Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
471
интраоперационной потери крови. Тем не менее общий прием
Прингла для паренхиматозной фазы в рамках лапароскопических
операций на печени, в отличие от операций открытым методом,
необходим реже.
Вариантом контроля потери крови в случае венозного кровотечения
является увеличение внутрибрюшного давления за счет повышения
давления пневмоперитонеума. Этот процесс можно использовать
вместе с лапароскопическим приемом Прингла. Здесь надо отметить,
что большинство лапароскопических операций проводятся в
положении «анти-Тренделенбург», вследствие чего центральное
венозное давление тоже снижается (Tranchart и соавт., 2015).
Решающим фактором в плане контроля кровотечения, безусловно,
является точное определение крупных сосудистых структур,
пересечение которых проводится только после их полной
визуализации. Кроме этого, обязательное требование - навыки
хирурга по эффективному лапароскопическому ушиванию и
интракорпоральной перевязке.
Как и в открытой хирургии печени, до настоящего времени не
существует достаточных данных о применении гемостатических
вспомогательных средств на резецируемой поверхности оставшейся
печени с целью предотвращения повторных кровотечений в
послеоперационный период.
Наиболее частой причиной для конверсии в открытую операцию
являются кровотечения и отсутствие прогресса в ходе операции.
Факторами риска здесь являются старший возраст пациента,
сахарный диабет, ИМТ >28 кг/м2 и диаметр опухоли >10 cм, а также
необходимость билиарной реконструкции. В целом конверсия по
сравнению с операцией изначально открытым способом не оказывает
негативного влияния на число послеоперационных осложнений
(Cauchy и соавт., 2015).
30.11. Научно-доказательная экспертиза
За прошедшие 20 лет лапароскопическая хирургия печени получила
заметное развитие. В настоящее время в ее спектр входят операции
самого различного характера: от простых периферических резекций
до анатомических обширных резекций. Существенными областями
применения лапароскопической хирургии печени являются
фенестрация симптоматических непаразитарных кист печени,
атипические периферические резекции печени и левосторонние
латеральные сектор-эктомии.
Многочисленные исследования смогли доказать преимущества
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лапароскопического метода в сравнении с открытым относительно
послеоперационного болевого синдрома, продолжительности
пребывания пациента в стационаре, косметического эффекта,
нарушений процесса регенерации ран и потери крови (Montalti и
соавт., 2014; de'Angelis и соавт., 2015).
Тем не менее следует оговориться, что в некоторых исследованиях,
возможно, произошло определенное искажение результатов не в
пользу открытой хирургии. Поэтому для ответа на вопрос, имеет ли
лапароскопическая хирургия печени, помимо бесспорного
косметического аспекта, и другие преимущества по сравнению с
открытой хирургией, необходимо впервые провести контролируемое
проспективно-рандомизированное исследование (Oslo-CoMet Study;
Fretland и соавт., 2015).
Время проведения лапароскопических операций увеличено особенно
для сложных резекций, но значительно уменьшается в соответствии с
кривой обучаемости. В плане онкологической безопасности между
лапароскопической и открытой хирургией печени различий не
наблюдается (Alkhalili и соавт., 2014). Belli и соавт. уже в 2007 г. в
рамках ретроспективного сравнительного анализа лапароскопической
и открытой хирургии при циррозе печени выявили, что хотя
продолжительность операции в группе прооперированных лапароскопически была выше, но показатели, касающиеся потери крови,
длительности пребывания пациента в стационаре и количества
осложнений, были значительно выше у пациентов после полостной
операции (Belli и соавт., 2007).
Следует обратить внимание на то, что новейшие исследования не
смогли подтвердить эти преимущества применения малоинвазивной
хирургии у пациентов с циррозом печени (Shehta и соавт., 2016).
Онкологические долгосрочные результаты после лапароскопической
операции печени не отличаются от результатов после проведения
открытых операций (Shehta и соавт., 2016).
Литература
Adam R., de Gramont A., Figueras J. et al. Managing synchronous liver
metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international
consensus // Cancer Treat. Rev. 2015. Vol. 41.
P. 729-741.
472
473
Alkhalili E., Berber E. Laparoscopic liver resection for malignancy: A review
of the literature // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 13 599-13 606.
Andoh H., Sato T., Yasui O. et al. Laparoscopic right hemihepa-tectomy for
a case of polycystic liver disease with right predominance // J. Hepatobiliary
Pancreat. Surg. 2004. Vol. 11.
P. 116-118.
Azagra J.S., Goergen M., Gilbart E. et al. Laparoscopic anatomical
(hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects // Surg. Endosc.
1996. Vol. 10. P. 758-7761.
Belli G., Fantini C., D'Agostino A. et al. Laparoscopic versus open liver
resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven
cirrhosis: Shortand middle-term results // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P.
2004-2011.
Berti S., Francone E., Minuto M. et al. Synchronous totally lapa-roscopic
management of colorectal cancer and resectable liver metastases: a single
center experience // Langenbecks Arch. Surg. 2015. Vol. 400. P. 495-503.
Cauchy F., Fuks D., Nomi T. et al. Risk factors and consequences of
conversion in laparoscopic major liver resection // Br. J. Surg. 2015. Vol.
102. P. 785-795.
De'angelis N., Eshkenazy R., Brunetti F. et al. Laparoscopic versus open
resection for colorectal liver metastases: a single-center study with
propensity score analysis // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015.
Vol. 25. P. 12-20.
Drognitz O. Laparoskopische Leberchirurgie. Allgemeinund
Viszeralchirurgie up 2 date // Georg. Thieme Verlag. 2015.
Vol. 9. N. 05. P. 361-372. DOI: 10.1055/s-0041-103784.
Drognitz O., Holzner P., Glatz T. et al. The surgical technique of
laparoscopic right hemihepatectomy. Technical aspects and results //
Chirurg. 2014. Vol. 85. P. 139-146.
Fabiani P., Katkhouda N., Iovine L. et al. Laparoscopic fenestra-tion of
biliary cysts // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. Vol. 1.
P. 162-165.
Fretland Ä.A., Kazaryan A.M., Bj0rnbeth B.A. et al. Open versus
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
laparoscopic liver resection for colorectal liver metastases (the Oslo-CoMet
Study): Study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2015. Vol.
16. P. 73.
Gagner M., Rogula T., Selzer D. Laparoscopic liver resection: benefits and
controversies // Surg. Clin. North Am. 2004. Vol. 84.
P. 451-462.
Goumard C., Farges O., Laurent A. et al. An update on laparoscopic liver
resection: The French Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery Association
statement // J. Visc. Surg. 2015. Vol. 152.
P. 107-112.
Gumbs A.A., Gayet B. Totally laparoscopic extended right hepa-tectomy //
Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. P. 2076-2077.
Herman P., Krüger J.A., Perini M.V. et al. Laparoscopic hepatic posterior
sectionectomy: A hand-assisted approach // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol.
20. P. 1266.
Hibi T., Cherqui D., Geller D.A. et al. International Survey on Technical
Aspects of Laparoscopic Liver Resection: A web-based study on the global
diffusion of laparoscopic liver surgery prior to the 2nd International
Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate, Japan //
J. Hepatobil-iary Pancreat. Sci. 2014. Vol. 21. P. 737-744.
Ikeda T., Toshima T., Harimoto N. et al. Laparoscopic liver resection in the
semiprone position for tumors in the anterosu-perior and posterior
segments, using a novel dual-handling technique and bipolar irrigation
system // Surg. Endosc. 2014. Vol. 28. P. 2484-2492.
Ikeda T., Yonemura Y., Ueda N. et al. Pure laparoscopic right hepatectomy
in the semi-prone position using the intrahe-patic Glissonian approach and
a modified hanging maneuver to minimize intraoperative bleeding // Surg.
Today. 2011. Vol. 41. P. 1592-1598.
Inagaki H., Kurokawa T., Sakamoto J. et al. Laparoscopic left
hemihepatectomy combined with right hemicolectomy for liver tumor and
hemorrhagic diverticulosis // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17. P. 158-159.
Jackson N.R., Hauch A., Hu T. et al. The safety and efficacy of approaches
to liver resection: A meta-analysis // JSLS. 2015. Vol. 19. P. e2014.00186.
474
475
Krüger J.A., Coelho F.F., Perini M.V. et al. Laparoscopic tran-sthoracic liver
resection // Arq. Bras. Cir. Dig. 2014. Vol. 27.
P. 288-290.
Leung U., Fong Y. Robotic liver surgery // Hepatobiliary Surg. Nutr. 2014.
Vol. 3. P. 288-294.
Machado M.A., Kalil A.N. Glissonian approach for laparoscopic
mesohepatectomy // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. P. 20202022.
Machado M.A., Makdissi F.F., Galvao F.H. et al. Intrahepatic Glis-sonian
approach for laparoscopic right segmental liver resections // Am. J. Surg.
2008. Vol. 196. P. e38-e42.
Machado M.A., Makdissi F.F., Surjan R.C. et al. Laparoscopic resection of
left liver segments using the intrahepatic Glis-sonian approach // Surg.
Endosc. 2009. Vol. 23. P. 26152619.
Montalti R., Berardi G., Laurent S. et al. Laparoscopic liver resection
compared to open approach in patients with colorectal liver metastases
improves further resectability: Oncological outcomes of a case-control
matched-pairs analysis // Eur. J.
Surg. Oncol. 2014. Vol. 40. P. 536-544.
Muhi A., Ichikawa T., Motosugi U. et al. Diagnosis of colorec-tal hepatic
metastases: comparison of contrast-enhanced CT, contrast-enhanced US,
superparamagnetic iron oxide-enhanced MRI, and gadoxetic acidenhanced MRI // J. Magn. Reson. Imaging. 2011. Vol. 34. P. 326-335.
Otsuka Y., Kaneko H., Cleary S.P. et al. What is the best technique in
parenchymal transection in laparoscopic liver resection?
Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International
Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection // J. Hepatobiliary
Pancreat. Sci. 2015. Vol. 22.
P. 363-370.
Reddy S.K., Barbas A.S., Marroquin C.E. et al. Resection of non-colorectal
nonneuroendocrine liver metastases: a comparative analysis // J. Am. Coll.
Surg. 2007. Vol. 204. P. 372-382.
Scatton O., Brustia R., Belli G. et al. What kind of energy devices should be
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
used for laparoscopic liver resection? Recommendations from a systematic
review // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2015. Vol. 22. P. 327-334.
Shehta A., Han H.S., Yoon Y.S. et al. Laparoscopic liver resection for
hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: 10year singlecenter
experience // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30.
P. 638-648.
Tranchart H., Ceribelli C., Ferretti S. et al. Traditional versus robotassisted
full laparoscopic liver resection: A matched-pair comparative study // World
J. Surg. 2014. Vol. 38. P. 29042909.
Tranchart H., O'Rourke N., Van Dam R. et al. Bleeding control during
laparoscopic liver resection: A review of literature // J. Hepatobiliary
Pancreat. Sci. 2015. Vol. 22. P. 371-378.
Wakabayashi G., Cherqui D., Geller D.A. et al. Laparoscopic hepatectomy
is theoretically better than open hepatectomy: Preparing for the 2nd
International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection // J.
Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2014. Vol. 21. P. 723-731.
Weitz J., Blumgart L.H., Fong Y. et al. Partial hepatectomy for metastases
from noncolorectal, nonneuroendocrine carcinoma // Ann. Surg. 2005. Vol.
241. P. 269-276.
ГЛАВА 31
Лапароскопические операции на селезенке
M. Хоффманн (M. Hoffmann)
Лапароскопическая спленэктомия является «золотым стандартом»
планового лечения доброкачественных и злокачественных
заболеваний селезенки. Для определения показаний к проведению
операции лапароскопическим способом необходимо, в частности,
учитывать такие факторы, как размеры селезенки, возраст, пол
пациента и наличие злокачественного основного заболевания,
обусловливающие увеличение числа случаев интраоперационных
осложнений и повышенную необходимость конверсии. При наличии
показаний к проведению планового хирургического вмешательства
пациенту перед операцией проводится вакцинация. Всем пациентам
после операции выдается паспорт о выполненной спленэктомии и
назначаются необходимые прививки.
476
477
31.1. Введение
Первая лапароскопическая спленэктомия была описана в 1991 г.
Делетром и Маньеном (Delaitre и Maignien, 1991). Как и ранее,
наиболее частым показанием для проведения спленэктомии является
тяжелое повреждение селезенки вследствие травмы. В таких случаях
спленэктомия проводится практически всегда открытым способом.
Наиболее частыми заболеваниями, требующими проведения
плановой лапароскопической спленэктомии, являются первичные
злокачественные и доброкачественные гематологические
заболевания. Подобное разделение по-прежнему встречается, хотя
заболевания селезенки, требующие обязательной операции,
вследствие значительно повысившегося качества диагностирования и
внедрения более совершенных терапевтических подходов
выявляются все реже и реже.
Далее мы подробно остановимся на различных показаниях к
проведению лапароскопической спленэктомии. При установлении
показаний к спленэктомии потенциальные последствия этой операции
для пациента обязательно учитываются в ходе составления плана
лечения. Каждая сплен-эктомия сопровождается значительным
повышением риска периоперационной и последующей венозной
тромбоэмболии, а также возрастанием числа случаев заражения
потенциально опасными для жизни инфекционными заболеваниями.
Патофизиологической основой для этого является потеря клеток
памяти для защиты от Streptococcus pneumoniae и Clostridium tetani, а
также потеря находящихся в маргинальной зоне моноцитов,
отвечающих за иммунологические механизмы защиты от
инкапсулированных бактерий. Во избежание так называемого OPSIсиндрома (генерализованной постспленэктомической инфекции)
пациентам при подготовке к плановой спленэктомии в
предоперационном периоде показано проведение вакцинации
поливалентной вакциной против Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae и Neisseria meningitidis.
За счет этого снижается количество случаев заболеваемости
тяжелыми бактериальными инфекциями. Но вакцинация не
обеспечивает абсолютной защиты, поскольку существуют разные
серотипы бактерий. Кроме того, есть риск заражения тяжелыми
инфекциями, вызываемыми грамотрицательными бактериями. В
общем и целом нужно констатировать, что угроза инфицирования в
тяжелой степени обусловлена основным заболеванием пациента.
Пациенты с основным злокачественным заболеванием подвергаются
значительно более высокому риску развития инфекций разной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
степени тяжести.
31.2. Показания
Лапароскопическая спленэктомия показана при разных
гематологических заболеваниях как доброкачественного, так и
злокачественного характера, вторичном гиперспленизме и иных
заболеваниях селезенки, ведущих к увеличению ее размера или
отклонениям от нормы.
Наиболее частым показанием к проведению лапароскопической
спленэктомии является идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (болезнь Верльгофа). При этом состоянии в большинстве
случаев происходят нарушения в работе иммунной системы, которые
приводят к усиленному распаду тромбоцитов в селезенке. Не только
при иных доброкачественных заболеваниях (например, другие типы
тромбоцитопенической пурпуры, различные формы талассемии,
сфероцитоз и др.), но и при различных злокачественных заболеваниях
(например, миелопролиферативные заболевания, лимфомы Ходжкина
и неходжкинские лимфомы, лимфангиосаркома) лапароскопическая
спленэкто-мия, проводимая опытным хирургом, равноценна резекции
открытым способом (Lee и соавт., 2015).
31.3. Специальная предоперационная диагностика
Клинические подозрения на спленомегалию подтверждаются УЗИ,
являющимся быстрым и повсеместно доступным методом
диагностики. В этом случае краниокаудальный размер селезенки >13
см говорит о высокой степени вероятности наличия спленомегалии.
Ответы на дальнейшие вопросы, такие как, например, наличие
увеличенных лимфатических узлов в области ворот селезенки, можно
получить
478
479
Рис. 31.1. Селезенка очень большого размера (желтая стрелка),
соприкасающаяся с левой долей печени, при лимфоме маргинальной
зоны
Рис. 31.2. Выходящая в левую часть нижнего отдела брюшной
полости селезенка (желтая стрелка)
с помощью КТ на тонкослойном КТ-исследовании. Исследование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
может также подтвердить или исключить наличие добавочной
селезенки, ее абсцессов или периспленита. Кроме того, КТ является
методом выбора при воспалительных заболеваниях селезенки и
помогает выявить наличие очагов обызвествления, объемных
образований, кист и инфарктов. Общим правилом при проведении КТ
можно считать, что краниокаудальный размер селезенки >10 см либо
положение левой стороны селезенки в каудальном направлении выше
нижнего полюса почки говорят о высокой степени вероятности
спленомегалии (рис. 31.1, 31.2).
Однозначность критериев дифференцирования злокачественных и
доброкачественных заболеваний не подтверждается достаточной
чувствительностью и специфичностью.
Проведение лапароскопической спленэктомии, особенно при
значительном увеличении органа и прогнозируемой сложности
операции, упрощается за счет предоперационной
рентгенохирургической эмболизации селезеночной артерии. Эта
процедура не является обязательным условием, однако многие
авторы описывают статистически существенное сокращение
продолжительности операции и интраоперационной потери крови (Wu
и соавт., 2012).
31.4. Разъяснение
Лапароскопическая плановая спленэктомия считается «золотым
стандартом» лечения. В основе любого разъяснения перед
лапароскопическим вмешательством должна лежать информация о
возможной необходимости конверсии в открытый вариант операции
вследствие затрудненного обзора операционного поля либо угрозы
жизни пациента.
Пациентов следует предупредить об осложнениях вследствие
серьезных повреждений селезеночной артерии и селезеночной вены.
Кроме того, следует указать на существующий риск повреждения
хвоста поджелудочной железы, потенциальными следствиями
которого могут стать массивное кровотечение, посттравматический
панкреатит и некроз органа. В крайнем случае может потребоваться
резекция хвоста поджелудочной железы, результатом чего зачастую
становится возникновение сахарного диабета.
Как уже было упомянуто во введении, удаление селезенки сопряжено,
как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, с риском
возникновения тромбоза в селезеночной вене и по восходящей в
480
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025