяется на ветви:
а) восходящая ветвь, r. ascendens, идет вверх и кнаружи, залегая
под мышцей, натягивающей широкую фасцию, и средней яго-
дичной мышцей;
24
б) нисходящая ветвь, r.descendens, более мощная, чем предыду-
https://t.me/medicina_free
щая. Отходит от наружной поверхности основного ствола и за-
легает под прямой мышцей бедра, затем спускается по борозде
между промежуточной и латеральной широкими мышцами бед-
ра, кровоснабжая их, четырехглавую мышцу бедра и кожу бедра;
в) поперечная ветвь, r. transverses, представляет собой неболь-
шой стволик, направляющийся латерально; кровоснабжает
проксимальную часть прямой мышцы бедра и латеральную ши-
рокую мышцы бедра.
Ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость, питают поверхностный участок переднего сегмента головки и шейку
бедренной кости. Запирательная артерия, является ветвью внутренней подвздошной артерии, она питает наружную запирательную
мышцу, аддукторы и дает вертлужную ветвь, которая проникает через отверстие вертлужной впадины в тазобедренный сустав и питает связку головки бедра и головку бедренной кости.
Артерии связки головки бедра происходят из двух источников –
запирательной и медиальной артерии, огибающей бедро. Тончайшие артерии связки головки разветвляются по рассыпному и магистральному типу. При первом артерии обычно не проникают в головку бедра, при втором – распространяются в ней на ограниченном
участке (рис. 3.7).
1 – arteria femoralis, 2 – arteria circumflexa medialis, 3 – ramus ascendens arteria
circumflexa lateralis, 4 – arteria profunda femoris, 5 – arteria circumflexa lateralis,
Рис. 3.7. Артерии тазобедренного сустава:
6 – ramus descendens arteria circumflexa lateralis
25
Ветви сосудов образуют по краю хрящевого покрова головки
https://t.me/medicina_free
бедренной кости кольцевидный артериальный анастомоз Ансерова.
Благодаря анастомозу осуществляется более равномерное питание
отдельных сегментов головки. Второе артериальное кольцо образуется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедро.
Венозная система по своей архитектонике отличается от артериальной. В широких костных каналах шейки одну артерию сопровождают два и более венозных ствола. Вены, выходящие из эпифиза бедренной кости, анастомозируют с венами суставной капсулы, а
также с венами мышц окружающих сустав. Венозный отток из тазобедренного сустава происходит из внутрикостных сплетений через
медиально и латерально окружающие бедро вены в глубокую вену
бедра, бедренную вену, наружную подвздошную вену.
Особенности анатомии ТБС у детей. Анатомическое строение
тазобедренного сустава у детей раннего возраста существенно отличается от такового у взрослого, так как преобладающая часть
элементов сустава является хрящевой. Один центр оссификации
находится в ядре эпифиза головки бедренной кости, а второй – в
ядре большого вертела. Ядро эпифиза головки бедренной кости появляется в период от 2-го до 8-го месяцев жизни, ядро большого
вертела – между 2-м и 7-м годами жизни. Оссификация головки
бедренной кости осуществляется из двух источников: за счет ядра
окостенения проксимального эпифиза бедра, а также за счет распространения процесса энхондрального костеобразования со стороны зоны оссификации шейки бедра в проксимальном направлении. Верхне-внутренний отдел головки бедренной кости оссифицируется из ядра окостенения проксимального эпифиза бедренной кости, а нижне-наружный – из зоны оссификации шейки бедренной кости.
Главной возрастной особенностью кровоснабжения у детей является автономность и разобщенность сосудистой системы эпифиза
и шейки бедренной кости. Барьером между ними служит ростковая
зона, которая препятствует проникновению в головку бедренной кости сосудов, кровоснабжающих дистальные отделы бедренной кости и капсулу тазобедренного сустава.
У детей не существует анастомозов между ветвями верхних и
нижних шеечных артерий и артериями связки головки бедра. Анастомозы артерий возникают в более старшем возрасте.
Наибольшие темпы роста вертлужной впадины отмечаются на
первом году жизни и в подростковом периоде.
Диаметр впадины увеличивается за счет роста Y-образного
хряща.
Глубина увеличивается за счет роста хрящевых краев и ацетабулярной губы, а также за счет ее физиологической протрузии у детей старшего возраста.
26
Наиболее активно углубление вертлужной впадины происходит
https://t.me/medicina_free
с 2-х до 3-х лет и после 5-летнего возраста.
Рост головки бедренной кости происходит синхронно с ростом
вертлужной впадины, в то время как наибольшие темпы ее оссификации отмечаются с 1 года до 3-х лет.
Эмбриогенез тазобедренного сустава. Все элементы тазобедренного сустава образуются из единой склеробластомной массы.
Из эктодермального слоя развиваются кожа и ее производные.
Из мезодермального слоя – хрящ, кости, сухожилия, связки и
капсула.
Сгущению мезенхимы на месте будущего тазобедренного сустава человека предшествует проникновение в зачаток нижней конечности седалищного и бедренного нервов.
В сгущении мезенхимы на месте сустава сначала определяется
подвздошная кость, а затем лонная и седалищная, окружающие головку бедра.
Уже в конце 4-й недели гестации у эмбриона определяются зачатки нижних конечностей в виде васкуляризированных мезенхимальных ядер.
Между 6-й и 7-й неделями возникают первые хрящевые элементы, а в тазобедренном суставе 3 хрящевых элемента бедра
объединяются в хрящевое образование («гемитаз-полутаз») и создают плоскую вертлужную впадину. Между вертлужной впадиной и
хрящевыми элементами бедра будущая суставная щель еще запол-
нена соединительной тканью. В этой стадии хрящевая губа уже рас-
познается в виде уплотненной соединительной ткани.
На 7-й неделе внутриутробного развития, когда эмбрион имеет
длину около 1 см, возникает суставная впадина, связка головки бедра, суставная капсула и суставная щель. Диафиз бедра оссифицируется, при этом возникают костная трубка диафиза и костномозговое пространство. Костные закладки образуются из прехрящевых
клеток. К этому времени уже сформированы артериальные стволы и
отграничены нервы – бедренный и седалищный. Будущая полость
сустава определяется как зона плотных клеток между головкой бедра и тазом. Прехрящевые клетки в процессе формирования сустава
атрофируются и, в процессе аутолиза, из примитивной полости сустава образуются суставная щель, сферичная головка бедренной
кости и полукруглая суставная впадина. На верхней границе впадины определяется лимбус в виде клиновидного края, по краю хрящевидной подвздошной кости заметен волокнисто-хрящевой ободок –
будущий labrum acetabulare. В конце 8-й недели практически завершается первоначальное развитие тазобедренного сустава. Таз образуется посредством оссификации трех составных частей, каждая
27
из которых имеет свое ядро. Первое ядро окостенения возникает в
https://t.me/medicina_free
теле подвздошной кости на 10-й неделе.
Плод 11–12 недель имеет длину около 5 см, тазобедренный сустав которого сформирован со всеми структурами, заканчивается
обызвествление диафиза.
В 16 недель плод длиной 10 см, головка бедренной кости сферична, диаметром 4 мм, возможны все движения в тазобедренном
суставе, происходит окостенение ядра седалищной кости.
К 20-й неделе закончена вся дифференцировка, подвздошная
кость оссифицирована на 75%, происходит окостенение ядра лонной кости, при этом костные образования объединены между собой
Y-образным хрящом, головка бедренной кости диаметром 7 мм,
остается хрящевой до 3–4 месяцев после рождения.
Эпидемиология. Врождённый вывих бедра встречается в 2–6
наблюдениях на 1000 детей, чаще встречается у девочек.
Этиология врождённого вывиха бедра не изучена, отмечают
тератогенное воздействие и доказанный наследственный фактор,
передающийся по женской линии.
Классификация: незрелость тазобедренного сустава – упло-
щение и скошенность наружного костного края вертлужной впадины
и замедленное формирование ядра окостенение головки бедра (по
УЗИ Тип 2 а по Графу до 3 месяцев – угол α 50–59°) – при контрольном УЗИ через 1 месяц изменения исчезают;
предвывих – минимальная степень выраженности диспластиче-
ского процесса, затрагивающая только крышу вертлужной впа-
дины (по УЗИ Тип 2 б по графу у детей старше 3-х месяцев –
угол α 50–59°, Тип 2 с по Графу угол α 49–43°, угол β 60–77°,
Тип 2 d по Графу угол α 45–43°, угол β >77°);
подвывих – патологическое изменение вертлужной впадины и
проксимального отдела бедренной кости, децентрация головки
(по УЗИ Тип 3 а, б по Графу);
вывих – полная дислокация головки бедренной кости из вер-
лужной впадины в сочетании с дефицитом её покрытия (по УЗИ
Тип 4 по Графу).
Морфологический субстрат порока. Вертлужная впадина –
скошена из-за недоразвития верхнезаднего края, атрофия и оссификация хрящевой губы.
Головка бедренной кости – позднее появление ядер окостенения и её гипоплазия.
Шейка бедренной кости короткая, увеличение шеечнодиафизарного угла (>140°).
Капсула и связки тазобедренного сустава растянуты, теряют
эластичность.
Ягодичные мышцы – гипотонус.
28
Приводящие мышцы бедра спастичные, формируется сгиба-
https://t.me/medicina_free
тельная контрактура.
Классификация зрелости тазобедренного сустава по Графу.
Используется при УЗИ тазобедренных суставов у детей до 1 года.
При проведении сонографии тазобедренного сустава необходимо
построить несколько линий (рис. 3.8):
базовая линия проходит через наружные отделы подвздошных
костей и основание малой ягодичной мышцы (1);
ацетабулярная линия проходит от нижней точки костного ком-
понента вертлужной впадины и верхнему (2);
инклинационная линия проходит через медиальные (внутрен-
ние) отделы лимбуса к костному выступу впадины (3);
угол α образован базовой линией и ацетабулярной линией (α);
угол β образован базовой линией и инклинационной линией (β).
Угол α характеризует выраженность костной части крыши вертлужной впадины. Угол β характеризует выраженность и закруглённость хрящевой губы.
Рис. 3.8. Схема сонограммы тазобедренного сустава у детей
Тип 1а – нормальный сустав: угол α 60° и более, угол β 55°.
Тип 1б – нормальный сустав: угол α 60° и более β 56°, 57°.
Тип 2а – физиологическая незрелость до трёх месяцев: угол
α 50–59°, угол β 55–60°.
Тип 2б – патологическая незрелость, если возраст ребёнка более
трёх: угол α 50–59° , угол β 55–60°.
Тип 2с – дисплазия: угол α 49–43°, угол β 60–77°. Необходимо провести осевую нагрузку, если угол β увеличится, значит сустав нестабильный.
29
Тип 2d – тяжёлая дисплазия: угол α 45–43° , угол β более 77°.
Рис. 3.9. Сонограммы тазобедренного сустава ребёнка в 1 месяц
https://t.me/medicina_free
Тип 3а – подвывих: угля измерить невозможно, хрящевая губа вертикально расположена без изменений.
Тип 3б – подвывих: углы измерить невозможно, хрящевая губа вертикально расположена с изменениями.
Тип 4 – вывих: углы измерить невозможно, происходит сдавление
хрящевой губы между головкой и подвздошной костью.
Диагностика. Заподозрить патологию возможно ещё внутриутробно при УЗИ. Постнатально следует проводить УЗИ тазобедренных суставов в первую неделю жизни, при выявлении незрелости тазобедренного сустава необходим повтор УЗИ через 3 недели,
при положительной динамике (увеличении угла α, даже если последний не достигает нормальных показателей считать незрелость
физиологической), затем повтор УЗИ в 3 мес. При отсутствии динамики или при отрицательной динамике расценивать результаты как
предвывих (дисплазию) и начинать соответствующее лечение (рис. 3.9).
Осмотр и физикальное обследование на предмет патологии тазобедренного сустава необходимо проводить в первую неделю жизни до появления физиологического гипертонуса.
Клинические признаки врождённого вывиха бедра (рис. 3.10):
вынужденная наружная ротация нижней конечности (а);
ограничение разведение в тазобедренном суставе меньше 50° (б);
симптом щелчка (симптом Маркса–Ортолани) – частота выяв-
ления 9%;
ассиметрия кожных складок (паховые, подъягодичные, подколенные) – выявляется только при одностороннем вывихе и только у
детей первого месяца жизни (в);
относительное укорочение нижней конечности (а).
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025