Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
341
ретроэзофагеальную диссекцию при ахалазии к минимуму и только в
объеме, достаточном для перевязки пищевода. В целом от
расширения пищеводного отверстия диафрагмы можно отказаться,
однако мы считаем этот этап необходимым для того, чтобы путем
мобилизации пищевода создать достаточный интраабдоминальный
участок и подготовить достаточное пространство для последующей
миотомии (Gockel и соавт., 2009). Кроме того, мобилизация пищевода
облегчает последующий доступ к медиастинальной области, который
лучше всего начинать с верхней части пищеводного отверстия
диафрагмы и успешно производить при помощи тупого инструмента.
При этом удобно, когда инструмент в левой руке хирурга, следуя по
часовой стрелке, по очереди натягивает сначала правую, затем левую
ножку диафрагмы. Четкая визуализация передней ветви блуждающего
нерва необходима в течение всего периода препарирования
медиастинальной области. В итоге передняя поверхность
интраторакаль-ного пищевода на участке около 8 см должна быть
освобождена для дальнейшей миотомии (Gockel и соавт., 2009).
25.8.4. Рассечение сосудов gastricae breves
Рассечение сосудов gastricae breves при лапароскопической
кардиомиотомии и полуфундопли-кации вызывает много споров. Мы
считаем, что мобилизация дна желудка с пересечением сосудов
является целесообразной для создания свободной от натяжения
полуфундопликации.
С помощью использования аппарата UltraCision этот этап операции
выполняется за достаточно короткий промежуток времени и
предотвращает развитие возможных осложнений, которые возникают
из-за неправильно сформированной под натяжением слишком тугой
или асимметричной манжеты с последующей дисфагией.
Мы начинаем рассечение сосудов gastricae breves в области дна
желудка приблизительно на 10-12 см ниже кардии. Рассечение
выполняется от каудальной области до угла Гиса таким образом,
чтобы достичь достаточного уровня диссекции пищеводного отверстия
диафрагмы у основания левой ножки диафрагмы. Этот этап операции
завершается удалением жировой прослойки в области
эзофагокардиального перехода.
25.8.5. Эзофагеальная миотомия и миотомия проксимального
отдела желудка
Перед началом миотомии мы маркируем точное место перехода
дистальной части пищевода в область проксимального отдела
желудка. Для этого дно желудка оттягивается налево,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
устанавливается угол Гиса и на высоте кардии маркируется место
начала миотомии. Затем с помощью 5-мм инъекционной иглы
вводится около 10 мл NaCl 0,9% в мышечную и подслизистую
оболочки дистальной части пищевода, за счет чего подслизистая
оболочка очень хорошо отделяется от слизистой, что существенно
облегчает проведение миотомии в нужном слое посредством
аппарата UltraCision (альтернативно: с помощью электрического
монополярного крючка или биполярных ножниц). Эту инъекцию также
можно выполнить чрескожно при помощи длинной иглы PDK, что у
больных ахалазией пациентов худой комплекции обычно не вызывает
никаких сложностей. Изначальное разведение мышечных тканей до
уровня подслизистой оболочки обычно успешно проводится при
помощи двух 5-мм диссекторных щипцов (или 5-мм щипцов Келли)
(Gockel и соавт., 2009).
Инъекция под слой мышечной ткани оказалась особенно эффективной
для пациентов с предшествующим лечением ботоксом или
повторными пневмодилатациями в анамнезе, у которых вследствие
фиброза и хронической воспалительной реакции в области
эзофагогастрального перехода с последующей гипертрофией
анатомических слоев диссекцию произвести сложно и рискованно изза возможных скрытых кровоизлияний (Gockel и соавт., 2009). С
помощью изолированной бранши ультразвукового скальпеля,
направленной в сторону слизистой оболочки, производится миотомия
единым блоком длинной и поперечнополосатой мускулатуры
дистального отдела пищевода, начиная от места маркировки в
краниальном направлении через промежутки в 6-7 cм (рис. 25.5). При
этом сначала оба мышечных слоя проходят диссекторными щипцами
до подслизистой оболочки, и мышечная ткань раздвигается.
Непосред-
342
343
Рис. 25.5. Завершенная лапароскопическая миотомия по Геллеру
ственно после начала миотомии края мышечной ткани захватываются
атравматичными зажимами, которые поперечно растягивают пищевод
в обе латеральные стороны таким образом, чтобы была возможность
препарирования до подслизистой оболочки. При этом передняя ветвь
блуждающего нерва должна быть хорошо визуализирована. Миотомия осуществляется в переднем левом квадранте пищевода для
того, чтобы избежать повреждений n. vagus. За счет натяжения
поводка с тракцией интраабдоминальной части нижнего пищеводного
сфинктера в каудальном направлении успешно достигается
необходимая длина миотомии в проксимальном направлении.
Миотомия пищевода осуществляется намного легче по сравнению с
миотомией проксимального отдела желудка. Во втором случае в связи
с тонким мышечным слоем возможна перфорация слизистой
оболочки. Перед началом миотомии проксимального отдела желудка
мы снова проводим инъекцию NaCl 0,9% по аналогии с дистальным
отделом пищевода (Gockel и соавт., 2009). Тем самым тонкий
мышечный слой образует четко выраженный купол, и диссекция
проводится намного проще. Эта техника в значительной степени
ускоряет и упрощает миотомию и повышает надежность с точки
зрения предотвращения скрытых повреждений слизистой оболочки.
25.8.6. Антирефлюксная пластика: передняя 180°
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полуфундопликация по Дору
В комбинации с миотомией по Геллеру в качестве антирефлюксной
пластики мы предлагаем рассмотреть переднюю полуфундопликацию
по Дору, при которой закрывается препарированная слизистая
оболочка и которую мы вводим двумя рядами в латеральную
мышечную ножку области произведенной миотомии (Gockel и соавт.,
2009). После достаточной мобилизации дна желудка с помощью
пересечения сосудов gastricae breves возможно проведение передней
свободной от натяжения полуфундопликации 180°. Первый ряд швов
при этом накладывается с левой стороны и состоит из трех стежков
(например, Ethibond толщиной 2,0). Первый и второй стежки
охватывают, начиная с каудальной стороны, исключительно стенку
пищевода и желудка. Верхний стежок производится в виде троеточия
и включает дно желудка, медиальный сегмент левой ножки
диафрагмы и левую стенку пищевода (по возможности надо стараться
не зацепить слизистую оболочку).
Затем дно желудка располагается выше слизистой оболочки таким
образом, чтобы большая кривизна легла рядом с медиальным
сегментом правой ножки диафрагмы. Правый ряд швов также состоит
из трех стежков, первый и второй из которых расположены между
большой кривизной желудка и правой стороной стенки пищевода.
Направленный в краниальную сторону шов снова охватывает дно
желудка, правую сторону стенки пищевода (край миотомии), а также
правую ножку диафрагмы. При этом частичная манжета должна быть
наложена на дно желудка свободно, без натяжения (Gockel и соавт.,
2009).
25.9. Специфические осложнения и их купирование
25.9.1. Интраоперационные осложнения
Наиболее частым осложнением в ходе операции является
перфорация слизистой оболочки, которая, по данным источников,
встречается в 5% случаев. Перфорация слизистой оболочки обычно
не имеет никаких последствий ни в раннем, ни в отдаленном
послеоперационном периоде при условии, что данный участок был
своевременно выявлен и ушит (Costantini и соавт., 2008). При
обнаружении участка перфорации мы используем для ушивания
слизистой оболочки мононить (например, Monocryl или PDS толщиной
4,0) отдельным узловым швом и проверяем герметичность шва с
помощью теста метиленовым синим или интраоперационной
эндоскопии. В случае интраоперационной перфорации слизистой
344
345
оболочки в качестве антирефлюксной техники подходит
формирование передней 180° манжеты по Дору, поскольку при данной
методике слизистая оболочка вентрально полностью закрывается.
25.9.2. Послеоперационные осложнения
Кроме послеоперационного рефлюкса, который может быть вылечен в
большинстве случаев консервативным способом, к наиболее частым
послеоперационным осложнениям относятся сохранение и рецидив
ахалазии, особенно в отдаленном периоде (Pugliese и соавт., 2013).
Ранний рецидив
В послеоперационном периоде иногда трудно отличить ранний
рецидив от персистирующей ахалазии. Наиболее частой причиной
рецидивов в раннем послеоперационном периоде является слишком
короткая миотомия в дистальном направлении от дна желудка,
выполненная, очевидно, из-за потенциально высокого риска
повреждения мышечной оболочки (Gockel и соавт., 2010b). Кроме
слишком короткой миотомии, которая не охватывает полностью зону
высокого давления нижнего пищеводного сфинктера, необходимо
принять во внимание такие причины, как раннее возмещение или
срастание разделенных мышечных волокон, раннее рубцевание или
фиброз. Кроме того, причиной рецидива может стать гиперкалибровка
манжеты дна желудка или дислокация манжеты с последующим
стенозированием дистального отдела пищевода с новыми
проявлениями дисфагии. При раннем рецидиве с учетом указанных
выше причин требуется операционная ревизия, которую можно
повторно произвести лапароскопически.
Поздний рецидив
В позднем рецидиве ахалазии значительную роль играют рубцы и
фиброз или позднее возмещение мышечных волокон в области
проведенной операции. Отдельно необходимо упомянуть о развитии
мегаэзофагуса - с образованием или без образования сифона в
нижнем сегменте пищевода (Gockel и соавт., 2010b). Эта
возрастающая дилатация может быть следствием некорректно
проведенной первичной миотомии с формированием гипертензии
нижнего пищеводного сфинктера. Часто она бывает сопряжена с
полным отсутствием перистальтики пищеводной трубки или полной
утратой ее функции. Поскольку тем самым достигается последняя
необратимая стадия ахалазии, следует рассмотреть необходимость
резекции пищевода.
25.10. Научно-доказательная экспертиза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В современной литературе описываются положительные
долгосрочные результаты лапароскопической миотомии по Геллеру с
количеством успешных операций 85-95%. Три проведенных
метаанализа однозначно подтверждают преимущество
лапароскопической миотомии по Геллеру с частичной
фундопликацией перед баллонной дилатацией (Campos и соавт.,
2009; Wang и соавт., 2009; Yaghoobi и соавт., 2013). Миотомия по
Геллеру проводится в качестве первоочередного варианта лечения
при ахалазии в медицинских центрах с достаточным опытом не только
из-за большей вероятности снижения симптомов, но и из-за низкой
вероятности возникновения осложнений и минимальной вероятности
возникновения послеоперационного рефлюкса. По сравнению с
пневматической дилатацией, при лапароскопической миотомии по
Геллеру отмечаются высокие показатели ремиссии заболевания при
низкой вероятности наступления рецидива (Campos и соавт., 2009;
Wang и соавт., 2009; Yaghoobi и соавт., 2013). Частота возникновения
послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса при
полуфундопликации составляет 8,8%, что значительно ниже, чем без
дополнительного формирования частичной манжеты дна желудка
(31,5%; p = 0,003; Campos и соавт., 2009), таким образом, данная
манипуляция является обязательной. Форму манжеты - передняя 180°
манжета по Дору или задняя 270° манжета по Тупе - выбирает хирург.
Единственное проспективно-ретроспективное рандомизированное
исследование данных двух техник формирования манжеты
значительных различий между ними не выявило, хотя контроль
рефлюкса при использовании 180° манжеты кажется менее
выраженным (Rawlings и соавт., 2012).
Несмотря на положительные долгосрочные результаты
лапароскопической миотомии по Геллеру, некоторые врачи
практикуют пневмодила-тацию, рассматривая ее наравне с миотомией
в качестве первоочередной терапии у пациентов с ахалазией. Это
основано на результатах европейского многоцентрового
исследования, в рамках которого проспективно-рандомизированным
методом сравнивались оба способа; через 2 года (Boeckxstaens и
соавт., 2011), а также через 5 лет (Moonen и соавт., 2016) не было
выявлено никаких существенных различий с точки зрения степени
успеха. Тем не менее 25% пациентов, которым была проведена
пневмодилатация, в течение 5 лет после операции проходили
повторное лечение (Moonen и соавт., 2016). Данное исследование,
однако, стало предметом споров, так как в первой серии испытаний
была проведена модификация анализа в соответствии с исходно
346
347
назначенным лечением, и 13 пациентов, которые в рамках
пневматической дилатации получили перфорацию пищевода, были
исключены. Данное исключение неприемлемо высокого процента
перфорации - 31%, безусловно, привело к перераспределению
результатов в пользу пневматической дилатации (Boeckxstaens и
соавт., 2011). Во второй серии дилатация выполнялась не с
использованием первоначального 35-мм баллона, а поэтапно,
чередованием 30-мм, 35-мм и 40-мм баллонов. У 4 из 97 пациентов,
которым была проведена дилатация, возникла перфорация. Данным
результатам были противопоставлены 12 случаев
интраоперационного повреждения слизистой оболочки хирургической
группой, которые зажили без каких-либо последствий (Boeckxstaens и
соавт., 2011; Moonen и соавт., 2016). Принимая во внимание
критические моменты проспективно-рандомизированного
европейского многоцентрового исследования и тот факт, что
пневматическая дилатация предполагает последующее повторное
лечение, современная литература выступает в пользу
лапароскопической миотомии по Геллеру, которая является «золотым
стандартом» первоочередной терапии при ахалазии. В качестве
повторного лечения после (многочисленных) попыток безуспешной
эндоскопической дилатации результаты миотомии также значительно
лучше, чем при повторной пневматической дилатации (Gockel и
соавт., 2004). Повышенная частота возникновения
интраоперационных осложнений из-за предшествующих
эндоскопических методов лечения вследствие вероятного рубцевания
или фиброза зоны высокого давления нижнего пищеводного
сфинктера в умелых руках оперирующего хирурга вряд ли возможна.
Подводя итоги, можно отметить, что первоочередной терапией при
ахалазии является лапароскопическая миотомия по Геллеру.
Дифференциация типов ахалазии согласно Чикагской классификации
при помощи HRM позволяет провести индивидуально подобранную
терапию, а основанная на данных HRM миотомия обеспечивает
лучший долгосрочный эффект.
Литература
Boeckxstaens G.E., Annese V., Varannes S.B. des et al. Pneumatic
dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia // N.
Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 1807-1816.
Campos G.M., Vittinghoff E., Rabi C. et al. Endoscopic and surgical
treatments for achalasia: a systematic review and meta-
analysis // Ann. Surg. 2009. Vol. 249. P. 45-57.
Costantini M., Rizzetto C., Zanatta L. et al. Accidental mucosal perforation
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
during laparoscopic Heller-Dor myotomy does not effect the final outcome
of the operation (SSAT Abstract M1530, Digestive Disease Week, 2008,
May 18-21, San Diego).
Eckardt V.F., Aignherr C., Bernhard G. Predictors of outcome in patients
with achalasia treated by pneumatic dilation // Gas-troenterology. 1992.
Vol. 103. P. 1732-1738.
Gockel I., Junginger T., Bernhard G., Eckardt V.F. Heller myotomy for
failed pneumatic dilation in achalasia: how effective is it? // Ann. Surg.
2004. Vol. 239. P. 371-377.
Gockel I., Timm S., Musholt T. et al. Technical aspects of laparoscopic
Heller myotomy for achalasia // Chirurg. 2009. Vol. 80.
P. 840-847.
Gockel H., Gockel H.R., Schumacher J. et al. Achalasia: will genetic
studies provide insights? // Hum. Genet. 2010a. Vol. 128. P. 353-364.
Gockel I., Timm S., Sgourakis G.G. et al. Achalasia - if surgical treatment
fails: Analysis of remedial surgery // J. Gastrointest. Surg. 2010b. Vol. 14.
Suppl. 1. P. 46-57.
Gockel I., Müller M., Schumacher J. Achalasia - a disease of unknown
cause that is often diagnosed too late // Dtsch. Ar-ztebl. Int. 2012. Vol. 109.
P. 209-214.
Gockel I., Becker J., Wouters M.M. et al. Common variants in the HLA-DQ
region confer susceptibility to idiopathic achalasia // Nat. Genet. 2014. Vol.
46. P. 901-904.
Heller E. Extramukose Kardioplastik beim chronischen Kardio-spasmus mit
Dilatation des Oesophagus // Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 1913. Vol. 27. P.
141-149.
Inoue H., Sato H., Ikeda H. et al. Per-oral Endoscopic Myotomy: A series of
500 patients // J. Am. Coll. Surg. 2015. Vol. 221.
P. 256-264.
Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M. et al. International High Resolution
Manometry Working Group The Chicago classification of esophageal
motility disorders, v3.0 // Neurogastro-enterol. Motil. 2015. Vol. 27. P. 160-
174.
348
349
Korn O., Stein H.J., Richter T.H., Liebermann-Meffert D. Gastroesophageal sphincter: a model // Dis. Esophagus. 1997. Vol. 10. P. 105-
109.
Moonen A., Annese V., Belmans A. et al. Long-term results of the
European achalasia trial: a multicentre randomized controlled trial
comparing pneumatic dilation versus laparo-scopic Heller myotomy // Gut.
2016. Vol. 65. N. 5. P. 732-739. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-310602.
Müller M., Gockel I. Esophageal motility disorders // Internist (Berl.). 2015.
Vol. 56. P. 615-624.
Niebisch S., Hadzijusufovic E., Mehdorn M. et al. Achalasia - un
unnecessary long way to diagnosis?! Dis Esophagus (im
Druck) Oelschlager B.K., Chang L., Pellegrini C.A. (2003)
Improved outcome after extended myotomy for achalasia // Arch. Surg.
2016. Vol. 138. P. 490-497.
Pandolfino J.E., Kwiatek M.A., Nealis T. et al. Achalasia: a new clinically
relevant classification by highresolution manometry // Gastroenterology.
2008. Vol. 135. P. 1526-1533.
Park W., Vaezi M.F. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current
understanding // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100.
P. 1404-1414.
Patel K., Abbassi-Ghadi N., Markar S. et al. Peroral endoscopic myotomy
for the treatment of esophageal achalasia: Systematic review and pooled
analysis // Dis. Esophagus. 2016. Vol. 29. N. 7. P. 807-819. DOI:
10.1111/dote.12387.
Pugliese L., Peri A., Tinozzi F.P. et al. Intraand post-operative
complications of esophageal achalasia // Ann. Ital. Chir. 2013.
Vol. 84. P. 524-530.
Rawlings A., Soper N.J., Oelschlager B. et al. Laparoscopic Dor versus
Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a
multicenter, prospective, randomized-controlled trial // Surg. Endosc. 2012.
Vol. 26. P. 18-26.
Rohof W.O., Salvador R., Annese V. et al. Outcomes of treatment for
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
achalasia depend on manometric subtype // Gastroenter-ology. 2013a. Vol.
144. P. 718-725.
Rohof W.O., Lei A., Boeckxstaens G.E. Esophageal stasis on a timed
barium esophagogram predicts recurrent symptoms in patients with longstanding achalasia // Am. J. Gastroenterol. 2013b. Vol. 108. P. 49-55.
Stein H.J., Liebermann-Meffert D., DeMeester T.R., Siewert J.R. Threedimensional pressure image and muscular structure of the human lower
esophageal sphincter // Surgery. 1995. Vol. 117. P. 692-698.
Vaezi M.F., Baker M.E., Achkar E., Richter J.E. Timed barium
oesophagogram: better predictor of long term success after pneumatic
dilation in achalasia than symptom assessment //
Gut. 2002. Vol. 50. P. 765-770.
Wang L., Li Y.M., Li L. Meta-analysis of randomized and controlled trials for
achalasia // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54.
P. 2303-2311.
Yaghoobi M., Mayrand S., Martel M. et al. Laparoscopic Heller's myotomy
versus pneumatic dilation in the treatment of idi-opathic achalasia: a metaanalysis of randomized, controlled trials // Gastrointest. Endosc. 2013. Vol.
78. P. 468-475.
ГЛАВА 26 Торако-лапароскопическая резекция пищевода
К. Вульштайн (C. Wullstein)
Торако-лапароскопическая резекция пищевода получила широкое
распространение; в отличие от открытой операции, имеет
впоследствии намного меньше легочных осложнений и способствует
быстрому выздоровлению. Радикальные принципы онкологической
эзофагэктомии при малоинвазивном подходе соответствуют тем же
правилам, что и при резекции открытым способом. Как
абдоминальный, так и торакальный этап операции могут быть
проведены малоинвазивным способом, при этом торакальный этап в
положении больного на животе дает хорошие возможности обзора
операционного поля. Опыт проведения сложных лапароскопических
операций говорит, что их безопасность сравнима с обычной
эзофагэктомией.
26.1. Введение
350
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025