Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
301
Рис. 23.4. Лапароскопическая клиновидная резекция: а - осмотр
опухоли и определение возможности параллельной резекции
вторичной опухоли; б - установление линии резекции с учетом всех
находок; в - размещение степлера. Внимание: интерпозиция других
структур; г - неповрежденный целый резектат; д - удаление
резектата при помощи специального эвакуационного мешка; е ушивание линии скрепления непрерывным швом
23.7.3. Разметка безопасных границ и резекция опухоли
Часто имеющая псевдоножку опухоль теперь хорошо видна, и ее
можно удалить при помощи поворотного эндостеплера в пределах
здоровых тканей (рис. 23.4, б). Для работы предпочтительнее
использовать длинные скобки, так как, в отличие от стенки кишечника,
стенка желудка более толстая.
Практическая рекомендация
Для лучшего обзора опухоли в краниальной трети желудка желудок во
время работы со степлером можно приподнять и удерживать при
помощи толстой нити. Линия скобок должна проходить вдоль
анатомических линий органа (рис. 23.4, в). При резекции опухоли,
проводимой по принципу «куска пирога», побочным эффектом может
быть нарушение опорожнения желудка. Необходимо также отказаться
от формирования так называемого желудка в форме песочных часов.
23.7.4. Удаление опухоли из брюшной полости
Наконец, производится удаление резекта-та (рис. 23.4, г) в
специальном прочном эвакуационном мешке (рис. 23.4, д). Так как
ГИСО очень хрупки и есть риск контаминации брюшной полости
опухолевыми клетками, необходимо внимательно следить за тем,
чтобы на удаляемую опухоль не оказывалось никакого механического
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
воздействия.
Практическая рекомендация
Захват резектата необходимо производить исключительно в области
края желудка, так как существует угроза перфорации опухоли.
Разрез для троакара при опухоли большого размера проводится через
имеющийся рубец от более раннего вмешательства. Если такого
рубца нет, проводится разрез по Пфанненштилю в нижней части
живота. Такая тактика обусловлена как известными преимуществами
косметического характера, так и соображениями касательно риска
возникновения послеоперационных грыж.
23.7.5. Ушивание линии резекции
После удаления препарата и послойного закрытия разреза по
Пфанненштилю проводится повторная лапароскопия. Как правило, мы
прошиваем линии скобок на желудке непрерывным швом, уделяя
особое внимание местам, где линии скобок находят одна на другую
(рис. 23.4, е). Последнее важно особенно, если использовались скобки
разного размера. Для прошивания мы используем специальную
резорбируемую нить с крючком, которая значительно облегчает
работу (Stratafix Spiral Knotless Tissue Control Device®; Johnson &
Johnson Medical, Ethicon, Цинциннати, США; или V-Loc; Medtronic,
Миннеаполис, Миннесота, США).
Практическая рекомендация
Во время прошивания описанная выше нить, удерживающая желудок,
значительно облегчает работу, так как с ее помощью намного проще
обеспечить обзор краниального и каудального концов скобочного
ряда.
23.7.6. Дренаж и завершение операции
Введенные троакары и держатели удаляются под визуальным
контролем, удерживающая нить завязывается узлом. Для
расширенной мобилизации и разделения мягких тканей
факультативно можно ввести дренаж. Затем проводится
послойное закрытие брюшной стенки в области 12-мм троакара:
сшиваются фасции и накладываются резорбируемые кожные
швы.
302
303
23.8. Научно-доказательная экспертиза
23.8.1. Открытая операция или лапароскопическая резекция?
Вопрос о том, можно ли проводить лапароскопическим способом
классические резекции, для которых уже давно и успешно
используется открытый метод, в настоящее время практически
не возникает. Исследовав вопрос надлежащим образом, можно
убедиться, что равноценность этих подходов была доказана для
самых разных вмешательств. В отношении лапароскопической
клиновидной резекции желудка рандомизированных
контролируемых исследований не проводилось и по сей день.
Литература
Agarwal R., Robson M. Inherited Predisposition to Gastrointestinal Stromal
Tumor // Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 2009. Vol. 23. P. 1-13.
Catena F., Di Battista M., Fusaroli P. et al. Laparoscopic treatment of
gastric GIST: report of 21 cases and literature's review // J. Gastrointest.
Surg. 2008. Vol. 12. P. 561-568.
Chaudhry U.I., DeMatteo R.P. Management of Resectable GIST //
Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2009. Vol. 23. P. 79-87.
Hohenberger P., Ronellenfitsch U., Oladeji O. et al. Pattern of recurrence in
patients with ruptured primary gastrointestinal stromal tumour // Br. J. Surg.
2010. Vol. 97. P. 1854-1859.
Langer C., Schuler P., Becker H., Liersch T. Gastrointestinal stromal
tumors from the surgical point of view // Chirurg. 2008.
Vol. 79. P. 644-649.
Pelletier J.S., Gill R.S., Gazala S., Karmali S. A Systematic Review and
Meta-Analysis of Open vs. Laparoscopic Resection of Gastric
Gastrointestinal Stromal Tumors // J. Clin. Med. Res. 2015. P. 289-296.
Quek R., George S. Gastrointestinal Stromal Tumor: A Clinical
Overview // Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 2009. Vol. 23. P. 69-78.
Raut C.P., Posner M., Desai J. et al. Surgical management of advanced
gastrointestinal stromal tumors after treatment with targeted systemic
therapy using kinase inhibitors // J. Clin.
Oncol. 2006. Vol. 24. P. 2325-2331.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 24
Лапароскопическая гастрэктомия
К. Людвиг (K. Ludwig)
Лапароскопическая гастрэктомия в настоящее время является
безопасным вмешательством. По сравнению с рутинными операциями
открытого доступа уровень послеоперационных осложнений и
смертности пациентов после лапароскопической операции намного
ниже. Аналогичные результаты демонстрирует динамическое
наблюдение онкологических пациентов в течение 5 лет после
операции. В то время как непосредственная резекция органа с
технической точки зрения не вызывает затруднений, двухмерная
лапароскопическая лимфаденэктомия, а также анастомозирование,
реконструкция и восстановление проходимости требуют большого
опыта в малоинвазивной хирургии. Ниже мы рассмотрим основы,
технические аспекты, а также рекомендации и полезные советы для
проведения лапароскопической гастрэктомии.
24.1. Введение
Первая лапароскопическая дистальная резекция карциномы желудка
была проведена в 1991 г. в Японии (Kitano и соавт., 1991). Первые
описания малоинвазивных резекций в Германии появились в 1994
(Barlehner, резекция по Бильрот I) и 1996 гг. (Ablassmaier и Gellert,
гастрэктомия (Barlehner 1999; Ablassmaier и Gellert, 1996).
Позднее в странах Азии было доказано, что такие резекции возможны,
а техника метода стандартизирована. В течение длительного периода
дистальная резекция методом минимальноинвазивной хирургии была
показана преимущественно на ранних стадиях развития опухолей
желудка. Однако в медицинской литературе последних лет можно
встретить многочисленные описания лапароскопических
вмешательств по удалению местно-распространенных или даже
олигометастатических опухолей желудка различной локализации.
В настоящее время мы располагаем результатами ряда исследований
и метаанализов, которые показывают, что минимальноинвазивные
вмешательства на желудке обладают рядом известных преимуществ
перед традиционными операциями открытого доступа, а
восстановление в раннем послеоперационном периоде занимает
значительно меньше времени при равной степени
304
305
послеоперационных осложнений и летальности. Помимо этого,
существуют публикации о том, что лапароскопические резекции
ранней карциномы желудка (EGC) демонстрируют сравнимые
отдаленные результаты химиотерапии (5-летняя выживаемость)
(Yakoub и соавт., 2009; Memon и соавт., 2008; Ludwig и соавт., 2012). В
случае лапароскопической резекции мест-нораспространенных
карцином (AGC) результаты исхода онкологического лечения тоже
являются сопоставимыми (Shinora и соавт., 2013; Hamabe и соавт.,
2012).
Однако следует принять во внимание, что приблизительно 95%
данных из стран Юго-Восточной Азии и прямой перенос этих данных в
западные реалии вряд ли возможен. В разных полушариях сильно
отличаются между собой не только эпидемиологические данные, но и
сами пациенты, а также прогностически значимые характеристики
опухолей на момент постановки диагноза.
24.2. Показания
Классическим показанием к проведению лапароскопической
гастрэктомии является аденокарцинома желудка. За исключением
карцином с ограниченной локализацией на слизистой оболочке, из-за
высокого риска метастазирования в лимфатические узлы карциномы
от стадии Т1 и выше требуют проведения полной (R0) резекции и
адекватной D2-лимфаденэктомии ^2-ЛАЭ). В отношении дистальной
карциномы адекватной с онкологической точки зрения считается
субтотальная резекция с сохранением проксимального участка
желудка объемом 50-100 мл и соблюдением сохранения 5-7 см
проксимальной зоны безопасности. Карциномы, расположенные в
середине или верхней трети желудка, как правило, удаляются путем
тотальной или трансхиатально расширенной гастрэктомии.
Иногда гастрэктомия может быть показана при нейроэндокринных
опухолях; в особенности при опухолях 3-го типа и очень редко при
карциномах 4-го типа. Границы резецируемого участка в этих случаях
такие же, как и при аденокарци-номе желудка, включая проведение
лимфаденэк-томии D2. Опухоли 1-го и 2-го типа с субмукоз-ной
инфильтрацией встречаются крайне редко. В случаях обнаружения
таких опухолей необходимо проведение адекватной по объему
резекции (Niederle и Niederle, 2011).
Очень редко показанием к проведению стандартной резекции могут
быть ГИСО, мезенхимальные опухоли (например,
злокачественная шваннома, воспалительная
миофибробластическая опухоль) или вторичные злокачественные
опухоли по причине их размера и локализации, а также
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
прогностической вероятности умеренно злокачественного развития.
Впрочем, как правило, во всех вышеперечисленных случаях
проводится локальная атипичная резекция желудка (см. главу 8). Если
мы все же имеем дело с технически стандартной резекцией, от
лимфаденэктомии D2 в большинстве случаев можно отказаться.
24.3. Предоперационная диагностика
Решающими для проведения операции являются результаты
эзофагогастроскопии и гистологического исследования, которые
подтвердили наличие карциномы или иной опухоли. В дополнение к
этому для более успешной диагностики в последние годы в Германии
применяется эндосонография. Согласно протоколам, для
определения распространения и стадии опухоли рекомендуется
дополнительно проводить КТ грудной клетки и брюшной полости. При
радиологически неоднозначной картине перитонеального карциноза
имеет смысл провести диагностическую лапароскопию, иногда и до
неоадъювантной терапии (Muhler и соавт., 2011).
В контексте диагностики нейроэндокринных опухолей может
потребоваться определение рН желудочного сока или секретиновый
тест. Для подтверждения или исключения сопутствующего
хронического атрофического гастрита следует провести
эндоскопическую ступенчатую биопсию (Niederle и Niederle, 2011).
24.4. Разъяснение
Во время разъяснительной беседы перед лапароскопической
резекцией желудка следует сообщить пациенту обо всех возможных
рисках и осложнениях, связанных с операциями на желудке, а именно
о несостоятельности анастомоза или культи двенадцатиперстной
кишки, возможной необходимости в спленэктомии и других рисках
общего характера, связанных с техникой проведения операции и
требующих последующей ревизии, повторного вмешательства или
какого-либо другого лечения в послеоперационном периоде.
Содержание беседы не отличается от разъяснений, проводимых при
открытых операциях, и доступно в печатном виде (например,
информационный буклет Perimed®). Кроме этого, необходимо
упомянуть о специфических осложнениях, связанных именно с
техникой лапароскопии. Особенно в случае субтотальной резекции
желудка при карциноме и гастрэктомии необходимо отметить, что
проводимые лапароскопическим путем операции являются
сравнительно новыми и не отвечают стандартам проведения
рутинных операций (открытая резекция), а данные результатов этих
306
307
вмешательств находятся еще в стадии оценки. На сегодняшний день в
литературе нет сведений о других рисках, связанных с
лапароскопической методикой, которые требовали бы особого
упоминания. Однако следует также сообщить, что для проведения
лапароскопических операций важным фактором является опыт
хирурга.
24.5. Расположение пациента
Существуют различные техники расположения пациента во время
операции. Наиболее распространена так называемая позиция
«пляжного шезлонга», или «французская» позиция, при которой
пациент размещается с раздвинутыми ногами в полувертикальном
положении; хирург при этом стоит между ногами пациента (рис. 24.1).
В этом случае ассистент с камерой, как правило, стоит слева от
пациента. Второй ассистент (или система ретракции печени) и
ассистент, подающий инструменты, находятся справа от хирурга. Для
такой позиции пациента используются держатели ног с приближенным
к естественному углом изгиба. При длительности операции от 120 до
360 мин для ног пациента рекомендуется использовать
гидравлические компрессионные системы.
Можно провести операцию, разместив пациента в позицию на спине
со сдвинутыми друг к другу ногами (американская). Эта позиция
требует высокого расположения головы пациента, поэтому
необходимо приготовить опоры для ног. Хирург же во время резекции
стоит, как правило, справа от пациента, а ассистент(-ы) - слева. Вo
время реконструктивного этапа (формирования
эзофагоеюноанастомоза и энтероэнтероанастомоза) хирургу
рекомендуется встать слева от пациента.
Базовым моментом во время операции является установление
катетера мочевого пузыря. Для уменьшения нагрузки на желудок и
иногда для цветовой проверки анастомоза рекомендуется
интраоперационное применение желудочного зонда достаточно
большого объема (предпочтительно 12 мм, соответствует
французскому 36 Ch или Charriere).
24.6. Технические условия
Технический хирургический арсенал должен включать:
• соответствующий нормативам операционный стол с дооснащаемыми
и достаточно мобильными приспособлениями для расположения
пациента (например, упорами для ног и стоп);
• видеокамеру, предпочтительно высокого разрешения,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
установленную внутри лапароскопа, для проведения
усовершенствованной методики лапароскопии;
• термические или ультразвуковые инструменты для герметизации во
время препарирования, в том числе с длинной рукояткой (более 40
cм);
• эндоклип-аппликаторы с достаточно длинными клипсами для
кровеносных сосудов с большим диаметром (например, левая
желудочная артерия);
Рис. 24.1. Схема размещения пациента в позиции «пляжного
шезлонга», положение хирурга, ассистента, операционнотехнического ассистента и монитора
• линейные степлеры с разной проникающей силой, подходящие для
сепарирования тканей различной плотности или анастомозирования; в
зависимости от случая - циркулярный степлер размером 21-25 мм;
• стандартный лапароскопический инструментарий; опционально - с
длиной рукояток более 40 cм;
• стандартный набор операционных инструментов для проведения
открытой гастрэктомии в случае необходимости расширения
вмешательства;
• систему промывания и аспирации достаточной мощности.
308
309
При резекциях онкологического характера необходимо иметь
возможность срочного интра-операционного гистологического
исследования.
24.7. Рассуждения о выборе оперативного метода
Целью лапароскопической резекции желудка при карциноме является
адекватная резекция R0 с лимфаденэктомией D2, сопряженная, с
одной стороны, с более низким или по меньшей мере таким же
процентом осложнений и летальности, как и операции открытого
доступа, а с другой - предоставляющая пациенту все неоспоримые
преимущества малоинвазивной хирургии, а именно быстрое
восстановление в раннем послеоперационном периоде.
Долговременный прогноз в контексте онкологического заболевания ни
в коем случае не должен уступать прогнозу после операций открытого
доступа.
Очевидно, что лапароскопическая резекция, как в фазе подготовки,
так и во время лимфаденэктомии или в момент реконструкции,
должна соответствовать всем критериям качества онкологических
операций. В этом контексте данные многих (в основном из стран ЮгоВосточной Азии) метаанализов, в которых сравнивались
малоинвазивные и открытые резекции желудка по поводу карцином до
2011 г., показали предположительно меньшее количество удаленных
при мини-инвазивной хирургии лимфатических узлов (Yakoub и соавт.,
2009; Memon и соавт., 2008). Это обстоятельство, однако,
объясняется отличной от западной техникой лимфаденэктомии при
так называемой дистальной гастрэктомии, проводимой для удаления
преимущественно дистальных желудочных карцином с применением
D1a- или D1β-ЛАЭ (соответствует группам лимфатических узлов 1-8a
[α], 9 [β], без 10-12 [D2]) (рис. 24.2). Большинство
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 24.2. Классификация и система нумерации групп
лимфатических узлов в соответствии с японской системой
классификации (из: Ott и соавт., 2010)
опубликованных с 2012 г. исследований показывают адекватное и
сопоставимое количество удаленных лимфатических узлов
(преимущественно более 25) при лимфаденэктомии (Cheng и соавт.,
2014; Haverkamp и соавт., 2013).
В последние годы не существует также технически обусловленных
ограничений, которые могли бы стать препятствием для радикальной
полной лимфаденэктомии D2-ЛАЭ, производимой лапароскопическим
методом.
Обычно эзофагоеюностомия проводится способом «конец в бок» Yобразным анастомозом по Ру с формированием впередиободочной
петли. С точки зрения техники существует три варианта проведения
эзофагоеюностомии:
310
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025