Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
291
Filser J., Germer C.T., Rahden B.H.A. von. Esophageal dysmotil-ity defined
with manometry: what does it mean for antireflux surgery? // Chirurg. 2011.
Vol. 82. P. 1031-1032.
Frantzides C.T., Madan A.K., Carlson M.A., Stavropoulos G.P. A
prospective randomized trial of laparoscopic polytetra-
fluoroethylene (PTFE) patch repair vs. simple cruroplasty for large hiatal
hernia // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. N. 6.
P. 649-652.
Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. et al. Laparoscopic Nissen
fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative
intrathoracic wrap herniation: preliminary results of a prospective
randomized functional and clinical study // Arch. Surg. 2004. Vol. 140. P.
40-48.
Katkhouda N., Khalil M.R., Manhas S. et al. Andre Toupet: surgeon
technician par excellence // Ann. Surg. 2002. Vol. 235.
P. 591-599.
Koop H., Fuchs K.H., Labenz J. et al. Mitarbeiter der Leitlinien-gruppe.
S2k-Leitlinie: Gastroosophageale Refluxkrankheit unter Federfuhrung der
Deutschen Gesellschaft fur Gas-troenterologie, Verdauungsund
Stoffwechselkrankheiten (DGVS) // Z. Gastroenterol. 2014. Vol. 52. P.
1299-1346.
Linke G.R., Borovicka J., Schneider P. et al. Is a barium swallow
complementary to endoscopy essential in the preoperative assessment of
laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery? // Surg. Endosc. 2008.
Vol. 22. P. 96-100.
Markar S.R., Karthikesalingam A.P., Wagner O.J. et al. Systematic review
and meta-analysis of laparoscopic Nissen fundoplication with or without
division of the short gastric vessels // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98. P. 1056-
1062.
Memon M.A., Memon B., Yunus R.M., Khan S. Suture Cruro-plasty Versus
Prosthetic Hiatal Herniorrhaphy for Large Hi-atal Hernia: A Meta-analysis
and Systematic Review of Randomized Controlled Trials // Ann. Surg.
2016. Vol. 263. N. 2.
P. 258-66. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001267.
Mori T., Nagao G., Sugiyama M. Paraesophageal hernia repair // Ann.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 18. P. 297-305.
Muller-Stich BP1, Linke G.R., Borovicka J. et al. Laparoscopic
Meshaugmented Hiatoplasty as a treatment of GERD and hiatal Hernias preliminary clinical and functional results of a prospective case series //
Am. J. Surg. 2008. Vol. 195.
P. 749-756.
Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Re-
fluxoesophagitis // Schweiz. Med. Wochenschrift. 1956.
Vol. 56. P. 590-592.
Parker M., Bowers S.P., Bray J.M. et al. Hiatal mesh is associated with
major resection at revisional operation // Surg. Endosc.
2010. Vol. 24. P. 3095-3101.
Rahden B.H.A. von, Germer C.T. Keine Krebspravention durch
Fundoplikatio: Ergebnisse einer populationsbasierten Studie aus
Schweden/ No cancer prevention with fundoplication: Results of a
population-based study in Sweden // Chirurg.
2011. Vol. 82. P. 78-79.
Rahden B.H.A. von, Germer C.T. Verfahrenswahl und Indi-kationsstellung
zur Antirefluxchirurgie // Chirurg. 2013.
Vol. 84. P. 902-904.
Rahden B.H.A. von, Stein H.J., Becker K. et al. Heterotopic gastric mucosa
of the esophagus: literaturereview and proposal of a clinicopathologic
classification // Am. J. Gastroenterol. 2004.
Vol. 99. P. 543-551.
Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of
an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C
& M criteria // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. N. 5. P. 1392-1399.
Soricelli E., Basso N., Genco A., Cipriano M. Long-term results of hiatal
hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery // Surg. Endosc.
2009. Vol. 23. P. 2499-2504.
292
293
Stadlhuber R.J., Sherif A.E., Mittal S.K. et al. Mesh complications after
prostethic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surg. Endosc.
2009. Vol. 23. P. 1219-1226.
Tian Z.C., Wang B., Shan C.X. et al. A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials to Compare Long-Term Outcomes of Nissen and Toupet
Fundoplication for Gastroesophageal Reflux Disease // PLoS One. 2015.
Vol. 10. N. 6. Р. e0127627.
Toupet A. Technic of esophago-gastroplasty with phrenogas-tropexy used
in radical treatment of hiatal hernias as a supplement to Heller's operation
in cardiospasms // Mem. Acad. Chir. 1963. Vol. 89. P. 384-389.
Vakil N., Zanten S.V. van, Kahrilas P. et al. Global Consensus Group. The
Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101.
P. 1900-1920.
Vakil N., Zanten S.V. van, Kahrilas P. et al. Globale Konsensus-gruppe.
The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: a global, evidence-based consensus paper // Z. Gastroenterol.
2007. Vol. 45. N. 11. P. 1125-1140.
ГЛАВА 23
Лапароскопическая клиновидная резекция желудка
M. Хоффманн (M. Hoffmann)
Наиболее частым показанием к проведению лапароскопической
клиновидной резекции желудка является так называемая
гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО). Дооперационная
диагностика включает гастроскопию, эндосонографию желудка, а
также КТ брюшной полости. Если опухоль неясного происхождения, ее
можно удалить полностью, от пункции образования следует
воздержаться, так как есть опасность диссеминации опухолевых
клеток в брюшной полости. При резекции опухолей,
доброкачественных по своим свойствам и обладающих низким
метастатическим потенциалом, можно ограничиться минимальным
иссечением окружающих тканей.
23.1. Введение
Самым частым показанием к проведению так называемой
клиновидной резекции желудка являются доброкачественные опухоли
желудка либо опухоли со значительно более низкой степенью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
злокачественности, чем карцинома желудка. Например, ГИСО.
ГИСО встречается с частотой 10-15 случаев в год на 1 млн населения
(Quek и George, 2009). ГИСО состоит из так называемых
интерстициальных клеток Кахаля. Последние, будучи частью
автономной нервной системы кишечника, часто упоминаются как
«пейсмейкеры» ЖКТ, так как они принимают участие в запуске и
передаче перистальтики. Приблизительно 60% всех ГИСО образуются
в желудке. Пик заболеваемости приходится на возраст 50 лет, однако
данная опухоль встречается у всех возрастных групп (Quek и George,
2009). ГИСО практически никогда не метастазируют в лимфатические
узлы (Catena и соавт., 2008), поэтому резекцию этих опухолей можно
производить с минимальным иссечением окружающих тканей. В связи
с этим следует отдать предпочтение лапароскопическому доступу
ввиду его известных преимуществ перед открытым вмешательством
(Pelletier и соавт., 2015).
23.2. Показания
Лапароскопическая клиновидная резекция желудка показана при
характерных для ГИСО данных, полученных при проведении лучевой
диагностики, или гистологически подтвержденной ГИСО, а также
доброкачественной опухоли желудка. В настоящее время лечение
пациентов с опухолями желудка обсуждается до операции на
междисциплинарном онкологическом консилиуме, где принимается
решение о дальнейшей терапии. При ГИСО большого размера, где
есть необходимость мультивисцеральной резекции, а также
подозрении на инфильтрацию соседних структур, согласно
междисциплинарному консенсусу, можно провести неоадъювантную
терапию ингибитором тирозинкиназы иматинибом, например (Glivec®).
Часто терапия позволяет достичь хирургической резектабельности и
соответственно лучшего контроля, а также значительного снижения
опухолевой массы (Raut и соавт., 2006).
23.3. Специальная предоперационная диагностика
Для постановки первичного диагноза «опухоль желудка» гастроскопия
и эндосонография желудка - наиболее информативные методы
исследования. Лейомиома стенки желудка или ГИСО могут
проявиться выбуханием слизистой оболочки в полость органа, однако
часто эти опухоли никак не визуализируются обычной гастроскопией.
С помощью эндосонографии образование можно оценить и по таким
критериям, как размер и прорастание за пределы органа.
Одновременно, если есть подозрение, что мы имеем дело с
294
295
лимфомой желудка, можно выполнить пункционную биопсию опухоли
под эндосонографическим контролем. Во время процедуры следует
быть крайне осторожным и следить за тем, чтобы не произошло
перфорации опухоли в брюшную полость, так как при диссе-минации
риск рецидива составляет практически 100% (Hohenberger и соавт.,
2010). Если опухоль резектабельна, от биопсии следует воздержаться
из вышеописанных соображений. В рамках первичной диагностики
биоптат необходимо исследовать на наличие KIT- и PDGFRA-мутаций,
чтобы подтвердить диагноз «ГИСО» или исключить его с очень
большой долей вероятности.
«Золотым стандартом» диагностики первичных опухолей желудка
является КТ. Это исследование позволяет оценить размер опухоли, ее
расположение по отношению к соседним органам, наличие
метастатических лимфатических узлов (последние при ГИСО
встречаются крайне редко), а также наличие метастазов в других
органах (Chaudhry и DeMatteo, 2009; Langer и соавт., 2008; рис. 23.1,
23.2).
МРТ и ПЭТ-КТ находят свое применение скорее в послеоперационном
периоде или при поиске метастазов.
23.4. Разъяснение
Содержание разъяснительной беседы с пациентом зависит от
локализации опухоли в желудке. Опухоли, расположенные по
передней или задней стенке на расстоянии от дна и
эзофагогастрального
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 23.1. Объемное парагастральное образование без инфильтративного роста
Рис. 23.2. Парагастральное образование, граничащее с желудком и
диафрагмой
перехода, легко поддаются резекции. В этом случае необходимо
сообщить пациенту о риске перфорации опухоли и диссеминации
опухолевых клеток. Следует также предупредить о риске рецидива
после резекции и, если требуется, адъювантной терапии в
зависимости от результатов гистологического исследования.
Если опухоль расположена в области привратника и
эзофагогастрального перехода, необходимо рассказать пациенту, как
296
297
осуществляется резекция в этой области, предупредить о вариантах
реконструкции по Бильрот I или II, а также резекции кардиального
отдела желудка. Кроме того, результатом резекций в этой области
желудка могут быть стенозы, влекущие за собой расстройство
функции опорожнения желудка, либо появление симптомов, сходных с
ахалазией. Лечение подобных осложнений может потребовать
проведения эндоскопического бужирования или оперативной ревизии
брюшной полости.
Пациента необходимо предупредить о неспецифических
послеоперационных осложнениях общего характера, таких как
кровотечение, повреждение кишечника, несостоятельность швов,
перитонит и нарушение заживления операционной раны. Для беседы
и разъяснения рекомендуется использовать стандартный формуляр,
который можно дополнить собственными рукописными заметками.
23.5. Расположение пациента
На основании собственного опыта мы рекомендуем размещать
пациента на длинном операционном столе в положении Y с
разведенными в стороны ногами и приведенными к туловищу руками.
Под таз пациента подкладывается специальный валик (рис. 23.3).
Ноги фиксируются при помощи держателей, подошвы располагаются
всей поверхностью на мягкой прокладке. Ноги в области бедер и
голеней обкладываются ватой и затем фиксируются эластичными
бинтами на операционном столе. Стопы тоже фиксируются к
держателям при помощи эластичных бинтов. Затем валик,
размещенный под тазом пациента, слегка приподнимается так, чтобы
таз пациента впоследствии не переместился в каудальном
направлении.
Руки пациента также обкладываются ватой и приводятся к туловищу.
С правой стороны пациента размещаются две боковые опоры - одна
на уровне краниальной трети плеча, другая - на уровне таза. Для
предотвращения сдавления они покрыты гелевыми подушками. Во
время операции пациент располагается ногами вниз и на правом боку.
В целях профилактики спонтанных движений головой в позе на боку
рекомендуется использовать специальную подушку, охватывающую
голову и служащую опорой для плеч пациента.
Рис. 23.3. Размещение в позиции Y для проведения клиновидной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
резекции
23.6. Технические условия
Для размещения пациента необходим длинный операционный стол,
на котором можно провести описанную выше процедуру фиксации.
Для операции достаточно иметь обычный стандартный
лапароскопический инструментарий. Для мобилизации тканей мы
используем биполярные ножницы, а также биполярный зажим
298
299
Оверхольта. Кроме этого, должны быть в арсенале атравматичные
щипцы с длинными браншами и либо одной, либо двумя подвижными
частями бранши.
Мобилизация желудка и большого сальника проводится диссектором,
позволяющим одновременно выполнить коагуляцию тканей. Мы
имеем опыт работы с системой лигирования Ligasure, 5 мм, тип
«дельфиний нос» (биполярная коагуляция; Medtronic, Миннеаполис,
Миннесота, США), ультразвуковым диссектором Ultracision (Johnson
& Johnson Medical, Ethicon Endo-Surgery Inc., Цинциннати, США) и
электрогенератором Thunderbeat (биполярная коагуляция и
ультразвуковая диссекция; Olympus, Токио, Япония).
Для отсечения резектата рекомендуется применять поворотный
эндостеплер (Endo GIA с искривленными концами; Medtronic,
Миннеаполис, Миннесота, США, или Ethicon Flex Endopath; Johnson &
Johnson Medical, Ethicon Endo-Surgery Inc., Цинциннати, США).
Следует также принять во внимание возможность перехода к
открытой операции, поэтому в операционной должны быть
приготовлены различные инструменты и ранорасширители,
применяемые в хирургии открытого доступа, и, в зависимости от
случая, к столу должны быть прикреплены необходимые детали для
ретракторов операционной раны.
23.7. Ход операции
В принципе операция может проводиться хирургом и первым
ассистентом. Желудок можно зафиксировать посредством прочного
шва к брюшной стенке. Так обе пары рук будут свободны для работы с
инструментами и камерой.
Из учебных соображений, а также для большего удобства при
обращении с желудком операцию лучше проводить с двумя
ассистентами, так как, например, при локализации опухоли на малой
кривизне желудка для оптимального обзора необходимо поднять и
левую долю печени.
23.7.1. Расположение троакаров и размещение пациента
При размещении троакаров следует ориентироваться на локализацию
опухоли. Мы рекомендуем открытое размещение 12-мм троакара для
камеры в правом сегменте нижней части живота примерно на
расстоянии двух пальцев ниже пупка по правой среднеключичной
линии.
Другой 12-мм троакар размещается в зависимости от высоты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
локализации опухоли по передней аксиллярной линии слева между
левой реберной дугой и точкой, расположенной примерно на тричетыре пальца ниже (при локализации опухоли на дне желудка непосредственно на реберной дуге); 5-мм троакар размещается
приблизительно на такой же высоте чуть левее рядом с серповидной
связкой печени.
Если нужно приподнять левую долю печени, мы используем
лопастный ретрактор (Endo-Paddle retract 12 mm; Medtronic,
Миннеаполис, Миннесота, США), который вводится через 12-мм
троакар, расположенный по передней правой аксиллярной линии. Он
позволяет провести атравматичную ретракцию печени без
необходимости каждый раз повторно устанавливать держатель.
Однако стоит упомянуть, что во многих случаях печень можно
приподнять, если просто захватить круглую связку печени щипцами с
функцией блокировки. Щипцы возможно ввести через 5-мм троакар.
Разместив все троакары, необходимо опустить пациенту ноги,
дополнительно используя функцию откидывания стола вправо.
23.7.2. Вход в сальниковую сумку
Часто для хорошего обзора опухоли необходимо вскрывать
сальниковую сумку (рис. 23.4, а). При этом хирург использует
диссекционный инструмент, который ему удобен более всего (см.
выше). Во время этой процедуры необходимо с осторожностью
обращаться с расположенной по большой и малой кривизне желудка
сосудистой аркадой. Пожертвовать сегментом сосудистой аркады
можно исключительно в случае расположения опухоли в
непосредственной близости от нее. В подавляющем большинстве
случаев такое вмешательство проходит без последствий благодаря
хорошему кровоснабжению желудка.
Обработку сосудов аркады следует по возможности производить не
клипсами, а посредством диссекционного инструмента и коагулятора,
поскольку впоследствии зажимы могут мешать работе со степлером.
То же правило действует и в отношении пересечения коротких
желудочных сосудов, если из-за близкого расположения опухоли
возникнет такая необходимость.
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025