Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
261
Рис. 21.5. Травматический разрыв селезенки, купированный
фибрином и коллагеном
21.8. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Основной риск диагностической лапароскопии заключается в
ятрогенных повреждениях органов и сосудов. С нашей точки зрения,
ятрогенные повреждения кишечника и сосудов, обусловленные
размещением троакаров, можно предотвратить, если применять минилапаротомию для размещения оптического троакара, а установку
последующих троакаров проводить исключительно под визуальным
контролем. После размещения оптического троакара обязательным
является обследование области операции непосредственно под
доступом.
Практическая рекомендация
Если произошло ятрогенное повреждение кишечника, необходимо
немедленно закрыть поврежденный участок швом; лапароскопически
накладывается интракорпоральный шов. Мелкие повреждения
артерий и вен можно легко устранить лапароскопически при помощи
клипирования кровоточащего сосуда. При ятрогенном повреждении
крупных сосудов (например, подвздошных) мы рекомендуем переход к
лапаротомии.
J) Внимание!
Из-за увеличения внутриабдоминального давления во время
лапароскопии венозные кровотечения часто бывает трудно
выявить. Если вы не уверены и у вас есть подозрение на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
возможное венозное кровотечение, рекомендуется уменьшить
внутриабдоминальное давление до 6 мм рт.ст. Так венозные
кровотечения легче распознать и остановить.
21.9. Научно-доказательная экспертиза
21.9.1. Лапароскопия в онкологии
С точки зрения того, что концепция лечения злокачественных
гастроинтестинальных опухолей становится все более сложной и
мультимодальной, решающее значение приобретает корректное
определение стадии опухоли. Сегодня радиологическая и
эндоскопическая диагностика обладает высокой разрешающей
способностью, однако, несмотря на это, часто не хватает
достоверного описания канцероматоза брюшины, мелких
метастазов в печени или инфильтрации расположенных
поблизости органов/структур. Именно поэтому ненужные
лапаротомии по сей день не редкость. Все это может ухудшить
прогноз для пациента, с одной стороны, из-за отсрочки лечения
опухоли, а с другой - из-за связанных с лапаротомией осложнений и
смертности (Feussner и соавт., 2000). Диагностическая лапароскопия в
комбинации с интраоперационным УЗИ является важным
дополнительным методом диагностики, в особенности при карциномах
желудка и поджелудочной железы (Burbidge и соавт., 2013; De Rosa,
2016; рис. 21.6). Кроме того, она успешно применяется и при
диагностике других опухолей (гепатоцеллюлярной карциномы,
холангиоцеллюлярной карциномы, карциномы гастроэзофагеального
перехода) (Barlow и соавт., 2013; Hoekstra и соавт., 2013).
21.9.2. Лапароскопия при абдоминальных жалобах неясного
характера
При необъяснимых хронических абдоминальных болях или
недомоганиях, которые могут быть обусловлены послеоперационным
спаечным
262
263
Рис. 21.6. Диагностическая лапароскопия для выяснения
операбельности саркомы желудка с локализацией на малой
кривизне. Во время процедуры осуществлена гастрэктомия
процессом в брюшной полости, эндоскопические исследования
(гастроскопия/колоноскопия), а также методы радиологической
диагностики (МРТ и КТ) часто не могут дать исчерпывающего
объяснения жалобам пациента. В таких случаях диагностическая
лапароскопия с возможностью одновременного лечебного
расширения (например, рассечения спаек, лапароскопической
аппендэктомии и удаления дивертикула) поможет поставить точный
диагноз и вылечить пациента. В особенности при жалобах
гинекологического характера (см. главу 20) диагностическая
лапароскопия служит важным дополнением к обследованию (Lupinacci
и соавт., 2015).
21.9.3. Лапароскопия при синдроме острого живота
Диагностика и лечение так называемого острого живота все еще
принадлежат хирургической сфере. При этом диагностика, помимо
клинического, лабораторного и ультразвукового исследований,
опирается на радиологические методы, так что в большинстве
случаев постановка точного диагноза не вызывает затруднений. При
неспецифических болях в животе в сочетании с картиной острого
заболевания, при которых диагностика не выявила причин
недомоганий, целесообразно применение диагностической
лапароскопии, так как она, с одной стороны, имеет высокую
диагностическую точность (87-100%), а с другой - поможет избежать
ненужной лапаротомии (Keller и соавт., 2006; Lupinacci и соавт., 2015).
В настоящее время диагностическая лапароскопия с одновременным
лечебным расширением широко используется при лечении
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
внутрибрюшных спаек с острой кишечной непроходимостью (MinghZhe и соавт., 2012; рис. 21.7), мезентериальной ишемии (Leister и
соавт., 2003; Tshomba и соавт., 2012), а также перфорации язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 21.8). В новейших
исследованиях, проводимых при осложненном дивертикулите с пер-
Рис. 21.7. Механическая непроходимость кишечника на фоне
перекрученной и фиксированной к передней брюшной стенке петли
тонкого кишечника. Спайки удалось рассечь
Рис. 21.8. Язва постпилорического отдела, ушитая
лапароскопическим швом
264
265
форацией (CDD, тип 2c1), диагностическая лапароскопия с лаважем
рассматривается в качестве переходной процедуры (bridging
procedure) (Vennix и соавт., 2015; Cirocchi и соавт., 2015). На
сегодняшний день окончательных рекомендаций пока нет, однако
согласно директивам S2k лапароскопический лаваж может быть
оправдан как «индивидуально применимый при наличии
соответствующих объяснений» метод (Leifeld и соавт., 2014).
Практическая рекомендация
Не все состояния требуют проведения лапароскопии, однако иметь в
виду эту процедуру следует всегда! Возможности и масштабы
лапароскопической терапии сильно зависят от профессионального
опыта хирурга. Диагностическая лапароскопия во многих случаях
способствует постановке корректного диагноза, помогает избежать
лапаротомии или же за счет определения точной локализации хотя бы
уменьшить ее масштабы.
21.9.4. Лапароскопия при травмах области живота
Еще несколько лет назад диагностическая лапаротомия при травмах
области живота считалась «золотым стандартом» диагностики.
Основной причиной было стремление избежать позднего
диагностирования и связанной с ним отсрочки начала лечения.
Рис. 21.9. Ножевое ранение левого сегмента средней части живота
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(а); диагностическая лапароскопия выявила проникающий характер
ранения брюшной полости и сквозное повреждение тощей кишки,
ушитое позднее интракорпорально лапароскопическим швом (б)
Так, при проникающих повреждениях брюшной полости высокая
частота ненужной лапаротомии составила 23-65% (Kopelman и соавт.,
2008). По этой причине в прошедшие годы было принято решение в
пользу перехода к более консервативной стратегии лечения.
Локальное обследование раны и диагностика при помощи сонографии
и КТ не всегда дают корректное представление о наличии и
масштабах интраабдоминальных повреждений. В случае
266
267
необнаружения повреждений частота осложнений составляет 80%,
частота летального исхода - 17% (Kopelman и соавт., 2008). Именно
поэтому диагностическая лапароскопия в настоящее время очень
важна. Это исследование позволяет исключить интраабдоминальные
повреждения либо оценить масштаб таковых, если они имеются, а
также одновременно провести лечебные мероприятия или определить
показания для перехода к лапаротомии (рис. 21.9, 21.10).
Многие исследования показали, что первоначально высокая частота
так называемых пропущенных повреждений при диагностической
лапароскопии могла быть снижена до 0% за счет стандартизации
лапароскопии и нарастающего профессионального опыта хирургов
(Como и соавт., 2010; Kawahara и соавт., 2009; Lin и соавт., 2010;
O'Malley и соавт., 2013).
В то время как диагностическая лапароскопия показала себя как
эффективный метод диагностики и лечения при проникающих
ранениях брюшной полости, сегодня она приобретает все большее
значение и как вмешательство для лечения тупых травм живота (Lee
и соавт., 2014). Согласно современным рекомендациям, при лечении
абдоминальных травм кровотечения из паренхиматозных органов
могут купироваться консервативно или в комбинации с
интервенционной ангиоэмболизацией (Lee и соавт., 2015).
Диагностическая лапароскопия показана при тупой травме живота,
если в брюшной полости растет количество свободной жидкости
неясного происхождения, имеется клиническое подозрение на
перфорацию полого органа, КТ выявила повреждение полого органа
или брыжейки.
Диагностическая лапароскопия позволяет провести малоинвазивную
диагностику и лаваж брюшной полости с одновременным
лапароскопическим купированием повреждений. Применение
диагностической лапароскопии при тупых травмах области живота
уменьшает частоту лапаротомий на 80%, кроме того, уменьшает
частоту раневых инфекций, а также количество необходимых
обезболивающих препаратов и общее время пребывания в
стационаре (Johnson и соавт., 2013; Lin и соавт., 2015).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 21.10. Множественные колотые раны живота и грудной клетки
с повреждением диафрагмы; лапароскопически выявлено (a) и
купировано (б)
Внимание!
При наличии проникающих и тупых травм брюшной полости
диагностическая лапароскопия проводится только у пациентов
со стабильным и поддающимся стабилизации кровообращением!
Диагностическая лапароскопия не может и не должна заменять собой
стандартный процесс диагностики. Однако она является более чем
целесообразным и часто успешным дополнением.
В общем спектре диагностических методов лапароскопия занимает
прочное место, и представить этот спектр без нее уже немыслимо.
Литература
Barlow A.D., Garcea G., Berry D.P. et al. Staging laparoscopy for hilar
cholangiocarcinoma in 100 patients // Langenbecks Arch. Surg. 2013. Vol.
398. P. 983-988.
Burbidge S., Mahady K., Naik K. The role of CT and staging laparoscopy in
the staging of gastric cancer // Clin. Radiol. 2013.
Vol. 68. N. 3. P. 251-255.
Cirocchi R., Trastulli S., Vettorett N. et al. Laparoscopic peritoneal lavage:
a definitive treatment for diverticular peritonitis or a "bridge" to elective
laparoscopic sigmoidectomy? A systematic reviwe // Medicine (Baltimore).
2015. Vol. 94. N. 1. Р. e334.
Como J.J., Bokhari F., Chiu W.C. et al. Practice management guidelines for
selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma // J.
Trauma. 2010. Vol. 68. P. 721733.
268
269
De Rosa A., Cameron I.C., Gomez D. Indications for staging laparoscopy in
pancreatic cancer // HPB (Oxford). 2016. Vol. 18. N. 1. P. 13-20.
Feussner H., Baumgartner M., Siewert J.R. Erweiterte Diagnos-tische
Laparoskopie (EDL) // Acta. Chir. Austriaca. 2000.
Vol. 32. N. 5. P. 212-220.
Hatzinger M., Fesenko A., Sohn M. Dimitrij Oscarovic Ott (1855-1929) "Die
Ventroskopie" // Urologe. 2013. Vol. 52.
P. 1454-1458.
Hoekstra L.T., Bieze M., Busch O.R.C. et al. Staging laparoscopy in
patients with hepatocellular carcinoma: is it useful? // Surg. Endosc. 2013.
Vol. 27. P. 826-831.
Johnson J.J., Garwe M.D., Raines A.R. et al. The use of laparos-copy in
the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries:
10-year experience at a level 1 trauma center // Am. J. Surg. 2013. Vol.
205. P. 317-321.
Kawahara N.T., Alster C., Fujimura I. et al. Standard examination system
for laparoscopy in penetrating abdominal trauma // J.
Trauma. 2009. Vol. 67. N. 3. P. 589-595.
Keller R., Kleemann M., Hildebrand P. et al. Diagnostische Lapa-roskopie
beim akuten Abdomen // Chirurg. 2006. Vol. 77.
P. 981-985.
Kopelman T.R., O'Neill P.J., Macias L.H. et al. The utility of diagnostic
laparoscopy in the evaluation of anterior abdominal stab wounds // Am. J.
Surg. 2008. Vol. 196. N. 6. P. 871-877.
Lee P.C., Lo C., Wu J.M. et al. Laparoscopy decreases the lapa-rotomy
rate in hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma //
Surg. Innov. 2014. Vol. 21. N. 2. P. 155165.
Leifeld L., Germer C.T., Bohm S. et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis // Z. Gastroenterol. 2014.
Vol. 52. N. 07. P. 663-710.
Leister I., Markus P.M., Becker. Mesenteriale Ischamie - Hat die
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
diagnostische Laparoskopie einen Stellenwert? // Chirurg.
2003. Vol. 74. P. 407-412.
Lin H.F., Wu J.M., Tu C.C. et al. Value of Diagnostic and Therapeutic
Laparoscopy for Abdominal Stab Wounds // World J. Surg. 2010. Vol. 34.
P. 1653-1662.
Lin H.F., Chen Y.D., Lin K.L. et al. Laparoscopy decreases the lap-arotomy
rate for hemodynamically stable patients with blunt hollow viscus and
mesenteric injuries // Am. J. Surg. 2015. Vol. 210. P. 326-333.
Lupinacci R.M., Menegaux F., Tresallet C. Emergency laparoscopy: Role
and implementation // J. Visc. Surg. 2015. Vol. 15.
P. 65-71.
Mallat A.F., Mancini M.L., Daley B.J., Enderson B.L. The role of
laparoscopy in trauma: A ten-year review of diagnosis und therapeutics //
Am. Surg. 2008. Vol. 74. N. 12. P. 1166-1170.
Mingh-Zhe L., Lei L., Long-bin X. et al. Laparoscopic versus open
adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systematic
review and meta-analysis // Am. J. Surg. 2012. Vol. 204. N. 5. P. 779-786.
O'Malley E., Boyle E., O'Callaghan A. et al. Role of laparosco-py in
penetrating abdominal trauma: a systematic review // World J. Surg. 2013.
Vol. 37. P. 113-122.
Tshomba Y., Coppi G., Marone E.M. et al. Diagnostic laparoscopy for early
detection of acute mesenteric ischaemia in patients with aortic dissection //
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012.
Vol. 43. P. 690-697.
Vennix S., Musters G.D., Mulder I.M. et al. Laparoscopic peritoneal lavage
or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a
multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial // Lancet. 2015.
Vol. 386. N. 10000.
P. 1269-1277.
VII. Лапароскопическая хирургия пищевода и желудка
ГЛАВА 22
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025