Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
121
гастро-стомическую трубку желательно обработать раствором
антисептика.
7. Низведение и фиксация гастростомического зонда. Выполняются
путем вытягивания хирургом проводника через переднюю брюшную
стенку. В целях профилактики травматического повреждения
передней брюшной стенки и стенки желудка канюля должна
извлекаться только вместе с гастростомической трубкой, после того
как последняя в нее упрется.
Под контролем эндоскопа гастростомическая трубка выводится
наружу через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы
манжета трубки плотно и герметично прижала переднюю стенку
желудка к брюшной стенке. Однако следует избегать избыточной
компрессии стенки желудка во избежание трофических изменений ее
стенки. Впоследствии это может привести к миграции
гастростомической трубки под апоневроз или вызвать пролежень в
стенке желудка.
Рис. 7.4. Окончательный вид чрескожной эндоскопической
гастростомии
Гастростомическая трубка снаружи крепится к коже с помощью
пластиковой пластины с зажимом после предварительной обработки
антисептиком и ушивания кожи (при необходимости). Далее на
пластину накладывается асептическая повязка, гастростомическая
трубка обрезается на необходимую длину. После чего через наружный
конец трубки надевается фиксатор-зажим, а сам конец
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ограничивается переходной насадкой для введения шприцем
энтерального питания (рис. 7.4).
7.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Методика формирования эндоскопической чрескожной гастростомы
достаточно проста и не требует специальных сложных навыков от
оператора. Этот фактор обусловливает невысокий процент интра- и
послеоперационных осложнений.
Наиболее часто встречающиеся осложнения при чрескожной
эндоскопической гастростомии можно разделить на две основные
группы.
1. «Малые» (клинически не значимые):
1) раневая инфекция;
2) подтекание желудочного сока на кожу и ее мацерация;
3) самопроизвольное удаление, миграция гастростомической трубки;
4) обструкция, засорение гастростомической трубки;
5) пневмоперитонеум.
2. Клинически значимые:
1) аспирационная пневмония;
2) подтекание желудочного сока в брюшную полость;
3) местный перитонит;
4) кровотечение из различных анатомических зон (желудка, передней
брюшной стенки);
5) синдром «захороненной манжеты» (buried bumper syndrome);
6) некротизирующий фасциит;
7) перфорация кишечника с развитием кишечных свищей;
8) имплантационное метастазирование.
7.9. Научно-доказательная экспертиза
122
123
Как показали результаты многочисленных исследований (Blomberg J.,
Lagergren P., Martin L., Mattsson F., Lagergren J.), широкое внедрение в
клиническую практику метода эндоскопической гастростомии
обеспечивает более качественное и надежное проведение
питательной поддержки пациентов, способствует улучшению
результатов лечения и качества их жизни, уменьшению количества
осложнений (Milanchi S., Allins Α.). Ее можно считать методом выбора
при необходимости длительного энтерального питания (более 3 нед) у
пациентов с дисфагией различного генеза (Ata A. Rahnemai-Azar, Amir
A. Rahnemaiazar, Rozhin Nagh-shizadian, Amparo Kurtz, Daniel T.
Farkas).
Литература
Ata A. Rahnemai-Azar, Amir A. Rahnemaiazar, Rozhin Nagh-shizadian et
al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique,
complications and management // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. N.
24. P. 7739-7751.
Bechtold M.L., Matesson M.L., Choudhary A. et al. Early versus delayed
feeding after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a
meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 2919-2924.
Blomberg J., Lagergren P., Martin L. et al. Novel approach to antibiotic
prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): randomised
controlled trial // BMJ. 2010. Vol. 341.
P. 3115.
Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without lapa-rotomy: a
percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. 1980. Vol. 15. P.
872-875.
Milanchi S., Allins A. Early pneumoperitoneum after percutaneous
endoscopic gastrostomy in intensive care patients: sign of possible bowel
injury // Am. J. Crit. Care. 2007. Vol. 16.
P. 132-136.
ГЛАВА 8 Пероральная эндоскопическая миотомия
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Операция пероральной эндоскопической мио-томии (ПОЭМ) была
разработана и внедрена в практику всего 10 лет назад, но за это
недолгое время доказала свою состоятельность как
высокотехнологичный радикальный метод лечения пациентов с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ахалазией пищевода. Всего за одно десятилетие своего
существования ПОЭМ изменила сознание хирургов и их отношение к
малоинвазив-ной эндоскопической хирургии. Результаты ПОЭМ
сопоставимы с традиционными хирургическими методами лечения
ахалазии пищевода, но по трав-матичности доступа, периоду
реабилитации и экономическим затратам превосходят последние.
8.1. Введение
Безусловно, высказывать окончательные суждения о методе ПОЭМ на
сегодняшний день рано, ибо недолгая история его существования не
позволяет объективно оценить отдаленные результаты. Однако
клиническая и техническая эффективность в сочетании с малой
инвазивностью позволяет считать данную методику одним из самых
перспективных эндоскопических оперативных вмешательств.
Проблема ахалазии кардии описана впервые еще в XVII в. Это
хроническое заболевание входит в группу нейромышечных
заболеваний пищевода и характеризуется стойким нарушением
рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера при
глотании вследствие повреждения ауэрбахова сплетения.
Все методы лечения ахалазии пищевода условно можно разделить на
три группы.
1. Консервативная терапия, направленная на релаксацию мышечных
волокон. Данный вид лечения является симптоматическим и
существенно не влияет на прогноз.
2. Малоинвазивные эндоскопические методы лечения.
♦ Инъекции ботулотоксина, способствующие релаксации мышечных
волокон. Способ эффективный, но недолговременный и
сопровождающийся фиброзом мышечных волокон с последующим
формированием рубцового сужения пищевода.
♦ Баллонная или механическая эндоскопическая кардиодилатация.
Данный метод подразумевает постепенное плавное растяжение
просвета пищевода в зоне стеноза на дилататоре и восстановление
просвета. Методика баллонной дилатации получила широкое
распространение в лечении больных ахалазией кардии за счет своей
простоты и эффективности, однако у 40-85% пациентов в
последующем возникают рецидивы. Более того, механическое
растяжение спазмированных волокон подразумевает их
124
125
микроразрывы и замещение фиброзной тканью, что ведет к вариантам
комбинированных стенозов на фоне спазма кардии и рубцовых
изменений. 3. Оперативное лечение, заключающееся в разрушении
нижнего пищеводного сфинктера с последующей пластикой в
различных модификациях. Данный метод является наиболее
радикальным. Операция Геллера, предложенная им в 1913 г., стала
«золотым стандартом» в области хирургического лечения ахалазии
кардии.
В 2008 г. профессор H. Inoue (Япония) разработал и впервые
выполнил операцию эндоскопической миотомии, основной принцип и
идея которой те же - радикальное разрушение спазмированного
гипертрофированного нижнего пищеводного сфинктера. Однако
впервые автор применил внутрипросветный доступ, используя
видеогастроскоп (без тораколапаротомии и тораколапароскопии).
8.2. Показания и противопоказания
Основное и единственное показание к ПОЭМ - дисфагия, причиной
которой является стойкий спазм кардиального сфинктера,
резистентный к лекарственной терапии.
В зависимости от клинических проявлений, степени изменений со
стороны слизистой оболочки и стенки самого пищевода показания к
оперативному лечению могут возникать уже на I стадии заболевания.
Чаще всего операция ПОЭМ показана больным с II и III стадиями
ахалазии кардии. При IV стадии заболевания, когда изменения стенки
пищевода приобретают необратимый характер и она полностью
теряет тонус, применение миотомии неоправданно, ибо атоничные
стенки пищевода превращают его в коллектор, неспособный
перемещать содержимое по просвету даже при ликвидированном
стенозе. В этой ситуации операцией выбора становится экстирпация
пищевода с последующей его пластикой.
Помимо ахалазии I-III стадии, в литературе все чаще встречаются
описания успешного применения методики ПОЭМ при других
нейромышечных патологиях: диффузном спазме, пищеводе Jackhammer и Nutcracker, EGJOO-синдроме.
Противопоказаниями к выполнению пероральной миотомии являются:
•
тяжелые заболевания легких в стадии декомпенсации;
•
анамнестическая информация о проводимой лучевой терапии
пищевода;
злокачественные поражения пищевода;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•
• коагулопатия и/или тромбоцитопения с высоким риском развития
неконтролируемого кровотечения;
• варикозное расширение вен пищевода;
• предшествовавшие вмешательства на пищеводе, в том числе
подслизистые диссекции и резекции слизистой оболочки.
Последние носят относительный характер и являются скорее
ограничением, нежели противопоказанием.
8.3. Дооперационная диагностика и подготовка
Перед операцией эндоскопической миотомии проводятся как
специфическая диагностика основного заболевания, так и общие
обследования по стандартизированному госпитальному комплексу:
электрокардиография; скрининговая обзорная рентгеноскопия или
рентгенография органов грудной клетки, лабораторная диагностика
(общий и биохимический анализы крови; коагулопатия), УЗИ органов
брюшной полости; консультации профильных специалистов при
наличии сопутствующей патологии. К специфичным обследованиям
при данной патологии относятся рентгенография пищевода с
водорастворимым контрастом; КТ органов грудной клетки, а также
манометрия высокого разрешения, позволяющая оценить не только
состояние нижнего пищеводного сфинктера, но и мышечную
активность пищевода на всем протяжении, что впоследствии
определяет объем планируемого вмешательства.
Подготовка пациентов с ахалазией кардии имеет некоторые
особенности: в течение трех дней накануне вмешательства пациент
полностью переходит на жидкую пищу, а в последний день принимает
только прозрачные жидкости.
Установка назогастрального зонда в день вмешательства
способствует максимальной эвакуации содержимого из пищевода.
Медикаментозная подготовка к вмешательству включает в себя
антибиотикопрофилактику перед операцией: 1,0-3,0 г цефазолина
внутривенно за 1 ч до операции. Некоторые эксперты рекомендуют
начинать антибиотикотерапию накануне.
Данный вид операций выполняется только под общей анестезией, что
обусловлено необходимостью коррекции возникающей гиперкапнии.
126
127
8.4. Беседа с пациентом
Перед выполнением эндоскопической миотомии с пациентом
проводят беседу, при которой разъясняют цель операции и описывают
технику ее выполнения, возможности и ограничения. Рассказывают о
сложностях, неудачах и осложнениях, причинах их возникновения и
мерах профилактики.
8.5. Расположение пациента
ПОЭМ выполняется в операционной под эндо-трахеальным наркозом,
в положении больного лежа на спине или на левом боку.
8.6. Технические условия для проведения ПОЭМ
Пероральная миотомия, являясь одним из самых инвазивных
интервенционных эндоскопических вмешательств, выходящих за
пределы стенки ЖКТ (NOTES), должна выполняться только в условиях
полноценной операционной, оснащенной соответствующим
эндоскопическим и анестезиологическим оборудованием,
включающим:
• видеоэндоскопическую стойку или консоль с монитором,
эндоскопическим процессором, осветителем, медицинским отсосом,
инсуффлятором CO2;
• видеогастроскопы с широким терапевтическим каналом, не менее 2,8
мм;
• устройство видео- и фотозахвата для записи видеоряда проводимого
вмешательства;
• операционный стол;
• наркозно-дыхательную и аппаратуру и аппарат мониторирования
состояния пациента;
• централизованное обеспечение газами: кислород, CO2, закись азота,
вакуум, сжатый воздух;
• электрохирургический блок с возможностью применения различных
режимов коагуляции и резки (EndoCut, DryCut, Spray, Swift, Soft и
ForcedCoagulation и их аналоги).
Необходимые расходные инструменты:
• эндоскопические ножи для диссекций различных типов;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Coagrasper или щипцы для «горячей» биопсии;
• колпачки на дистальный конец эндоскопа;
• устройство клипирования с клипсами к нему или одноразовые клип-
аппликаторы;
• эндоскопический инъектор;
• раствор индигокармина, гиалуроновая кислота, физиологический
раствор, местные анестетики пролонгированного действия;
• расходные материалы общего назначения: перчатки, салфетки,
шприцы и пр.
Состав бригады при выполнении ПОЭМ:
• врач-эндоскопист, имеющий действующий сертификат по хирургии;
• ассистент (врач-эндоскопист);
две эндоскопические операционные медицинские сестры;
• врач-анестезиолог;
• медицинская сестра-анестезист.
8.7. Ход операции
8.7.1. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия
Оценивается состояние просвета пищевода, слизистой оболочки,
визуально сопоставляются границы и зона вмешательства с
анатомическими ориентирами: позвоночником, верхним и нижним
пищеводными сфинктерами, дугой аорты, трахеей и левым главным
бронхом.
8.7.2. Мукозотомия (инициальный разрез слизистой оболочки)
На данном этапе подбирается первичный доступ в подслизистый слой.
Это может быть передняя или задняя стенка пищевода. Статистически
значимой разницы в стенках пищевода для выбора доступа к нижнему
пищеводному сфинктеру не выявлено. Однако некоторые
специалисты считают, что миотомия по передней стенке позволяет
128
129
редуцировать последующий гастроэзофагеальный рефлюкс, в то
время как доступ по задней стенке более эффективен при симптомах
дисфагии.
Первичный доступ выбирается на расстоянии 10-15 см проксимальнее
кардиоэзофагеального перехода. В этой области осуществляется
инъекция в подслизистый слой для создания эффекта лифтинга путем
введения 10,0-15,0 мл физиологического раствора
[высокомолекулярных растворов волювена или желатина
(Гелофузина♠), а также гиалуроновой кислоты], подкрашенных индигокармином. После лифтинга подслизистого слоя слизистая оболочка в
этом месте рассекается про-
Рис. 8.1. Сформированный подслизистый туннель
дольным разрезом до 1,0-1,5 см ножом для дис-секции (режим
EndoCut, DryCut).
8.7.3. Туннелизация подслизистого слоя
Через сформированный разрез слизистой оболочки эндоскоп
вводится в подслизистый слой и далее, по мере рассечения рыхлых
волокон подсли-зистого слоя, продвигается вперед, при этом
формируется подслизистый туннель с периодическим лифтингподкалыванием (рис. 8.1). На данном этапе очень важно двигаться
максимально близко к мышечному слою, избегая крупных сосудов и не
теряя его из виду. В противном случае возникает риск смещения в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
туннеле от первоначальной стенки, по которой планируется
выполнять миотомию.
Для рассечения волокон подслизистого слоя удобней всего
использовать режим SprayCoag. При коагуляции крупных сосудов
Coagrasper - SoftCoag.
После формирования туннеля (последний должен продолжаться на 25 см, переходя на стенку желудка за кардиальный жом) приступают к
миотомии.
8.7.4. Миотомия
Мышечный слой может рассекаться как в прок-симальном/дистальном
направлениях, так и наоборот, с глубоким полностенным рассечением
и циркулярных, и продольных мышечных волокон на уровне нижнего
пищеводного жома. В одном из ретроспективных исследований
разницы в эффективности не было выявлено.
Общая протяженность миотомии должна составлять около 8-10 см, в
том числе 2-3 см должны быть в пределах желудка. Проксимальный
край миотомии должен начинаться не ближе 2-3 см к нижней границе
инициального разреза слизистой оболочки.
Оптимальные режимы для рассечения мышечного слоя - EndoCut,
DryCut, SwiftCoag. Операция завершается контрольным проведением
гастроскопа в просвет желудка (рис. 8.2). Критерий адекватной
миотомии - свободное, без всякого механического усилия введение
эндоскопа в желудок на уровне кардиоэзофагеального перехода. На
этом же этапе осмотра оценивается состояние слизистой оболочки в
области рассеченного жома - наиболее частое место перфорации
слизистой оболочки.
8.7.5. Ушиваниие инициального разреза слизистой оболочки
Цель ушивания инициального разреза слизистой оболочки пищевода герметизация про-
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025