Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
211
Pryor Ad., Tushar J.R., Di Bernardo L.R. Single-port cholecystec-tomy with
the TransEnterix SPIDER: simple and safe // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24.
P. 917-923.
Ramos-Valadez D.I., Ragupathi M., Nieto J. et al. Single-incision versus
conventional laparoscopic sigmoid colectomy: A case matched series //
Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. P. 96-102.
Rieger N.A., Lam F.F. Single-incision laparoscopically assisted colectomy
using standard laparoscopic instrumentation // Surg. Endosc. 2009. DOI:
10.1007/s 00464-009-0683-0.
Sangster W., Kulaylat A., Stewart D.B. et al. Hernia incidence following
single-site versus standard laparoscopic colorectal surgery // Colorectal
Dis. 2015. Vol. 17. P. 250-256.
Vestweber B., Galetin T., Lammerting K. et al. Single-incision laparoscopic
surgery: Outcomes from 224 colonic resections performed at a single
center using SILSTM // Surg. Endosc. 2012. Vol. 27. P. 434-442.
Vestweber B., Straub E., Kaldowksi B. et al. Evaluation of Current Devices
in Single-Incision Laparoscopic Colorectal Surgery // World J. Surg. 2011b.
Vol. 35. P. 2578-2579.
Vestweber B., Straub E., Kaldowski B. et al. Single-Port Kolon-chirurgie.
Techniken und Indikationen // Chirurg. 2011a.
Vol. 82. P. 411-418.
Vestweber B., Vestweber K.H., Paul C. et al. Single-port laparo-scopic
resection for diverticular disease: Experiences with more than 300
consecutive patients // Surg. Endosc. 2016.
Vol. 30. P. 50-58.
Weiss H.G., Brunner W., Biebl M.O. et al. Wound complications in 1145
consecutive transumbilical single-incision laparo-scopic procedures // Ann.
Surg. 2014. Vol. 259. P. 89-95.
Yang T.X., Chua T.C. Single-incision laparoscopic colectomy versus
conventional multiport laparoscopic colectomy: A meta-analysis of
comparative studies // Int. J. Colorectal Dis. 2013.
Vol. 28. P. 89-101.
ГЛАВА 19 Обучение технике лапароскопии
Т. Лауберт (T. Laubert)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В перечне навыков хирурга малоинвазивная хирургия занимает все
более значимое место. Характерные сложности этой техники в начале
обучения необходимо освоить вне операционного зала. Это же
касается и навыков работы с камерой. Растущий выбор
разнообразных симуляторов и тренажеров предоставляет хорошие
возможности для обучения. Для достижения максимального и
продолжительного эффекта клинике следует постоянно
предоставлять возможность участвовать в непрерывных либо
повторных тренингах и курсах, которые в идеале должны проводиться
структурированно и стандартизированно, а также иметь утвержденное
содержание и определенный порядок проведения. По мере роста
опыта и навыков необходимо начать обучение более сложным
техникам как с теоретической, так и с практической точки зрения. Для
подобного обучения тоже существуют симуляторы и так называемые
практические курсы, посвященные разным темам. Обучение
различным техникам непосредственно во время операции должно
вестись параллельно. При этом важно также пошаговое освоение
навыков: операции должны проводиться по возрастающей сложности,
сначала по частям, а затем полностью.
19.1. Основные навыки и обучение на примере симуляционной
модели
Характерная черта кривой скорости результатов обучения выраженный подъем в начальной фазе, отражающий быстрый
прирост имеющихся навыков. Со временем кривая обучения начинает
свое снижение и постепенно переходит в прямую линию. Кривые
обучения техникам мало-инвазивной хирургии имеют более плоский
вид, чем таковые для открытых операций. Например, в отношении
лапароскопической холецистэктомии описано, что кривая обучения
достигла своего завершения приблизительно лишь после 200
операций (Voitk и соавт., 2001). Такое же количество произведенных
операций потребовалось и для лапароскопической резекции толстого
кишечника (Böttger и соавт., 2011). Кроме этого, лапароскопическая
хирургия на начальных этапах освоения может быть связана с более
высоким уровнем стресса у хирурга, чем открытые операции (Bergu-er
и соавт., 2001). Объяснить это можно тем, что в самом начале
обучения малоинвазивной хирургии хирург сталкивается с задачами,
которые возникают из-за специфики самой процедуры.
Оперирующему хирургу необходимо соотносить плоское (двухмерное)
изображение на экране монитора со
212
213
Рис. 19.1. Учебная лаборатория с двумя рабочими местами в
университетской клинике
стереокартиной операционного поля, привыкнуть к измененным
тактильным ощущениям и динамике встречных движений,
возникающим оттого, что движения инструментов производятся через
порт в брюшной стенке (эффект точки опоры). Эти аспекты основных
навыков малоинвазивной хирургии могут быть успешно освоены вне
операционной (рис. 19.1).
И для обучающих хирургов процесс преподавания малоинвазивной
хирургии несколько отличается от такового в хирургии открытого
доступа: корригирующее вмешательство куратор может произвести
почти исключительно вербально, что иногда становится причиной
неуверенности для куратора и разочарования для ученика (Hogle и
соавт., 2009). В силу ограниченного рабочего времени ординаторов и
по причине давления экономических факторов системы
здравоохранения, требующей эффективно и в полной мере
использовать отведенное на операцию время, возможность новичков
обучаться технике малоинвазив-ной хирургии непосредственно и с
самого начала в операционной также значительно уменьшается.
Доказано, что обучение лапароскопическому шву целесообразнее
проводить не в операционной, а на симуляционном тренажере не
только с педагогической точки зрения, но и в плане себестоимости
(Orzech и соавт., 2012).
Практическая рекомендация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В эпоху ограниченных временных, человеческих и финансовых
ресурсов дополнительное обучение технике мало-инвазивной
хирургии и повышение квалификации на симуляционных моделях
приобретает все большее значение. Кроме того, приобретение
первого лапароскопического опыта не на пациентах в операционной, а
на симуляционных моделях важно и с этической точки зрения.
Профессиональное хирургическое сообщество минимальной
инвазивной хирургии (CAMIC) и Немецкое сообщество общей и
висцеральной хирургии (DGAV) в качестве условия для
сертифицирования клиник установили следующее требование:
клиники должны предоставлять возможность хирургам обучаться
малоинвазивной технике на симуляционных моделях. Кроме этого,
CAMIC предлагает состоящий из четырех ступеней образовательный
план по обучению мало-инвазивной хирургии с возможностью
получить сертификат после окончания обучения. В Северной Америке
на протяжении уже многих лет в качестве необходимой части
профессионального обучения хирургов на базе образовательной
системы McGill Inanimate System for Training and Evaluation of
Laparoscopic Skills (MISTELS) введена обязательная тренировочная
программа «Основы лапароскопической хирургии». В Германии
программы обучения на симуляционных тренажерах еще не входят в
обязательный перечень навыков квалифицированного хирурга, хотя в
среднесрочной перспективе это может быть изменено. В настоящее
время обучение основам малоинвазив-ной хирургии происходит в
операционной, как и прежде, при описанных выше обстоятельствах,
не всегда благоприятных по отношению к учащимся. Опрос
общественного мнения, проведенный в Германии, показал, что
максимум 1/4 всех клиник страны оснащены учебными
лабораториями, в которых можно обучаться на симуляцион-ных
моделях малоинвазивной хирургии (Bonrath и соавт., 2012). Даже если
в клинике и имеется учебная аудитория, эта аудитория часто
оснащена одним-единственным рабочим местом с симуля-ционной
моделью, которое располагается, как правило, в кабинете врача или в
помещении для проведения семинаров. Именно поэтому регулярные
тренировочные занятия сложно интегрировать в повседневную рутину
хирургических операций, и такие тренировки числятся только как
дополнительное предложение и не входят в обязательную программу
(Dongen van и соавт., 2008). Возрастающая рабочая нагрузка тоже не
способствует проведению обучения такого рода.
214
215
Занятия по малоинвазивной хирургии, проводимые на симуляционных
моделях, обычно включены в компактные многодневные курсы
(концентрированная подготовка). Исследования из области
нейропсихологии показывают, что навыки моторики усваиваются
эффективнее и быстрее, когда между занятиями предусмотрены
регулярные перерывы. Этот эффект демонстрируется и в отношении
практических хирургических навыков как в области открытой, так и в
области малоинвазивной хирургии (Win и соавт., 2013; Verdaasdonk и
соавт., 2007; Mackay и соавт., 2002). По причинам логистического
характера этот аспект нельзя перенести на обучение специальным
операционным техникам в условиях учебного центра или во время
операции на животных (см. ниже).
Практическая рекомендация
Для освоения основных навыков процесс обучения технике
малоинвазивной хирургии в идеале должен быть структурирован
таким образом, чтобы упражнения проходили в виде коротких
повторных занятий на протяжении длительного периода времени. Это
подразумевает, что клиники должны располагать соответствующей
симуляционной моделью, которую можно было бы без проблем
использовать в любое время, в идеале - методом самообучения.
Если по окончании курса хирург прекращает тренировки на
симуляционной модели, приобретенные навыки теряются довольно
быстро. Однако спорадические повторные занятия могут помочь
вернуть утерянное (Wenger и соавт., 2015; Stefanidis и соавт., 2005).
Неясно, однако, до сих пор, каким образом следует интегрировать
курс обучения технике мало-инвазивной хирургии, занимающий
несколько недель, в рутинные будни хирургического отделения.
Решение будет зависеть от рабочей нагрузки конкретной клиники,
мотивации хирургов, их готовности уделять занятиям часть личного
времени, а также осознания целесообразности обучения на
симуляционной модели со стороны руководства клиники и умения
использовать свободное время для проведения обучения.
Для оценки навыков владения лапароскопической техникой и их
улучшения с течением времени в особенности необходимы
объективные параметры. Только так можно оценить прогресс и
наметить цели обучения.
На симуляционных моделях, работающих по принципу создания
виртуальной реальности, различные параметры регистрируются и
оцениваются автоматически; часто видеотренажеры могут оценить
такие параметры, как аккуратность и скорость. Чем менее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стандартизировано содержание проводимой процедуры, тем сложнее
будет оценить работу хирурга, поэтому объективная оценка навыков
владения техникой малоинвазивной хирургии во время реальной
операции складывается из многих факторов.
Практическая рекомендация
Для определения качества оперативных навыков хирурга как в
открытой, так и в малоинвазивной хирургии существуют разные шкалы
оценок. Самые распространенные из них - это шкалы Global Operative
Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS) и Objective Structured
Assessment of Technical Skills (OSATS). Шкала включает оценку
отдельных компонентов, таких как, например, восприятие
пространства, работа одновременно двумя руками и тактильное
ощущение тканей.
В качестве стандартной процедуры малоинвазивной хирургии для
оценки использовалась лапароскопическая холецистэктомия, хотя
упомянутые шкалы не специфичны для каких-либо определенных
вмешательств.
Несмотря на эффективность упорных тренировок на симуляционной
модели, инструктаж и обучение в операционном зале остается самым
важным для освоения техники лапароскопии. Очевидно, что
инструктаж при проведении малоин-вазивных вмешательств как в
операционном зале, так и на симуляционных моделях целесообразен,
а часто и необходим. Оптимальный вид и форма инструктажа, отзывы
о нем, и то, с какой частотой следует учащимся сообщать об их
успехах, в настоящее время остаются неясными. Для освоения
основных навыков использование фрагментов видеоматериала
кажется адекватной альтернативой учителю-хирургу; кроме того,
существуют данные о том, что инструктаж в форме видеоэпизодов
подходит для решения определенных задач даже больше, чем
участие опытного наставника (Ste-fanidis и соавт., 2007). Программы,
направленные на улучшение вида и формы подачи обучающего
материала и решения практических задач как в операционной, так и
на симуляционных моделях, действительно принимают во внимание
тот факт, что качество подачи материала сказывается на скорости
обучения. Так называемые программы «учись учить» (Train the Trainer)
помогают построить более эффективную программу обучения.
19.2. Симуляционные тренажеры для лапароскопии
216
217
Количество тренажеров для малоинвазивной хирургии едва ли можно
перечислить. Системы тренажеров можно условно разделить на две
группы: приборы, работающие по принципу создания виртуальной
реальности, и устройства, оснащенные видеокамерой, к которым
присоединены реальные инструменты и которые предназначены для
решения физически существующих задач (видеотренажеры). Качество
симуляционных моделей, их себестоимость и стоимость их
обслуживания, а также содержание тренировочного материала и
сложность управления ими сильно варьируются. Как показали
наблюдения, оба вида тренажеров хороши для упражнения и вполне
могут быть рассмотрены в качестве альтернативы традиционной
концепции обучения в операционной базовым навыкам
малоинвазивной хирургии (Aggarwal и соавт., 2004; Al-Kadi и соавт.,
2012; Derossis и соавт., 1998; Orzech и соавт., 2012; Willaert и соавт.,
2013; Zendejas и соавт., 2013).
19.2.1. Видеотренажер
Видеотренажеры представляют собой закрытые или наполовину
открытые коробки, то есть полукруглые сводчатые системы с
доступом для лапароскопических инструментов. Обучающиеся
используют настоящий инструментарий, что позволяет достичь
тактильных ощущений, сравнимых с ощущениями в операционной.
Сконструированы такие модели обычно довольно просто. Существуют
модели со встроенной камерой и модели, у которых для нее
предусмотрен специальный доступ. Последние требуют, как правило,
присутствия второго человека, а также настройки и установки системы
преобразования изображения или видеоустановки, как во время
реальной операции. На одной из подобных установок можно
обучаться управлению камерой, хотя выбор упражнений по этой теме
на видеотренажерах довольно бедный. На видеотренажерах можно
тренировать не только базовые навыки, но и сами процедуры - как
частично, так и полностью. Для этого используются искусственные или
настоящие органы или части органов. В качестве биологических
моделей используются необработанные или промытые органы или
целые системы органов. Самая лучшая, но и самая сложная форма
тренировки - упражнения на препарированном трупе. Некоторые виды
тренажеров, такие как, например, пульсирующая перфузия органа
[Pulsating Organ Perfusion (P. O. P.)] дают представление о перфузии
органа при помощи окрашенной жидкости, позволяя создавать
близкие к реальным условия, при которых возникает кровотечение.
Однако приборы такого рода имеют более сложное устройство и
довольно дорогостоящи. На сегодняшний день тренажеры,
подразумевающие использование стереоскопической системы камер
и обеспечивающие трехмерное восприятие, существуют только в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
форме моделей, для которых камера требуется только в ситуациях,
аналогичных реальным ситуациям в операционной. Такая камера
может использоваться только и исключительно с этой целью.
Существуют самые разные видеотренажеры. Упражнения на
симуляционных моделях подразумевают решение разного рода задач.
К часто встречающимся компонентам тренировок относятся,
например, сортировка или укладывание друг на друга предметов
малого размера, проведение шовного материала через ряд петель
или ушивание лапароскопическим швом. Однако
стандартизированных учебных задач или четких целей упражнений
для большинства видеотренажеров не существует; нет того заранее
определенного уровня, которого следует достичь путем тренировок на
том или другом симуляционном тренажере. Именно поэтому после
многочисленных повторных тренировок врачи часто бывают не
удовлетворены и разочарованы отсутствием какой-либо различимой
цели и четко сформулированной задачи, что нередко влияет на
общую продолжительность обучения на данном конкретном
тренажере.
Система McGill Inanimate System for Training and Evaluation of
Laparoscopic Skills (MISTELS) была разработана в США еще в конце
1990-х гг. Она представляет собой видеотренажер с пятью
определенными упражнениями и поставленными целями. При этом
цели базируются на показателях только двух хирургов (Ritter и Scott,
2007).
Система MISTELS была утверждена не только для обучения хирургов
общего профиля, но и для тестирования навыков малоинвазивной
хирургии у гинекологов и урологов (Dauster и соавт., 2005; Zheng и
соавт., 2010).
С внедрением в процесс обучения системы MISTELS появился первый
видеотренажер с четкими целями обучения, однако ни задачи, ни
концепция данной системы не основываются на результатах
исследований или аттестаций. В университетской хирургической
клинике Шлезвиг-Гольштейна в Любеке был предложен проект
Lübecker Toolbox Curriculum.
Результатом этого проекта стало основание дочерней компании
фирмы LTB (http://www.lue-beck-toolbox.com).
Практическая рекомендация
218
219
Обучение по системе LTB структурировано, четко определено и
ориентировано на высокий уровень владения базовыми навыками
лапароскопии. Общая концепция предусматривает один
видеотренажер с интегрированной камерой, шесть последовательных
упражнений с целевыми критериями «время» и «точность
выполнения», а также определение эффективного времени обучения
и видеоинструктаж к каждому упражнению (Laubert, 2015).
Система Lübecker Toolbox позволяет не только врачам, которые
находятся в процессе профессионального обучения, но и студентам, а
также опытным хирургам самостоятельно и структурированно
овладеть основными навыками мало-инвазивной хирургии при
помощи специального видеоинструктажа (рис. 19.2, а). Этапы
усовершенствования тренажера, самих упражнений и коррекция
поставленных целей обучения в особенности, а также оценивание
результатов обучения основываются на комплексной системе оценки
и трех проспективных исследованиях, в которых была
продемонстрирована возможность переноса упражнения на
тренажере на реальную ситуацию в операционной. Шкала GOALSScore (см. выше) после завершения обучения показала, что и общие
результаты, и их подкатегории значительно превзошли данные в
начале обучения (рис. 19.2, б). Концепция целенаправленного
обучения принимает во внимание индивидуальные способности, а
также наличие имеющегося опыта и знаний учащихся. Прогресс
обучения для каждого конкретного упражнения документируется в
специальных формулярах.
19.2.2. Тренажер виртуальной реальности
Тренажер виртуальной реальности состоит из жесткого диска и
программного обеспечения. На жестком диске хранятся сведения об
инструментарии, вариантах фиксации и управления инструментами;
кроме этого, в тренажере имеется компьютер и монитор. Каждое
движение инструмента фиксируется сенсором и передается на
компьютер. Компьютерная программа интегрирует информацию о
положении и движениях инструментов в виртуальное пространство абстрактную или реальную анатомическую среду, в пределах которой
на трехмерно изображенных структурах производятся манипуляции
виртуальными инструментами. В зависимости от типа компьютерной
программы можно освоить как отдельные базовые навыки
(управление камерой, захват, рассечение и наложение зажимов), так и
полностью операции (аппендэктомия, холецистэктомия или резекция
Рис. 19.2. Система Lübecker Toolbox Curriculums (Hammerschnitt)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(печатается с разрешения компании LTB Ltd.): а - один из шести
модулей для упражнений системы Lübecker Toolbox Curriculums
(Hammerschnitt); б - оценки по шкале Box-Plot-GOALS по проведенной
холецистэктомии (CHE) до (I) и после завершения тренировок (II) на
системе Lübecker Toolbox Curriculums (Laubert, 2015)
сигмовидной кишки). Смоделированные окружающие ткани реагируют
на действия обучающегося виртуальными изменениями (например,
220
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025