Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
461
Рис. 30.5. Расположение троакаров и троакар для извлечения
резектата (зеленый) при лапароскопической левосторонней
латеральной секторэктомии
привели к крайне ограниченному распространению этой операции
(рис. 30.6). Проблематичными являются недостаточно корректная
экспозиция и частично затрудненная просматриваемость
операционного поля, большая масса мобилизуемой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 30.6. Расположение троакаров и разрез для извлечения
резектата при лапароскопической гемигепатэктомии справа
печени, особенно у пациентов с ожирением, поиск корректной
плоскости резекции, а также контроль кровотечения. По аналогии с
открытыми операциями для предотвращения кровотечений и
корректной идентификации плоскости резекции (ишемическая
демаркация) кровоток в правую долю печени перед рассечением
паренхимы останавливается путем отсечения правой печеночной
артерии и правой ветви воротной вены.
Контролировать входящий кровоток можно с помощью так
называемого экстраглиссонова подхода. Он означает, что вне
глиссоновой капсулы вся правая ножка выделяется и отсекается при
помощи линейного степлера. Этой технике противопоставляется так
называемая техника прикорневой диссекции (интраглиссонов подход),
при которой в глиссоновой капсуле селективно выделяются и затем
отсекаются правая печеночная артерия, правый желчный проток и
462
463
правая ветвь воротной вены (рис. 30.7, 30.8). Первое описание
экстраглиссонова подхода в рамках правосторонней
лапароскопической гемигепатэктомии было представлено Мачадо
(Machado и соавт., 2008). Плюсами этого подхода являются, в
частности, отсутствие трудоемкого разделения ворот печени и
эффективное закрытие правого желчного протока. Проблематичным,
однако, является «слепое» отсечение степлером правой ножки.
Альтернативой может быть рассечение паренхимы вдоль правого
бокового края линии Кантли с или без применения приема Прингла,
вплоть до уровня правой ножки, тем самым обогнуть ножку становится
намного проще и безопаснее (Drognitz и соавт., 2014; рис. 30.9). Ход
средней печеночной вены предварительно определяется на
лапароскопическом УЗИ, тем самым гарантируется ее сохранение.
Правая печеночная вена (контроль оттока) отсекается внутри или вне
печени (рис. 30.10). Внепеченочное отсечение правой печеночной
вены до начала паренхиматозного этапа требует определенных
усилий, однако, с точки зрения автора, является более безопасным.
Интрапаренхиматоз-
Рис. 30.7. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия,
интраглиссонов подход: отсечение правой печеночной артерии (из:
Drognitz и соавт., 2014)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 30.8. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия,
интраглиссонов подход: отсечение правой ветви воротной вены
(из: Drognitz и соавт., 2014)
Рис. 30.9. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия,
экстраглиссонов подход: выделение правой ножки линейным
степлером. Проведенная для этого диссекция паренхимы выполнена
без применения приема Прингла справа сбоку от предварительно
сонографически определенного хода средней печеночной вены (из:
Drognitz и соавт., 2014)
464
465
Рис. 30.10. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия.
Экстрапаренхиматозное отсечение правой печеночной вены
линейным степлером (из: Drognitz и соавт., 2014)
Рис. 30.11. Лапароскопическая правосторонняя гемигепат-эктомия,
экстраглиссонов подход: после отсечения правой ножки и
экстрапаренхиматозного пересечения правой печеночной вены
линейным степлером печень приподнимается с помощью резиновой
держалки в плоскости диссекции. Это облегчает рассечение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
паренхимы и уменьшает кровопотерю (из: Drognitz и соавт., 2014)
ное отсечение правой печеночной вены при определенных
обстоятельствах может привести к множественным кровотечениям в
рамках рассечения паренхимы. Мобилизация правых сегментов
печени с последующим проведением тесьмы для приподнимания
печени посредством модифицированного приема «подвешивания
печени» уменьшает активность кровотечения и обеспечивает лучшую
прогнозируемость плоскости диссекции (Ikeda и соавт., 2011; рис.
30.11, 30.12).
30.9.6. Левосторонняя гемигепатэктомия (сегменты II-IV)
В отличие от правосторонней гемигепатэктомии, лапароскопическая
левосторонняя гемигепатэктомия является более простым в
техническом исполнении методом (рис. 30.13). Плоскость резекции
меньше, поскольку I сегмент, как правило, не удаляется. Мобилизация
левосторонних сегментов печени является значительно более
простой, трудоемкое экстрапаренхиматозное выделение и отсечение
правой печеночной вены отсутствует. Контроль входящего кровотока
достигается либо за счет экстраглиссонова подхода, либо отдельным
выделением левой воротной вены, артерии и желчного протока. Для
отсечения всей левой ножки линейный степлер располагают над
сегментом I и нажимают пуск (рис. 30.14). Степлер при этом лежит на
поверхности I сегмента, который служит простым ориентиром для
расположения степлера. За счет этого кровоснабжение I сегмента
сохраняется (рис. 30.15). Левая печеночная вена по аналогии с левой
латеральной резекцией выделяется интрапаренхиматозно и
отсекается линейным сте-плером (рис. 30.16). Плоскость резекции
ориентируется слева сбоку практически по линии Кантли.
466
467
Рис. 30.12. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия,
экстраглиссонов подход: состояние после резекции (из: Drognitz и
соавт., 2014)
Рис. 30.13. Размещение троакаров и разрез для извлечения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
резектата при лапароскопической левосторонней
гемигепатэктомии
468
469
Рис. 30.14. Отсечение левой ножки выше I сегмента при
лапароскопической левосторонней гемигепатэктомии (экстраглиссонов подход)
Рис. 30.15. Рассечение паренхимы при лапароскопической лево
сторонней гемигепатэктомии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 30.16. Интрапаренхиматозное отсечение левой печеночной
вены при левосторонней лапароскопической гемигепатэктомии
30.10. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Большая часть лапароскопических резекций печени проводится с
наложением пневмоперитонеума под давлением 10-14 мм рт.ст.
Проведенные современные исследования соответствующих пар
показали, что положительное давление пневмоперитонеума приводит
к сокращению кровопотери на паренхиматозном этапе. Ранее не раз
высказывались сомнения, что воздушная эмболия в рамках
наложения пневмоперитонеума может привести к серьезным
осложнениям. В настоящее время доказано, что во время проведения
лапароскопических операций на печени воздушная эмболия
периодически возникает, но значительного влияния на
гемодинамическую стабильность пациента она не оказывает. К
настоящему моменту имеются сведения, что во время проведения
более чем 6 тыс. лапароскопических резекций печени выраженных
осложнений, обусловленных наложением пневмоперитонеума, не
наблюдалось (степень осложнения по классификации Клавьена-Диндо
>2) (Tranchart и соавт., 2015). Низкое центральное венозное давление
(<5 мм рт.ст.) и положительное давление пневмоперитонеума
предположительно действуют
синергически на сокращение активности кровотечения в
паренхиматозную фазу. Прием Прингла, проведенный в прерывистом
режиме, или выборочная фиксация зажимами отдельных
педикулярных структур также является способом минимизации
470
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025