Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
361
том месте, которое впоследствии резецируется при формировании
рукавной гастропластики.
Затем желудок оттягивается в каудальном направлении, а малый
сальник разделяется с lig. hepatoduodenal до правой ножки диафрагмы
в непосредственной близости от печени. Если присутствует атипичная
левая печеночная артерия, то ее можно пересечь при условии, что в
связке есть вторая левая печеночная артерия. Сохранить артерию
целесообразно только при ее выраженном калибре, но часто только
при условии выполнения адекватной лимфаденэктомии в области
выхода a. hepatica sinistra из a. gastrica sinistra.
Затем желудок удерживается каудально таким образом, чтобы
визуализировался верхний край поджелудочной железы в месте
перехода от головки к телу. Как правило, там расположен один
лимфатический узел между верхним краем поджелудочной железы и
arteria hepatica communis, (группа 8, согласно японской
классификации). Забрюшинное пространство рассекается здесь у
верхнего края поджелудочной железы, и этот лимфатический узел
мобилизуется с поджелудочной железой таким образом, чтобы
позднее он остался единым блоком со следующим препаратом (рис.
26.2). При продолжающейся мобилизации лимфатических узлов в
краниальном направлении идентифицируется и выделяется a. hep.
communis. Лимфаденэктомия по ходу сосуда продолжается в
направлении lig. hepatoduodenal. Определяется выход a.
gastroduodenalis, данная артерия сохраняется. Далее проводится
лимфаденэктомия a. hepatica propria и a. hepatica sinistra в сторону
печени и затем медиально, при этом для этих артерий проводится
лимфаденэктомия минимум до 180° медиально (группа 12 согласно
японской классификации).
A. gastrica dextra в рамках лимфаденэктомии может быть в
большинстве случаев сохранена, как правило, ее стандартное
удаление для радикальности операции не требуется. Дорсальнее a.
hepatica определяются воротные сосуды, для которых также
систематически проводится лим-фаденэктомия с медиальной
стороны. На данном этапе v. coronaria ventriculi в месте ее впадения в
v. porta пересекается. Лимфаденэктомия с этого места продолжается
в краниальном направлении по a. hepatica communis, включая
лимфатические узлы группы 8 согласно японской классификации, по
адвентиции медиально до выхода a. lienalis и a. gastrica sinistra. Между
a. gastrica sinistra и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 26.3. Объем абдоминальной лимфаденэктомии
телом поджелудочной железы становится видна vena gastrica sinistra,
которая здесь, у верхнего края поджелудочной железы, расположена
до ее впадения в v. lienalis.
V. gastrica sin. у верхнего края поджелудочной железы пересекается.
Затем лимфаденэктомия продолжается в левом верхнем отделе
брюшной полости по ходу a. lienalis, при этом дорсальной границей
является ретроперитонеальная фасция. Препарирование
продолжается в направлении селезенки до первых ответвлений
артерии, при этом группы 11p и 11d удаляются, лимфаденэктомия
группы 10 у ворот селезенки производится несистематически (рис.
26.3).
Теперь можно начинать мобилизацию ретро-перитонеальной фасции
в направлении truncus coeliacus. Определяется место выхода a.
gastrica sin., и артерия в этом месте пересекается клипсами или с
помощью Endo-GIA (сосудистый степлер). Если необходимо сохранить
атипичную левую печеночную артерию, лимфаденэктомия проводится
циркулярно вокруг сосуда, начиная от места выхода a. gastrica sin. из
truncus coeliacus, включая место выхода атипичной печеночной
артерии. A. gastrica sin. в этом случае пересекается дистальнее места
выхода печеночной артерии.
362
363
Затем выполняется циркулярное рассечение брюшины у пищеводного
отверстия диафрагмы (рис. 26.4). Здесь можно пройти послойно в
нижний задний отдел средостения или можно иссечь одним блоком
близкие к пищеводу фрагменты ножек диафрагмы. Этот метод
применяется в основном при карциномах эзофагогастрального
перехода в целях увеличения радиального края резекции. После того
как мы достигли средостения, с помощью частичного отделения
правой ножки диафрагмы расширяется пищеводное отверстие
диафрагмы. В отличие от операции открытым доступом, отверстие
расширяется ограниченно, чтобы снизить риск послеоперационных
грыж диафрагмы. Размер рас-
Рис. 26.4. Начало трансхиатальной лимфаденэктомии
ширения ориентируется на последующую рукавную гастропластику.
Практическая рекомендация
Информируйте анестезиолога, когда вскроете pleura mediastinalis, для
того чтобы возникшие в результате перемены давления
гемодинамические нарушения не привели к ненужным
анестезиологическим контрмерам. Одновременно с этим анестезиолог
должен к этому моменту вытянуть желудочный зонд в пищевод.
Затем в заднем нижнем отделе средостения препарируется область
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
адвентиции аорты в краниальном направлении, и далее по обеим
сторонам непосредственно от медиастинальной плевры вентрально
препарируется перикард. В общей сложности эта циркулярная
мобилизация лимфатических узлов единым блоком проходит, как
правило, без особых сложностей. Краниальная граница
трансхиатальной диссекции образует, как правило, v. pulmonalis
dextra. Часто встречается случайное раскрытие листков плевры, с
правой стороны оно в любом случае является необходимым, как
описано выше. Открытие в левую сторону в конце абдоминального
этапа операции купируется посредством установления дренажа
плевральной полости в левом направлении.
Теперь желудок находится в таком состоянии, чтобы со стороны
малой кривизны немного дис-тальнее так называемой «гусиной лапки»
была свободна для последующих манипуляций стенка желудка.
Иссеченные лимфатические узлы остаются единым блоком на
последующем препарате со стороны малой кривизны желудка.
Рукавная гастропластика проводится с помощью Endo-GIA, при этом
мы не видим значительной разницы между использованием 35-мм, 45мм или 60-мм кассет. В нашей практике мы применяем 60-мм
эндостеплер средней высоты (кассета цвета настоящего золота).
Первая кассета размещается немного дистальнее «гусиной лапки»,
рукавный желудок образует так называемую узкую форму с шириной
рукава примерно 3,5-4,5 см. Для ориентации кассеты можно
представить, пройдет ли позднее беспрепятственно через этот рукав
25-мм или 28-мм циркулярный степлер для анастомозирования. При
формировании рукавной гастропластики необходимо также учитывать,
что скобки накладываются точно напротив аркады желудочносальниковых сосудов (симметричные стороны передней и задней
стенок желудка) и что соприкасающиеся ряды скобок должны не
пересекаться, а, скорее, продлевать друг друга. В области дна
желудка рядом с кардией остается не скрепленное скобками
соединение (1-3 см) рукава желудка в виде макропрепарата; это
необходимо для того, чтобы была возможность на этом месте
осуществить подъем. Ряды скобок и/или места их пересечений можно
ушить, в нашем случае ушивание единичными узелковыми швами
проводится только при необходимости, например, при кровотечении
из ряда скобок или отсутствии уверенности в надежности скрепления.
После заключительного контроля на предмет отсутствия кровотечения
макропрепарат со стороны малой кривизны желудка и рукавный
желудок выводятся трансхиатально через предварительно вскрытую
364
365
правую часть медиастинальной плевры в правую полость грудной
клетки. После определения необходимой длины рукав желудка может
быть зафиксирован в необходимой позиции в хиатусе с помощью
отдельных узловых швов (например, 3/0 Vicryl). Таким образом, можно
предотвратить перекручивание и образование хиатальной грыжи.
Во время интраоперационного вскрытия левой pleura mediastinalis
слева в грудную клетку вводится дренаж. По необходимости дренаж
вводится и в брюшную полость. Пункционная еюностомия для питания
пациента в раннем послеоперационном периоде может быть также
проведена лапароскопическим способом.
Троакары выводятся под визуальным контролем, абдоминальный этап
операции заканчивается наложением стерильной повязки.
Рис. 26.5. Положение лежа на животе для выполнения торакальных
операций
26.8.2. Торакальный этап операции
При использовании представленной здесь техники операции
торакальный этап проводится в правой части грудной клетки в
положении пациента на животе. Поза пациента описана выше (рис.
26.5).
Пациент укрывается с таким расчетом, чтобы обработанная стерильно
правая подмышечная впадина осталась свободной, передняя
аксилляр-ная линия тоже стерилизуется.
Практическая рекомендация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Перед стерильной обработкой пациента и его накрытием
рекомендуется сделать маркировку задней аксиллярной линии с тем,
чтобы избежать потери ориентации на укрытом пациенте, а также
неправильного размещения троакаров.
Первый троакар располагается немного дорсальнее задней
аксиллярной линии в седьмое межреберье путем верхней миниторакотомии, здесь часто требуется от ассистента слегка дорсально
отодвинуть верхушку лопатки (рис. 26.6).
Перед введением первого троакара легкое отодвигается. Миниторакотомии должны быть такого малого размера, чтобы троакары
располагались полностью герметично, как при лапароскопии.
Практическая рекомендация
Если легкое перед введением первого троакара недостаточно
коллабировано, можно произвести инсуффляцию СО2, давление 8 мм
рт.ст. способствует визуальному контролю соответственно
десуффляции правого легкого в большинстве случаев весьма
существенно.
Рабочие троакары (каждый 12 мм) вводятся также путем миниторакотомии под торакоско-пическим визуальным контролем: девятое
межреберье за задней аксиллярной линией, четвертое межреберье
(подмышечная впадина) настолько дорсально, насколько это
возможно (как правило, немного вентральнее задней аксиллярной
линии). Следующий 5-мм троакар может вводиться сейчас или
позднее под визуальным контролем в восьмое межреберье
дорсально.
366
367
Рис. 26.6. Анатомическое ориентирование в грудной полости,
положение на животе
Затем проводится осмотр анатомических структур на предмет
обнаружения отдаленных метастазов. Если присутствуют спайки
легкого, они рассекаются. Ligamentum pulmonale рассекается до
диафрагмы.
Непосредственно препарирование начинается со вскрытия pleura
mediastinalis дистальнее vena azygos, разрез ведется параллельно
vena azygos до диафрагмы. Затем рассекается pleura mediastinalis
краниальнее v. azygos, v. azygos цир-кулярно высвобождается и
пересекается эндосте-плером (сосудистыми скобками) (рис. 26.7).
Затем в краниальной трети v. azygos, начиная непосредственно
вентральнее v. azygos, препарирование ведется прямо и
горизонтально в направлении адвентиции aorta thoracalis descendens.
Необходимо избегать термических повреждений стенки аорты. Выше
уровня диафрагмы ductus thoracicus содержится в мобилизованных
тканях непосредственно вентральнее v. azygos и латеральнее аорты
(рис. 26.8), выше диафрагмы он клипируется и пересекается. Теперь
лимфатическая ткань мобилизуется полностью в нижнем отделе
средостения непосредственно вентральнее аорты вплоть до pleura
mediastinalis слева. Короткие, идущие вен-трально в направлении
пищевода, выходящие из аорты ветви аккуратно выделяются и
пересекаются (рис. 26.9). На уровне pleura mediastinalis слева ткань
мобилизуется единым блоком, насколько это возможно, при этом
необходимо внимательно отследить путь прохождения v. pulmonalis
sinistra, которая является вентральной границей операционного поля.
Практическая рекомендация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кровотечения из ветвей аорты, в том числе из ветвей малого калибра,
необходимо избегать, так как они могут привести к масштабной потере
крови, как правило, не купируются при малоинвазивной операции
(либо купируются плохо) и приводят к необходимости ранней, иногда
экстренной конверсии.
В завершение, начиная в супрадиафрагмальном направлении, справа
вентрально рассекается pleura mediastinalis, и в качестве вентральной
границы лимфаденэктомии единым блоком определяется перикард.
Мобилизация тканей на уровне перикарда осуществляется без
проблем. Теперь при появившемся с вентральной стороны доступе к
левому отделу pleura mediastinalis лигатура накладывается на
пищевод вместе с окружающими его тканями. Справа вентрально
производится мобилизация вплоть до нижнего края хорошо
просматриваемого правого главного бронха. Здесь начинается
мобилизация инфракраниального лимфатического узла. Дорсальнее
правого главного бронха пищевод не окружен значительным слоем
ткани, и его мобилизацию можно осуществить только тубулярно.
Рис. 26.7. Начало торакального этапа операции, рассечение v.
azygos
368
369
Рис. 26.8. Ductus thoracicus
Рис. 26.9. Ветви аорты, ведущие к пищеводу, расположенные
непосредственно у конца аортальной дуги
Во время препарирования необходимо избегать повреждений pars
membranacea.
Внимание!
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Повреждения тканей могут наступить в результате как
механического, так и термического воздействия.
Правый блуждающий нерв пересекает правый главный бронх, он
легко идентифицируется и пересекается. Пищевод прослеживается
далее в краниальном направлении и мобилизуется от pars
membranacea трахеи. В завершение производится дальнейшая
мобилизация пищевода с дорсальной стороны, затем пищевод
мобилизуется от конца аортальной дуги. Здесь, как правило,
располагаются короткие артериальные ветви, на которые
накладываются клипсы. Когда мобилизация достигла
супракраниального уровня, то есть уровня, расположенного
краниальнее v. azygos, пищевод выделяется тубулярно, и после
обхода его на уровне трахеи выше v. azygos осуществляется его
перевязка. Теперь пищевод мобилизуется в направлении левого
главного бронха, при этом необходимо часто менять угол зрения,
чтобы постоянно видеть верхний край левого главного бронха (угол
зрения и направление доступа в краниально-дор-сальном
направлении) и избежать повреждения pars mebranacea левого
главного бронха (угол зрения и направление препарирования идет с
крани-ально-вентральной стороны, между пищеводом и главным
бронхом) в целях мобилизации единым блоком инфракраниального
лимфатического узла с возрастающей подвижностью всей области
(угол зрения и направление доступа с каудальной стороны
латерально). Этот этап требует от хирурга хорошей ориентации в
расположении анатомических структур, поскольку опухоли в этой
области часто находятся в тесном контакте с левым главным бронхом.
После того как пищевод с окружающей его лимфатической тканью был
полностью мобилизован до трахеи, можно мобилизовать
лимфатические узлы аортопульмонального окна, находящиеся
непосредственно у верхнего края левого главного бронха. Обзор этой
области обычно производится лучше в положении пациента на
животе, чем на боку или на спине. Увеличенные лимфатические узлы,
находящиеся в левом верхнем отделе средостения, могут быть теперь
удалены, при этом необходимо с осторожностью обращаться с n.
laryngeus recurrens слева. Лимфатические узлы, расположенные
между правой стороной трахеи и v. cava superior, могут быть также
удалены (рис. 26.10).
370
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025