Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
321
селезенку от хвоста поджелудочной железы при помощи
инструментов с возможностью коагуляции тканей или степлера.
Обильные интраоперационные кровотечения часто превышают
возможности лапароскопической визуализации, поэтому избежать
перехода практически не удается.
Кровотечения из коротких желудочных вен в области желудка сложно
остановить термическим путем. Иногда может понадобиться
лапароскопическое обкалывание. Показаний для перехода к открытой
операции в данном случае почти никогда не бывает.
Если сильное артериальное кровотечение наступило во время
онкологической D2-ЛАЭ, от коагуляции в данной области следует
отказаться. В большинстве случаев из-за плохого обзора
лапароскопическое ушивание соответствующим шовным материалом
(монофил, 5/0) чрезвычайно сложно, поэтому перехода к открытой
технике купирования осложнений вряд ли можно избежать, в
особенности в области печеночной артерии или гепатодуоденальной
связки (Ludwig и соавт., 2012).
Кровотечения в местах применения степлера во время иссечения
желудка или двенадцатиперстной кишки можно купировать скобками
соответствующего размера; при этом следует коротко надавить на
степлер, перед тем как разомкнуть его. Гемо-статический эффект
герметизации скобочными швами во время операций на желудке был
доказан в бариатрической хирургии (Shikora и соавт., 2015). Если все
еще видны небольшие зоны кровотечения в области скобочного шва,
их почти всегда можно купировать лапароскопически при помощи
обкалывания или прошивания. Сложности вызывает
несостоятельность скобочного шва (Brown u. Woo, 2004) по
периферии края резекции (например, пищевода или
двенадцатиперстной кишки), так как в этой области, в отличие от
кишечника, иногда остается мало пространства для необходимой
повторной резекции или повторного наложения степлера. В случае
сомнения в подобной ситуации необходимо рассмотреть вариант
перехода к открытому вмешательству. Лапароскопическое сшивание в
этих пограничных областях в принципе возможно, однако требует
большого опыта.
По меньшей мере для эзофагоеюностомии или проксимальной
гастроеюностомии (при субтотальной резекции) во время
малоинвазивных операций многие хирурги по-прежнему рекомендуют
проводить цветовой тест на герметичность швов. Негерметичные или
сомнительные участки необходимо прошить. В особенности при
анастомозировании линейным степлером необходимо тщательно
исследовать заднюю стенку, потому что именно здесь иногда может
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
быть перфорация степлером.
24.10. Научно-доказательная экспертиза
В настоящее время имеется 14 возможных для использования
метаанализов сравнения открытых и мини-инвазивных резекций
желудочных карцином, представленных 20 исследованиями, в
которых принимали участие более 7500 оперированных пациентов;
82-95% этих метаанализов основываются на данных из стран ЮгоВосточной Азии. За исключением двух рандомизированных
исследований, большинство из них ретроспективны. Кроме этого,
часть прооперированных эзофагогастральных карцином в
метаанализах составляет от 41 до 81%, что несопоставимо со
статистикой в Германии. По этой причине до 2011 г. выводы можно
было делать в основном по поводу лечения дистальных
эзофагогастральных карцином, однако за последние годы был
опубликован ряд исследований, которые весьма осторожно
сравнивают открытую гастрэктомию с мини-инвазивным
вмешательством (D2), в том числе при прогрессирующих стадиях, по
крайней мере с точки зрения технической выполнимости,
безопасности, а также процента послеоперационных осложнений и
летальности (табл. 24.1).
Сравнительные анализы показывают, что известные преимущества
малоинвазивной техники в контексте скорого заживления и
восстановления в раннем послеоперационном периоде (более низкая
потребность в анальгетиках, быстрая мобилизация, раннее
восстановление функции кишечника и т.д.) присущи в полной мере и
лапароскопической гастрэктомии. Кроме этого, как правило,
лапароскопические гастрэктомии сопряжены с меньшей вероятностью
наступления осложнений и необходимости проведения повторного
вмеша-
Таблица 24.1. Актуальные метаанализы, сравнивающие гастрэктомию
открытым способом и мини-инвазивную гастрэктомию (D2)
322
323
Примечание. а - рандомизированные исследования; + - миниинвазивная гастрэктомия лучше;--открытая гастрэктомия лучше; ± равноценны/эквивалентны. МИХ - мини-инвазивная хирургия.
тельства при сравнимой с открытыми операциями степени
летальности. Потеря крови во время лапароскопической операции на
желудке существенно меньше. Однако времени лапароскопические
операции требуют значительно больше.
С точки зрения онкологической радикальности и критериев результата
лечения, по данным современных исследований, лапароскопическая
операция сравнима со стандартной открытой резекцией. По крайней
мере, в отношении эзофагогастраль-
ных опухолей актуальные результаты исследований демонстрируют
сравнимые и тем самым приемлемые результаты по таким критериям,
как безрецидивная и общая выживаемость (Chen X.Z. и соавт., 2015;
рис. 24.15).
Для локально прогрессирующей стадии карциномы желудка (AGC)
достоверных метаанализов касательно 5-летней выживаемости в
настоящее время нет. В южнокорейском исследовании Lee и соавт.
(2014) провели подгрупповой анализ у
Рис. 24.15. Анализ 5-летней общей выживаемости после открытой
или лапароскопической резекции желудка по поводу желудочной
карциномы (из: Chen X.Z. и соавт., 2015)
799 пациентов с локально прогрессирующей стадией карциномы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
желудка из группы общей численностью 1874 человека (816 открытых
против 1058 лапароскопических вмешательств) и не выявили никакой
разницы ни в характере наступления рецидива, ни в 5-летней
безрецидивной выживаемости после резекции желудка. Данные по
лапароскопическим и открытым вмешательствам для стадии IB - 100
против 95,6% (p = 0,276), стадии IIA - 93,3 против 91,9% (p = 0,832),
стадии IIB - 95 против 80,3% (p = 0,145), стадии IIIA - 78,4 против
73,7% (p = 0,582), стадии IIIB - 34,7 против 49% (p = 0,629), стадии IIIC
- 42,1 против 37,9% (p = 0,989).
Резюмируя данные имеющихся на сегодняшний день исследований,
можно сказать, что мини-инва-зивная резекция желудка по поводу
онкологического заболевания не менее безопасна в выполнении и
является вполне адекватным вмешательством с точки зрения шансов
на излечение. После того как эта операционная техника в странах
Юго-Восточной Азии стала рутинным вмешательством с широким
спектром показаний, и в западном мире возник высокий интерес к
подобным операциям.
Литература
Ablassmaier B., Gellert K. Laparoskopische Gastrektomie. Eine
Fallbeschreibung // Chirurg. 1996. Vol. 67. P. 643-647.
Bahrlehner E. Erste Erfahrungen mit der laparoskopischen Ma-
genresektion bei benignen und malignen Tumoren // Zen-tralbl. Chir. 1999.
Vol. 124. P. 346-350.
Brown S.L., Woo E.K. Surgical stapler-associated fatalities and adverse
events reported to the Food and Drug Administration // J. Am. Coll. Surg.
2004. Vol. 199. P. 374-381.
Chen K., Xu X.W., Mou Y.P. et al. Systematic review and metaanalysis of
laparoscopic and open gastrectomy for advanced gastric cancer // World J.
Surg. Oncol. 2013. Vol. 11. P. 182.
Chen X.Z., Wen L., Rui Y.Y. et al. Long-term survival outcomes of
laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: A systematic
review and meta-analysis // Medicine. 2015. Vol. 94. N. 4. Р. e454. DOI:
10.1097/MD.0000000000000454.
Cheng Q., Pang T.C. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic
versus open distal gastrectomy // J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 18. P.
1087-1099.
324
325
Hamabe A., Omori T., Tanaka K., Nishida T. Comparison of longterm
results between laparoscopic-assisted gastrectomy
and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric
cancer // Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. P. 17021709.
Haverkamp L., Weijs T.J., Sluis P.C. van der et al. Laparoscopic total
gastrectomy versus open total gastrectomy. A systematic review and metaanalysis // Surg. Endosc. 2013. Vol. 27.
P. 1509-1520.
Kitano S., Iso Y., Moriyama M. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy
// Surg. Laparosc. Endosc. 1991. Vol. 4. P. 146148.
Lee J.H., Lee C.M., Son S.Y. et al. Laparoscopic versus open gas-trectomy
for gastric cancer: Long-term oncologic results // Surgery. 2014. Vol. 155.
P. 154-164.
Ludwig K., Scharlau U., Schneider-Koriath S., Bernhardt J. Minimalinvasive Magenchirurgie // Chirurg. 2012. Vol. 83.
P. 16-22.
Memon M.A., Khan S., Yunus R.M. et al. Meta-analysis of laparoscopic and
open gastrectomy for gastric cancer // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. P. 1781-1789.
Mohler M., Al-Batran S.E., Andus T. et al. S3-Leitlinie "Magen-karzinom" -
Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und
osophagogastralen Ubergangs (AWMF-Regist.-Nr. 032-009-OL) // Z.
Gastroenterol. 2011. Vol. 49.
N. 4. P. 461-453.
Niederle M.B., Niederle B. Neuroendokrine Tumore des Ma-gens // Chirurg.
2011. Vol. 82. P. 574-582.
Ott K., Sendler A., Tannapfel A. Magenkarzinom. In: Siew-ert J.R.,
Rothmund M., Schumpelick V. (Hrsg) Praxis der Viszeralchirurgie,
Onkologische Chirurgie, 3. Aufl, 2010.
P. 521-562.
Shikora S.A., Mahoney C.B. Clinical benefit of gastric staple line
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
reinforcement (SLR) in gastrointestinal surgery: a meta-anal-ysis // Obes.
Surg. 2015. Vol. 25. P. 1133-1141.
Shinora T., Satoh S., Kanaya S. et al. Laparoscopic versus open D2
gastrectomy for advanced gastric cancer: a retrospective cohort study //
Surg. Endosc. 2013. Vol. 27. P. 286-294.
Wang W., Zhang X., Shen C. et al. Laparoscopic versus open total
gastrectomy for gastric Cancer: an up-dated meta-analysis // PloS One.
2014. Vol. 9. Р. e88753.
Wei H.B., Wei B. Laparoscopic versus open gastrectomy with D2 lymph
node dissection for gastric cancer: a meta-analysis // Surg.
Laparosscendosc. Percutan. Tech. 2011. Vol. 21. P. 383390.
Yakoub D., Athanasiou T., Tekkis P., Hanna G.B. Laparoscopic assisted
distal gastrectomy for early gastric cancer: is it an alternative to open
approach?// Surg. Oncol. 2009. Vol. 18.
P. 322-333.
Zou Z.H., Zhao L.Y., Mou T.Y. et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy
for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis // World J.
Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 16 75016 764.
ГЛАВА 25
Лапароскопическая эзофагомиотомия по Геллеру
И. Гокель (I. Gockel)
Ахалазия представляет собой редкий вид нарушения функции
пищевода с невыясненным до настоящего времени этиопатогенезом.
Известные в настоящее время варианты лечения направлены на
улучшение прохождения пищи через эзофагогастральный переход, а
также на предотвращение развития мегаэзофагуса. В основу выбора
возможных вариантов терапии наряду с возрастом пациента
(поскольку пациенты молодого возраста дают лучший ответ на
лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру в комбинации с
антиреф-люксной пластикой) положена предоперационная
диагностика с помощью манометрии с высокой разрешающей
способностью (HRM). Согласно Чикагской классификации, выделяют
три типа ахалазии. В частности, пациенты с ахалазией I и II типа
реагируют очень хорошо на лапароскопическую кардиомиотомию.
326
327
Ахалазия III типа (спастическая ахалазия), напротив, предполагает
определенные сложности в плане лечения: пациентам показана
длинная миотомия [пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)
или лапароскопическая миотомия], охватывающая весь спастический
сегмент дистального отдела пищевода. Миотомия, основанная на
HRM, ввиду возможности индивидуального подбора длины разреза
является оптимальным способом лечения ахала-зии, при котором
учитываются конкретные особенности каждого пациента.
25.1. Введение
Ахалазия является редким заболеванием с частотой встречаемости 13 случая вновь выявленного заболевания на 100 000 населения в год.
Данное заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин,
так и у женщин. В принципе аха-лазия может развиться в любом
возрасте, однако чаще всего она встречается у пациентов в возрасте
от 25 до 60 лет (Muller и Gockel, 2015). Первичная ахалазия является
нейродегенеративным заболеванием, характеризующимся
отсутствием или недостаточностью глотательного рефлекса нижнего
пищеводного сфинктера, а также отсутствием поступательной
перистальтики пищеводной трубки в силу выпадения ингибиторной
иннервации в межмышечном нервном сплетении (сплетении
Ауэрбаха). Этиопатогенез функциональных нарушений или полного
прекращения функции нервных клеток межмышечного нервного
сплетения в настоящее время изучен недостаточно. Существуют
предположения, что первичный инсульт в результате инфицирования
нейротропными вирусами у пациентов с генетической
предрасположенностью приводит к воспалению в ауэрбаховом
сплетении и в комбинации с образованием антител к нему вызывает
разрушение нервных клеток (Gockel и соавт., 2010a; Park и Vaezi,
2005).
Аутоиммунологическая гипотеза подкрепляется данными, что в 90100% исследований пищевода у больных ахалазией в межмышечном
(ауэрбаховом) нервном сплетении были обнаружены лимфоци-тарные
инфильтраты воспалительного характера, кроме этого, были
обнаружены аутоантитела к указанному нервному сплетению (Muller и
Gockel, 2015). Во многих исследованиях показана ассоциация
ахалазии с гистосовместимостью антигенов HLA-DQ1 класса II (Muller
и Gockel, 2015).
Существует вероятность, что наряду с аутоиммунным генезом
определенную роль играет влияние окружающей среды и
аллергические реакции пищевода. Отсутствие до настоящего времени
доказательства наличия экзогенных факторов послужило в последние
годы поводом расширения поиска генетических факторов,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
способствующих возникновению первичной ахалазии. Действительно,
есть свидетельства того, что в этиопатогенезе первичной ахалазии
участвуют генетические факторы: случаи семейной ахалазии,
ассоциация заболевания с определенными генетическими
аномалиями, такими как синдром Дауна или синдром Оллгрова, а
также доказательства существования сходного с ахалазией фенотипа
на примере моделей мутаций у мышей (Gockel и соавт., 2010a). У
людей также были выявлены разные гены-кандидаты,
ассоциированные с высоким риском развития данного заболевания.
Однако их общее значение в развитии первичной ахалазии еще пока
не определено. Будущие исследования больших групп пациентов
должны пролить свет на вероятность генетического происхождения
ахалазии. В первом систематическом ассоциативном исследовании
ахалазии с выборочной пробой более 1000 случаев и более 4000
контрольных данных по 33 маркерам, локализованным в MHC-регионе
на хромосоме 6, была достигнута геномная статистическая
значимость.
Наиболее сильную связь с ахалазией показала 8-аминокислотное
прикрепление в положении 227-234 из HLA-DQβ1. Результаты данного
исследования подчеркивают, что генетически обусловленные
иммуноопосредованные процессы играют решающую роль в
этиопатогенезе ахалазии (Gockel и соавт., 2014). Основными
симптомами ахалазии является дисфагия при приеме твердой и
жидкой пищи, а также регургитация. Другими симптомами являются
загрудинные боли или спазмы и потеря веса. Тяжесть ахалазии
определяется клинически на основании шкалы Eckardt: дисфагия,
регургита-ция, загрудинные боли и потеря веса классифицируются в
зависимости от степени тяжести либо от начала симптоматики по
шкале от 0 до 3 и затем суммируются. Таким образом, суммарный
балл
Таблица 25.1. Клиническое определение ахалазии: шкала симптомов
(из: Eckardt и соавт., 1992)
может варьировать от 0 (отсутствие симптомов либо отсутствие
потери массы тела) до максимальных 12 баллов (табл. 25.1). В
качестве клинической ремиссии после хирургического вмешательства
328
329
рассматривается суммарный балл менее 3 в течение как минимум 6
мес.
Осложнением ахалазии среди прочих является развитие
рецидивирующей аспирационной пневмонии, а при длительном
течении ахалазии - озло-качествление. Если диаметр пищеводной
трубки достигает 6 см и более (рис. 25.1), это свидетельствует о
мегаэзофагусе. Отличительными признаками этого состояния
являются полное отсутствие перистальтики пищевода, сигмоидная
форма дистального отдела пищевода, а также стаз пищевого комка с
развитием эзофагита.
В конечной стадии ахалазии в результате нарушения функции
пищевода лечение методом миотомии по Геллеру является
нецелесообразным, поэтому приходится рассматривать вероятность
резекции пищевода.
В целях предупреждения развития поздних осложнений, возникающих
в результате необратимой дилатации пищевода, необходимы ранняя
диагностика и своевременное начало терапии (Gockel и соавт., 2012).
Недавнее исследование показало, что временной интервал до
первичной постановки диагноза и начала соответствующей терапии
даже сегодня в Германии составляет все еще более 25 мес (средний
диапазон 9-65 мес) (Niebisch и соавт., 2016).
25.2. Показания
Клинически на первом месте стоят жалобы на расстройства глотания
и, как следствие, потерю массы тела, а также на регургитацию и
загрудин-ные боли. Все это сильно ухудшает качество жизни
пациента. Применяемые в настоящее время варианты лечения
направлены на улучшение прохождения пищи через
эзофагогастральный переход, а также на профилактику развития
мегаэзофагуса. С момента первого описания лечения ахалазии сэром
Томасом Виллисом в 1674 г., которое заключалось в бужировании
пищевода костью кита, были разработаны различные варианты
терапии.
В то время как эндоскопическая обработка нижнего сфинктера
пищевода ботоксом по причине
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
330
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025