Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
481
системе воротной вены. Риск возникновения подобного тромбоза
после проведения плановой лапароскопической спленэктомии
отмечается в литературе на уровне 0,5-22% (Lee и соавт., 2015).
Наиболее высокому риску подвержены пациенты со спленомегалией и
значительно повышенными предоперационными показателями
тромбоцитов (Mohseni и соавт., 2012). Лечение заключается в
систематическом приеме антикоагулянтов, за счет чего заболевание
чаще всего вылечивается без последствий.
Кроме того, при повышенных показателях тромбоцитов значительно
возрастает риск возникновения тромбоза глубоких вен. Пациенту
необходимо разъяснить необходимость регулярного измерения
количества тромбоцитов в сыворотке крови после операции.
Пациента следует предупредить также о риске OPSI-синдрома (см.
выше) и предоставить ему возможность получить необходимую
вакцинацию. Одновременно важно объяснить, что инфекция может
развиться, несмотря на проведенную вакцинацию, особенно высок
риск инфицирования во время путешествий за границу. В случае
экстренной спленэктомии вакцинацию проводят после восстановления
пациента, приблизительно через 2 нед после операции. В конце
беседы пациент предупреждается об общих возможных
периоперационных осложнениях, которые всегда указываются в
специальных памятках для пациента (раневая инфекция,
послеоперационная грыжа, болевой синдром, перитонит).
31.5. Расположение пациента
В нашей клинике мы располагаем пациента в виде буквы Y с
разведенными в стороны ногами и прижатыми с обеих сторон к телу
руками на длинном операционном столе (позиция «в шезлонге»).
Хирург стоит справа от пациента, ассистент с камерой - между ног
пациента.
Под ягодицы пациента помещается специальный валик. Ступни
надежно фиксируются с помощью упоров для ног, при этом по всей
поверхности прокладываются мягким материалом. Ноги на уровне
бедер и голеней обматываются ватой и фиксируются эластичными
ремнями к операционному столу. Точно так же эластичными ремнями
фиксируются к упорам и стопы пациента. Далее валик под ягодицами
слегка приподнимается, чтобы обеспечить опору для таза и
предотвратить соскальзывание пациента в каудальном направлении
при последующем перемещении.
Руки пациента тоже оборачиваются ватой и прижимаются к телу
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тканевыми петлями. С правой стороны пациента располагаются 2
боковые опоры, на высоте краниальной трети плечевой части руки и в
области таза. Они прокладываются гелевыми подушечками, чтобы
избежать повреждений при сдавливании во время операции. Во время
операции пациент приводится в положение ногами вниз и на правом
боку. Предупредить непроизвольное движение головой при
расположении на боку помогают специальные подушки,
охватывающие голову и подпирающие плечи.
31.6. Технические условия
Для размещения пациента необходим длинный операционный стол с
возможностью вышеописанных модификаций и съемными деталями.
Мобилизация селезенки проводится термическим диссектором с
функцией одновременного коагулирования тканей. В нашей клинике
мы используем Ligasure (биполярная коагуляция; Medtronic,
Миннеаполис, Миннесота, США), Ultracision (ультразвуковой
диссектор; Johnson & Johnson Medical, Ethicon Endo-Surgery Inc.,
Цинциннати, США) и Thunderbeat (биполярная коагуляция,
ультразвуковая диссекция; Olympus, Токио, Япония).
Для пересечения сосудистой ножки селезенки или селезеночной
артерии и селезеночной вены по отдельности используется
сосудистый степлер с поворотным механизмом и со специальными
кассетами [Endo GIA с изогнутым (клювовидным) кончиком; Medtronic,
Миннеаполис, Миннесота, США, или Ethicon Flex Endopath; Johnson &
Johnson Medical, Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, США].
Кроме того, для проведения подобной операции требуется наличие
обычного лапароскопического инструментария. Для разделения
тканей мы используем биполярные ножницы, а также биполярный
зажим-диссектор Оверхольта, которые, с нашей точки зрения, очень
полезны и практически незаменимы. Далее применяем
атравматические щипцы с длинными зажимными губками и либо
одной, либо двумя подвижными браншами.
На случай конверсии в открытую операцию в операционном зале
должны быть подготовлены необходимые инструменты и
ранорасширители, используемые при полостных операциях, а также,
по возможности, уже прикрепленные к столу соответствующие
навесные детали.
31.6.1. Обработка сосудистой ножки
482
483
Для манипуляций на сосудистой ножке селезенки используется
линейный степлер с механизмом поворота (сосудистый степлер). На
начальном этапе внедрения данной техники высказывалось
предположение, что применение степлера повышает риск развития
тромбозов селезеночной вены, возникновения артериовенозных
фистул и повреждений хвоста поджелудочной железы. В дальнейшем
разные метаанализы выявили, что эти предположения носили скорее
теоретический характер и не получили научного подтверждения
(Obuchi и соавт., 2009; Wu и соавт., 2012). По существу,
использование перечисленных ранее коагуляторов возможно при
диаметре <5 мм пересекаемых сосудов (Misawa и соавт., 2009). Тогда
в большинстве случаев речь идет о находящихся в непосредственной
близости от ворот селезенки ответвлениях основных сосудов. На
самих основных сосудах коагуляторы до сегодняшнего времени нами
по разным соображениям не применялись.
Непременным условием безопасности обработки сосудистой ножки, а
также предотвращения тяжелых кровотечений и повреждения хвоста
поджелудочной железы является четкая визуализация анатомических
структур в непосредственной близости от ворот селезенки.
31.7. Ход операции
Практическая рекомендация
Предоперационная эмболизация селезеночной артерии может
значительно сократить продолжительность операции и потерю крови.
31.7.1. Размещение троакаров
Четыре троакара располагаются в форме полумесяца по линии левой
реберной дуги, при этом троакар для камеры вводится примерно по
средне-ключичной линии слева (рис. 31.3). После этого пациент
сначала приводится в положение «ногами вниз». В зависимости от
размера органа и в отдельных случаях от наличия висцерального
жира может потребоваться довольно экстремальное расположение
пациента.
31.7.2. Пересечение ligamentum splenocolicum и splenorenale
Сначала проводится пересечение селезеночно-ободочной и
селезеночно-почечной связок. Для этого левая петля ободочной кишки
мобилизуется в каудальном направлении и пересекаются связочные
соединения в области нижнего полюса селезенки. Разделение в
плоскости почечной фасции считается корректным. При этом зачастую
уже визуализируется хвост поджелудочной железы и с боковой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стороны выполняется вход в сальниковую сумку (рис. 31.4, 31.5).
Практическая рекомендация
Пересечение латеральных спаек селезенки с передней брюшной
стенкой на данном этапе не проводится, поскольку вследствие силы
тяжести селезенка «закроет» ворота и проходящие там сосуды, что
значительно ухудшит экспозицию.
31.7.3. Рассечение желудочно-ободочной связки и вход в
сальниковую сумку
Желудочно-ободочная связка рассекается диссектором с
сохранением аркады сосудов по большой кривизне желудка.
Разделение, однако, должно быть выполнено максимально близко к
аркаде так, чтобы в положении пациента ногами вниз большой
сальник оттягивал в каудальном направлении поперечный отдел
ободочной кишки. Диссекция начинается примерно на середине
желудочно-обо-дочной связки. Точно так же диссектором
пересекаются короткие желудочные артерии, за счет чего
визуализируются ворота селезенки.
Рис. 31.3. Размещение троакаров
484
485
Рис. 31.4. Визуализация селезенки
Рис. 31.5. Вход в сальниковую сумку
Практическая рекомендация
На данном этапе четкая визуализация структур ворот селезенки еще
не требуется. Спайки селезенки с большой кривизной желудка и
диафрагмой рассекаются в каудокраниальном направлении (рис. 31.6,
31.7). Манипуляции в глубине, особенно с вентральной стороны в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
непосредственной близости от ворот селезенки, при
неудовлетворительной визуализации сопряжены с риском обильного
кровотечения, а также повреждения хвоста поджелудочной железы. В
частности, следует избегать некорректного применения клипс в этой
области, в противном случае размещение степлера в области ворот
селезенки будет потенциально невозможно.
Рис. 31.6. Каудально-латеральное разделение селезенки
31.7.4. Визуализация arteria, vena lienalis и хвоста поджелудочной
железы
С большой осторожностью выделяется хвост поджелудочной железы
и визуализируются оба основных сосуда ворот селезенки. Для
оптимальной визуализации селезеночных сосудов, расположенных
дорсально от поджелудочной железы, после мобилизации селезенки и
хвоста поджелудочной железы описанным методом надо «отвернуть»
селезенку и поджелудочную железу направо.
486
487
Рис. 31.8. Идентификация селезеночной вены
Рис. 31.9. Идентификация селезеночной артерии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 31.7. Отделение желудка
За счет этого сосудистые структуры визуализируются четко и без
помех, так что в итоге их можно обработать селективно (рис. 31.8,
31.9).
Доступ к сосудам с вентральной стороны сопряжен с риском
повреждения хвоста поджелудочной железы.
Практическая рекомендация
Приблизительно в 50% случаев разветвление селезеночных сосудов
начинается уже в 3-4 см от собственно ворот селезенки. Кроме того,
зачастую хвост поджелудочной железы тоже лежит в
непосредственной близости от ворот селезенки. Из соображений
операционной тактики пересечение ветвей уже разветвленной
селезеночной артерии может быть предпочтительнее центрального
пересечения.
Arteria и vena lienalis выделяются с дорсальной стороны по кругу и,
если анатомическое расположение структур сложностей не вызывает,
огибаются снизу и пересекаются сосудистым степле-ром (рис. 31.10-
31.12). При этом принципиально можно провести раздельную
обработку артерии и вены. Альтернативой может стать обработка
клипсами с дорсальной стороны. Но преимущества раздельного
пересечения до настоящего времени в литературе не описаны.
Теоретически, особенно при наличии периспленита, можно
488
489
спрогнозировать повышенный риск кровотечения вследствие
выделения и принудительного разделения сосудов.
В случае кровотечений в области ворот селезенки коагулирование или
клипирование в некритических ситуациях не допускается. По большей
части речь идет о кровотечениях из венозных анастомозов между
отдельными ветвями сосудов ворот селезенки. Сначала необходимо
поднять внутри-брюшное давление до 16-20 мм рт.ст. Аспирацию
проводить нельзя (снижение давления в брюшной полости ведет к
усилению кровотечения). За счет промывания источник кровотечения
можно локализовать и купировать. При более сильном кровотечении
можно также временно пережать сосуды с помощью введенного в
операционное поле компресса. При провале попыток купировать
Рис. 31.10. Обработка ветвей артерии
кровотечение консервативными и лапароскопическим методами
конверсия в операцию открытым способом не означает
несостоятельности хирурга или метода, а является ответственным
врачебным решением.
После изоляции сосудов селезенки проводится извлечение селезенки
в специальном мешке-экстракторе. На рис. 31.13 показана
фрагментирован-ная селезенка.
Практическая рекомендация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При доброкачественном заболевании фрагменты селезенки
удаляются из брюшной полости в мешке-экстракторе, извлечение
проводится через 10-мм троакарный разрез. При подозрении на
злокачественность извлечь орган можно через разрез по
Пфанненштилю. Преимущества разреза в плане косметического
эффекта и случаев возникновения грыж рубца известны.
31.7.5. Завершение операции
После послойного закрытия, вероятно, сделанного разреза по
Пфанненштилю и ушивания внутрикожным швом проводится
повторная лапароскопия. В области операции проводят лаваж, при
обнаружении возможных незначительных кровотечений купируют их
биполярной коагуляцией (рис. 31.14).
Ложе селезенки дренируется с помощью введенного слева через 5-мм
троакарный доступ дренажа. Рациональным является выведение
жидкости и секрета поджелудочной железы при очень редко
встречающихся панкреатических фистулах. В первый день после
операции определяется содержание амилазы в дренаже. При наличии
панкреатической фистулы (повышение дренажной амилазы более чем
в 3 раза по сравнению с амилазой сыворотки) дренаж оставляется, в
остальных случаях удаляется в ближайшее время. Отказ от установки
дренажа не снижает риск возникнове-
Рис. 31.11. Обработка селезеночной вены степлером
490
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025