Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
201
Рис. 18.3. Порт SILS после введения трех 5-мм троакарных гильз.
Через гильзы вводятся рабочие инструменты и длинная (50 cм) 5мм 30°-оптика (из: Vestweber и соавт., 2011a)
Рис. 18.4. Вид снаружи на хирургический перчаточный порт: три
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
узких порта вводятся при помощи кончиков пальцев.
Пневмоперитонеум контролируется при помощи инсуффлятора
СО2, который привязан к мизинцу (из: Hayashi и соавт., 2010)
Рис. 18.5. Раневой протектор ALEXIS (Applied Medical) может быть
введен в короткий разрез. Он делает возможным беспроблемное
введение порта и защищает адбоминальные раны, например при
экстракции препарата
202
203
Рис. 18.6. Инструменты для единого лапароскопического доступа
(Law и Delaney, 2014): a - порт SILS, многоинструментный, с
введенными троакарами (Covidien, Mansfield, MA); б - система
GelPoint (Applied Medical, Ранчо Санта-Маргарита, Калифорния) с
введенными троакарами (вверху справа); в - Single Site Laparoscopic
Access System (SSLAS; Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо) и
XCONE (Karl Storz, Тутлинген, Германия); г - XCONE (Karl Storz,
Тутлинген, Германия)
Рис. 18.6 (продолжение): д - AIRSEAL (SurgiQuest, США); е - Single
Port Instrument Delivery Extended Reach, SPIDER (TransEnterix, Inc.,
Дарем, Северная Каролина)
После удаления троакара место разреза должно быть достаточного
размера для того, чтобы удалить препарат. Закрытие проводится
согласно обычным критериям для абдоминальной хирургии.
18.3. Различные порт-системы
Самым простым вариантом является перчаточный порт (Hayashi и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
соавт., 2010). Для этой системы применяется раневой ретрактор,
например ALEXIS (Applied Medical, Ранчо Санта-Маргарита,
Калифорния, США; рис. 18.4), введенный через соответствующий
разрез. Хирургическая перчатка должна фиксироваться к внешнему
твердому кольцу так плотно, чтобы обеспечить
воздухонепроницаемость. Инструменты вводятся через пальцы (см.
рис. 18.4; рис. 18.5).
В настоящее время имеются многочисленные порт-системы
фабричного производства. Небольшой обзор дан на рис. 18.6.
Различные порт-системы
Рис. 18.7. SILSTM-port с введенными троакарами (публикуется с
разрешения Covidien, Inc.) (из: Benhidjeb и соавт., 2012)
были проверены на эффективность и нашли каждодневное
применение в клинической практике. Предпочтение оказывается
системам SILSTM Port Covidien и GelPort Applied Medical (рис. 18.7,
18.8). Гибкие части, оснащенные тремя-четырьмя троакарами,
обеспечивают при адекватной герметичности в области разреза
успешное и беспрепятственное наложение пневмоперитонеума.
18.4. Технические варианты управления инструментами
Типичной в классической мультипортовой лапароскопической
хирургии является треугольная форма управления инструментами. В
204
205
хирургии SILS привычный ход операции претерпевает некоторые
изменения. Объясняется это тем, что троакары и, следовательно,
инструменты располагаются тесно друг к другу. Возникает
необходимость обычного перекрещивания, двойного перекрещивания
и параллельного управления инструментами. На рис. 18.9
представлена схема различных вариантов (Vestweber и соавт., 2011a).
Классическое управление инструментами во время
лапароскопической операции показано схематично на рис. 18.9, а,
возможные вариации при SILS - на рис. 18.9, б-г. На рисунках
представлены простое перекрещивание в месте порт-системы,
двойное перекрещивание, а также параллельное управление
инструментами, расположенными крайне близко друг к другу. Серым
символом обозначено расположение оптической оси при той или иной
манипуляции. Описаны разнообразные особые техники управления
инструментами, как, например, техника триангуляции одним зажимом
(Single-grasper-triangulation) (Ramos-Valadez и соавт., 2012; рис. 18.10).
Рис. 18.8. Порт-система GelPoint (публикуется с разрешения Applied
Medical, Ранчо Санта-Маргарита, Калифорния) (из: Benhidjeb и
соавт., 2012)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 18.9. Схематичное изображение: а - хода классической
лапароскопической операции; б-г - однопортовая методика с
использованием стандартных прямых лапароскопических
инструментов (из: Vestweber и соавт., 2011a)
Рис. 18.10. Техника триангуляции одним зажимом (из: Ramos-Valadez
и соавт., 2012)
18.5. Инструменты для однопортовой хирургии
Как правило, все манипуляции могут быть проведены стандартными
для рутинных лапароскопических операций инструментами (Vestweber
и соавт., 2011b). Как было отмечено ранее, видоизменяется только
206
207
техника управления, которая в силу сложности движений требует
дополнительной тренировки.
Из-за довольно близкого расположения инструментов друг к другу
удержать их рукоятки часто бывает сложно. Однако эту проблему
можно разрешить довольно простым способом: использовать
инструменты разной длины, чтобы рукоятки инструментов
располагались на разных уровнях.
Рис. 18.11. Enterix Spider (из: Pryor и соавт., 2010)
Возможной альтернативой являются гнутые инструменты, вводимые
через однопортовую систему. Их использование может облегчить
препарирование и повысить кривую обучения. Другой вариант применение гибких и полугибких инструментов, а также специальных
конструкций, недостатком которых являются нестабильность и
сложность в применении (Berducci и соавт., 2016).
Вершиной инструментальных разработок является так называемая
платформа инструментов - сложная система инструментов, которую
можно ввести через один доступ и применять при проведении
сложных манипуляций во время определенных операций. Примером
является Enterix Spider, разработанный специально для проведения
холецистэктомии (Pryor и соавт., 2010; рис. 18.11). Современные
разработки ведутся в том числе и в направлении робототехники
(Petroni и соавт., 2013). Система «Да Винчи» может дать некоторое
преимущество в решении сложных задач (Eisenberg и соавт., 2013).
18.6. Оценка лапароскопических операций однопортовым
методом
Удалось продемонстрировать, что практически любую абдоминальную
операцию можно провести с помощью однопортовых систем. В одном
из крупных исследований описывается более 1100 разнообразных
операций, проведенных в одном хирургическом отделении (Weiss и
соавт., 2014). Это операции, выполненные по поводу паховых грыж,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
холецистэктомии, резекции толстого кишечника, аппендэктомии,
антирефлюксные операции, частичной резекции печени, резекции
тонкого кишечника, резекции желудка, резекции поджелудочной
железы и надпочечников и некоторые другие. Иногда довольно
сложно определить, какая именно операция, проводимая в
однопортовой технике, действительно целесообразна и показана
конкретному пациенту, тем более что подобные операции требуют
больших затрат и оценивать их следует в том числе с экономической
точки зрения. Группы ведущих специалистов рекомендуют метод
единого лапароскопического доступа (ЕЛД) и считают, что будущее за
ним (Ahmed и соавт., 2012).
Наименьшее количество споров вызывает применение однопортовой
техники в хирургии толстого кишечника. При операциях с
применением единого доступа через пупок частота возникновения
послеоперационных грыж несколько выше, чем при классической
мультипортовой лапароскопии, в то время как при доступе через
отверстия для будущей стомы частота возникновения
парастомических грыж такая же (Sangster и соавт., 2015). Известно,
что закрытие тонкой брюшной стенки в районе пупка связано с риском
возникновения грыж.
В некоторых сериях исследований было продемонстрировано, что
указанным методом можно проводить операции практически при всех
заболеваниях толстого кишечника (Vestweber и соавт., 2012).
Особенно хочется выделить передние резекции ректосигмоидного
отдела при дивертикулезе сигмовидной кишки, которые в серии из
более чем 300 операций имели весьма приемлемые результаты
(Vestweber и соавт., 2016). В контролируемых исследованиях
операций по поводу карциномы толстого кишечника при
преимуществе малого разреза также были продемонстрированы
результаты, как минимум аналогичные результатам стандартной
лапароскопии (Huscher и соавт., 2012; Poon и соавт., 2012; табл. 18.2).
Табл. 18.3 дает представление о результатах различных обзоров и
метаанализов исследований резекций толстого кишечника
однопортовым методом.
Двухпортовая хирургия заняла свое место в спектре
лапароскопических операций и является перспективным методом, в
особенности при операциях на толстом кишечнике.
208
209
Таблица 18.2. Контролируемые исследования операций по поводу
карциномы толстого кишечника методами традиционной и
однопортовой лапароскопии
Таблица 18.3. Обзор литературы, посвященной теме однопортовой
хирургии толстого кишечника
Литература
Ahmed J., Ciacio F., Ferara V. et al. Current status of single-incision
laparoscopic surgery. European experts' views // Surg. Laparosc. Endosc.
Percutan. Tech. 2012. Vol. 22. P. 194-199.
Benhidjeb T., Stark M., Izbicki J.R., Mann O. In: Tinelli A. (Hrsg)
Laparoscopic Entry. London: Springer, 2012. P. 133-158.
Berducci M., Fuchs H.F., Omelanczuk P. et al. Phase II clinical experience
and long-term follow-up using the next-generation single-incision platform
FMX314 // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30. P. 953-960.
Eisenber D., Vidowszky J., Lan J. et al. Comparison of robotic and
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
laparoscopic single-site surgery systems in a suturing and knot tying task //
Surg. Endosc. 2013. Vol. 27. P. 3182-3186.
Fung A.K., Aly E.H. Systematic review of single-incision laparoscopic
colonic surgery // Brit. J. Surg. 2012. Vol. 99. P. 13531364.
Hayashi M., Asakuma M., Komeda K. et al. Effectiveness of a surgical
glove port for single port surgery // World J. Surg. 2010.
Vol. 34. P. 2487-2489.
Huscher C.G., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Standard laparoscopic versus
single-incision laparoscopic colectomy for cancer: Early results of a
randomized prospective study // Am. J. Surg. 2012. Vol. 204. N. 1. P. 115-
120.
Law W.L., Delaney C.P. (Hrsg). Single Incision and Transanal Colorectal
Surgery. New York: Springer.
Lujan J.A., Soriano M.T., Abrisqueta J. et al. Single-port Colec-tomy VS
Multi-port Laparoscopic Colectomy. Systematic Review and Meta-analysis
of More Than 2800 Procedures // Chir. ESP. 2014. Vol. 93. P. 307-319.
Maggiori L., Gaujoux S., Tribillon E. et al. Single-incision laparos-copy for
colorectal resection: A systematic review and meta-analysis of more than a
thousand procedures // Colorectal Dis. 2012. Vol. 14. Р. e 643-654.
Makino T., Milsom J.W., Lee S.W. Feasibility and safety of sin-gleincision
laparoscopic colectomy // Ann. Surg. 2012.
Vol. 255. P. 667-676.
Navarra G., Pozza E., Occionorelli S. One-wound laparoscopic
cholecystectomy // Brit. J. Surg. 1997. Vol. 84. P. 695.
Petroni G., Niccolini M., Caccavaro S. et al. A novel robotic system for
single-port laparoscopic surgery: preliminary experience // Surg. Endosc.
2013. Vol. 27. P. 1932-1937.
Poon J.T., Cheung C.W., Fan J.K. et al. Single-incision versus conventional
laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: A randomized, controlled trial
// Surg. Endosc. 2012. DOI: 10.1007/s 00464-012-2262-2.
210
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025