Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
371
Рис. 26.10. Масштаб лимфаденэктомии в нижнем заднем отделе
средостения
Если до настоящего момента рукав желудка еще не был осторожно
втянут в грудную клетку, это действие выполняется сейчас.
Необходимо избегать ротации. Ориентиром по ротации
макропрепарата является линия скоб рукава желудка, которая должна
быть расположена по направлению к хирургу.
Уровень резекции пищевода в оральном направлении
устанавливается выше v. azygos с учетом адекватной длины от
верхнего края опухоли. Пищевод для последующего проведения
резекции поднимается на мерсиленовой ленте. Мы пересекаем
пищевод ультразвуковыми ножницами открытым путем, при этом для
последующего формирования анастомоза к этому моменту
краниально уже наложен проходящий через все слои кисетный шов
нитью 2/0 Prolene.
Теперь в целях вентрального расширения разреза для троакара в
седьмое межреберье производится мини-торакотомия. Размер
торакотомии должен быть по возможности минимальным, но
достаточным для извлечения препарата, а также для беспроблемного
введения циркулярного сте-плера в рукаве желудка в полость грудной
клетки. Края раны можно защитить пленкой.
Препарат выводится через мини-торакотомию наружу, и оставшийся
мостик к рукаву желудка пересекается. Срочная гистологическая
диагностика орального края резекции является обязательной и
выполняется на данном этапе. В период ожидания гистологического
исследования на пищевод прикрепляется прижимающая пластина.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Чтобы убедиться в полной инверсии стенки пищевода вокруг шипа
прижимающей пластины, рекомендуется наложить второй кисетный
шов. Размер циркулярного степлера не должен превышать 25 мм, в
противном случае частота сужений анастомоза сильно возрастет.
Рукав желудка оценивается с точки зрения его длины и
кровоснабжения. Чаще всего краниальная часть рукава желудка
может быть укорочена на несколько сантиметров. Анастомозирование
производится по принципу эзофагогастростомии «конец в бок». С этой
целью перед стенкой грудной клетки через открытый конец в рукав
желудка вводится циркулярный степлер (рис. 26.11). При помощи
выдвигаемого шипа циркулярного степлера стенка желудка
протыкается на стороне, противоположной линии скоб. Рукав желудка
мягко натягивается на степлере и вводится в полость грудной клетки.
Длинный зажим Эллиса предохраняет открытый край от
соскальзывания, гарантирует растяжение и обеспечивает контроль
рукава желудка. После того как хирург убедился в отсутствии ротации,
степлер соединяется и выводится. Кольца анастомоза проверяются
на предмет их целостности. Теперь можно произвести закрытие линии
скоб
Рис. 26.11. Начало торакального анастомозирования
ушиванием, мы используем 3/0 Vicryl. В завершение открытый конец
рукава желудка в непосредственной близости от места
эзофагогастростомии отсекается. Расстояние между циркулярной
372
373
линией скобок и краниальной границей отсечения должно составлять
1 см. Резецированный участок рукава желудка извлекается.
Теперь анестезиолог вводит желудочный зонд, проводится
интраоперационная проба состоятельности швов с помощью
инсуффляции воздухом либо подкрашенной метиленовым синим
воды.
Операционное поле проверяется на предмет отсутствия кровотечения
и промывается. Через разрез для троакара в девятом межреберье в
грудную клетку вводится дренаж и проводится дор-сальнее до
верхней части легкого. Мы размещаем в верхнем отделе средостения
дренаж Джексона-Пратта, располагая его рядом с анастомозом.
Троакары удаляются под визуальным контролем, область миниторакотомии послойно герметично закрывается.
26.9. Конверсия
Как и при всех сложных лапароскопических операциях, даже при
условии правильного отбора пациентов и экспертизы при проведении
мало-инвазивной эзофагэктомии всегда существует вероятность
конверсии. Причинами конверсии могут стать плохой обзор
операционного поля, осложненные условия проведения операции при
отсутствии прогресса (на основании нашего опыта: увеличение
длительности операции более 30 мин), онкологические причины и
интраоперационные осложнения, в частности кровотечения. Целью
хирурга должно стать определение правильного момента для
проведения конверсии, иначе существует опасность ухудшения
оперативного, периоперативного и онкологического результата.
В то время как конверсия, выполняемая в абдоминальной фазе
малоинвазивной эзофагэктомии,
проходит в принципе как и при других оперативных вмешательствах в
брюшной полости, экстренная конверсия является сложной, особенно
во время нахождения пациента в период торакальной фазы операции
в положении на животе, поскольку переход к открытому варианту
операции требует переворачивания пациента в положение на левом
боку. Именно поэтому очень важно своевременно выполнить
конверсию в период торакальной части операции, чтобы потом иметь
возможность контролировать процесс.
Если необходимо экстренное проведение конверсии, все инструменты
срочно выводятся из зоны операции, стерильной фольгой оклеивается
операционное поле с разрезами для троакаров, и укрытый пациент
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
быстро укладывается в положение на левый бок. В зависимости от
экстренности ситуации от укладывания пациента в другую позу, а
также от удерживающих конструкций, возможно, придется отказаться.
Пациент удерживается в стабильном положении на боку под
простыней при помощи двух операционных медсестер. Быстро
выполняется антеролатеральная торакотомия как продолжение
разреза для троакара в седьмое межреберье и купирование причины
конверсии, например остановки кровотечения. Затем проводится
контроль пациента, пациент укладывается как обычно, фиксируется в
положении на боку, и дальнейшая операция проводится открытым
способом.
26.10. Научно-доказательная экспертиза
С тех пор как в 2003 г. в Питтсбурге была опубликована блестящая
серия наблюдений, малоин-вазивная эзофагэктомия получает все
большее распространение и количество публикаций по данной теме
постоянно увеличивается (Luketich и соавт., 2003; Wullstein и соавт.,
2015). Хотя основная часть этих исследований является
ретроспективной, во всех исследованиях и метаанализах
прослеживается четкая тенденция к улучшению периоперативных
результатов.
Сегодня уже можно точно утверждать, что малоинвазивная резекция
пищевода влечет за собой выраженное снижение частоты легочных
осложнений по сравнению с открытой операцией. Кроме того, после
малоинвазивной эзофагэктомии описано снижение частоты случаев
общих осложнений, а также уменьшение времени, проведенного в
стационаре. Периоперационная летальность в описанных до
настоящего времени исследованиях сравнима с аналогичной после
открытой эзофагэктомии. Почти во всех публикациях по данной теме
сообщается об уменьшении кровопотери во время операции
(Wullstein, 2015).
Проспективно-рандомизированное исследование, проведенное Biere и
соавт., подтвердило снижение частоты легочных осложнений и
показало преимущества малоинвазивной эзофагэктомии в плане
послеоперационного качества жизни, послеоперационного болевого
синдрома, потери крови и продолжительности пребывания в
стационаре. Кроме этого, малоинвазивная операционная техника
показала тенденцию к улучшению частоты R0-резекций и уменьшение
частоты случаев парезов голосовых связок (Biere и соавт., 2012).
374
375
Малоинвазивная хирургия пищевода, хотя и имеет описанные
преимущества, считается сложной операцией. Анализ, проведенный
среди населения в Англии, включал в себя 7502 случая эзофагэктомии и показал увеличение количества случаев повторных
операций после малоинвазивной резекции пищевода при сравнимой
летальности и значительном снижении послеоперационных легочных
осложнений (Mamidanna и соавт., 2012).
С точки зрения онкологических результатов все предшествующие
данной статье публикации, включая метаанализы, показали
сравнимые результаты по частоте R0-резекций и количеству
удаленных лимфатических узлов. В относительно недавнем
систематическом обзоре, проведенном Dantoc и соавт., описывается
даже большее количество удаленных лимфатических узлов при
лапароскопической эзофагэктомии по сравнению с открытой
операцией, причем особое значение придается патологическому
анализу. Это же исследование продемонстрировало сравнимую
частоту 3-летней выживаемости при открытой и малоинвазивной
эзофагэктомии (Dantoc и соавт., 2012).
Литература
Biere S.S., Berge Henegouwen M.I. van, Maas K.W. et al. Minimally
invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal
cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial // Lancet.
2012. Vol. 379. P. 1887-1892.
Birkmeyer J.D., Siewers A.E., Finlayson E.V. et al. Hospital volume and
surgical mortality in the United States // NEJM. 2002. Vol. 346. P. 1128-
1137.
Burdall O.C., Boddy A.P., Fullick J. et al. A comparative study of survival
after minimally invasive and open oesophagectomy // Surg. Endosc. 2015.
Vol. 29. P. 431-437.
Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a
right thoracoscopic approach // J. R. Coll. Surg. Ed-inb. 1992. Vol. 37. P. 7-
11.
Dantoc M.M., Cox M.R., Eslick G.D. Does minimally invasive esophagectomy (MIE) provide for comparable oncologic outcomes to open
techniques? A systematic review // J. Gastrointest. Surg. 2012. Vol. 16. P.
486-494.
DePaula A.L., Hashiba K., Ferreira E.A. et al. Laparoscopic tran-shiatal
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
esophagectomy with esophagogastroplasty // Surg. Laparosc. Endosc.
1995. Vol. 5. P. 1-5.
Hulscher J.B., Sandick J.W. van, Boer A.G. de et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for
adenocarcinoma of the esophagus // NEJM. 2002.
Vol. 347. P. 1662-1669.
Kubo N., Ohira M., Yamashita Y et al. The Impact of Combined
Thoracoscopic and Laparoscopic Surgery on Pulmonary Complications
After Radical Esophagectomy in Patients With Resectable Esophageal
Cancer // Anticancer Research.
2014. Vol. 34. P. 2399-2404.
Luketich J., Alvelo-Rivera M., Buenaventura P. et al. Minimally invasive
esophagectomy: outcomes in 222 patients // Ann.
Surg. 2003. Vol. 238. P. 486-495.
Luketich J.D., Pennathur A., Awais O. et al. Outcomes after minimally
invasive esophagectomy, review of over 1000 patients // Ann. Surg. 2012.
Vol. 256. P. 95-103.
Mamidanna R., Bottle A., Aylin P. et al. Short-term outcomes following
open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England: a
population-based national study // Ann. Surg. 2012. Vol. 255. P. 197-203.
McAnena O.J., Rogers J., Williams N.S. Right thoracoscopi-cally assisted
oesophagectomy for cancer // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. P. 236-238.
Palanivelu C., Prakash A., Senthilkumar R. et al. Minimally invasive
esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and
mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients
// J. Am. Coll. Surg. 2006.
Vol. 203. P. 7-16.
Porschen R., Buck A., Fischbach W. et al. S3-Leitlinie Diagnostik und
Therapie der Plattenepi-thelkarzinome und Adenokarzinome des
Ösophagus (Langversion 1.0 - September 2015, AWMF-Register-nummer:
021/023OL) // Z. Gastroenterol.
2015. Vol. 53. P. 1288-1347.
376
377
Van Berge Henegouwen M.I. Operative resection of esophageal and
gastric cancer results in the Netherlands. (Vortrag, Vis-zeralmedizin
17.9.2015, Leipzig) Wullstein C., Ro-Papani-kolaou H.Y., Klingebiel C.,
Ersahin K., Carolus R. (2015) Minimally Invasive Techniques and Hybrid
Operations for Esophageal Cancer // Viszeralmedizin. 2015. Vol. 31. P.
331336.
ГЛАВА 27 Гибридная лапароскопическо-торакотомическая
резекция пищевода
Й. Хёппнер (J. Höppner)
За прошедшие годы были описаны и технически усовершенствованы
различные варианты проведения резекции пищевода и реконструкции
для лечения карциномы пищевода. В последнее время все большее
распространение в качестве основного типа хирургического
вмешательства приобретают малоинвазивные операции. Данная
глава подробно знакомит с техникой гибридной лапароскопическоторакотомической резекции пищевода с интраторакальной
эзофагогастростомией, проводимой с применением циркулярного
сшивающего аппарата.
27.1. Введение
Резекция пищевода является ключевым моментом в лечении
карциномы пищевода. В современной хирургии в специализированных
центрах малоинвазивные операции - резекции пищевода стали
стандартными. Клинические исследования выявили значительные
преимущества, в частности касательно послеоперационных
осложнений, потери крови во время операции, послеоперационного
болевого синдрома и продолжительности пребывания в стационаре
(Briez и соавт., 2012; Biere и соавт., 2012; Mariette и соавт., 2015). Эти
преимущества присущи как полностью малоинвазивным, так и
гибридным малоинвазивным операциям, при которых торакальный
этап проводится открытым способом (Briez и соавт., 2012; Mariette и
соавт., 2015; Jagot и соавт., 1996). Далее мы представляем описание
лапароскопическо-торакотомической резекции пищевода как операции
гибридного типа с интраторакальной циркулярной аппаратной
эзофагогастростомией по типу «конец в бок» при карциноме
пищевода. Операция, проводимая в данном формате, используется в
нашей практике в качестве стандартного оперативного способа
лечения карциномы пищевода.
В основу данной главы с соответствующими доработками и
актуализацией данных исследований и технических аспектов
операции положена статья «Гибридная лапароскопическо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
торакотомическая резекция пищевода с интраторакальной
эзофагогастростомией», опубликованная в журнале «Хирург» в 2014 г.
в рубрике «Современные техники операций» (Hoeppner и соавт.,
2014).
27.2. Показания
Показаниями к проведению гибридной лапаро-скопическоторакотомической резекции пищевода являются:
• аденокарцинома пищевода;
• аденокарцинома гастроэзофагеального перехода AEG I;
• аденокарцинома гастроэзофагеального перехода AEG II (рак
кардии);
• плоскоклеточный рак пищевода.
Мы проводим лапароскопическо-торакотомическую резекцию
пищевода при ранних, локально ограниченных и локально
прогрессирующих (cT3-cT4a) опухолях. Обнаруженные на КТ брюшной
полости (cN+) или в ходе эндоскопического УЗИ (uN+) увеличенные
лимфатические узлы не являются противопоказанием для проведения
лапароскопическо-торакотомической резекции пищевода.
Помимо этого, гибридная лапароскопическо-торакотомическая
резекция пищевода показана при доброкачественных заболеваниях
пищевода, если эти быстро прогрессирующие и сложные заболевания
требуют резекции пищевода (например, ахалазия).
27.3. Специальная предоперационная диагностика
Проводимая до начала лечения диагностика не отличается от
диагностики перед проведением традиционной операции открытым
способом. В целях стадирования опухоли перед началом лечения
проводится КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения
наличия отдаленных метастазов, а также для стадирования
локального распространения опухоли и определения степени
поражения лимфатических узлов средостения и брюшной полости.
Кроме того, проводится эзофа-гогастроскопия с точным
эндоскопическим определением размера опухоли, а также
эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инфильтрации (uT1-4) и
вовлечения локальных лимфатических узлов (uN0/uN+). В случае
378
379
выявления на КТ или на эндоскопическом УЗИ лимфатического узла с
подозрением на опухоль (>1 cм) и при опухолях, выходящих за
пределы мышечной оболочки пищевода (uT3/uT4), пациенты, как
правило, в рамках мультимодальной терапии проходят сначала курс
неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии. Помимо
этого, пациентам с плоскоклеточным раком пищевода в обязательном
порядке проводится полная дооперационная эндоскопия, а также
бронхоскопия.
27.4. Разъяснение
В настоящее время малоинвазивные вмешательства на пищеводе в
хирургических центрах, специализирующихся на заболеваниях
пищевода, относятся к повседневным операциям. Кроме того,
относительно описанной здесь лапароскопическо-торакотомической
гибридной операции имеются сведения, основанные на проспективнорандомизированном сравнительном исследовании,
свидетельствующие о безопасности данного вмешательства.
Пациенту необходимо указать на возможную необходимость
конверсии и перехода к открытому варианту операции. При подготовке
к малоинвазивной операции с лапароскопическим этапом необходимо
также упомянуть, в частности, о риске возникновения грыж
пищеводного отверстия диафрагмы при отсутствии
послеоперационных сращений в брюшной полости, Далее, как и при
проводимых открытым способом операциях, следует обязательно
упомянуть обо всех возможных рисках общего характера, а также
специфических рисках, связанных с оперативным вмешательством.
Общие и связанные с хирургическим вмешательством специфические
риски, как правило, перечислены в специальных памятках,
предлагаемых на коммерческой основе различными производителями
и подробно описанных в предыдущей главе.
27.5. Расположение пациента
Пациент располагается на вакуумном матраце с дополнительными
опорами по обеим сторонам на уровне подвздошных костей и у
правого плеча в целях создания так называемого винтового
положения. При этом правая сторона грудной клетки приподнята при
ровном положении таза. Чтобы обеспечить положение антиТренделенбурга для лапароскопического этапа операции,
устанавливаются упоры для стоп, а на бедра и голени пациента
накладываются специальные ножные ремни. Благодаря такому
положению можно сначала провести лапароскопический этап
операции с наклоном операционного стола в сторону стоп пациента и
влево, обеспечив хороший обзор верхней части брюшной полости. По
ее окончании за счет только наклона операционного стола влево и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
горизонтально без траты времени на перекладывание пациента
возможно проведение латеральной торакотомии с хорошим обзором
правой части средостения, необходимым для резекции пищевода и
реконструкции после поднятия желудка (рис. 27.1).
27.6. Технические условия
27.6.1. Оборудование для анестезии
Помимо эндотрахеальной двухпросветной трубки для искусственной
вентиляции легких, обычно используется центральный венозный
катетер, кроме того, необходим доступ к артерии
Рис. 27.1. «Винтовое» положение пациента: а - положение пациента
для лапароскопической фазы операции с углом крена операционного
стола 5-10° вправо и 30° для положения анти-Тренделенбурга; б положение пациента для торакотомической фазы операции с углом
крена операционного стола 25° влево и горизонтальным
положением пациента (Höppner и соавт., 2014)
для анализа газового состава крови и непрерывного контроля
артериального давления, а также торакальный перидуральный
катетер для интра- и послеоперационного обезболивания.
27.6.2. Специальное оборудование
380
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025