Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 722 - файл
.pdf
101
Рис. 6.3. Ножи для подслизистой диссекции
ный препарат для морфологического исследования и стадирования
онкологического процесса. При больших доброкачественных
новообразованиях удаление опухоли возможно проводить
фрагментами. Гемостаз в ходе операции осуществляется
биполярными щипцами Coagrasper либо клипированием
кровоточащего видимого сосуда. Микрогеморрагия с резецированной
поверхности корригируется методом бесконтактной коагуляции с
использованием АП-катетера.
Эндоскопическая подслизистая диссекция может быть
выполнена двумя способами.
1. Вместе с эндоскопической мукозэктомией (ЭРС + ESD). Эта
методика используется при эпителиальных неоплазиях с
высокой степенью дисплазии или раннем раке.
2. Методом туннелизации, когда для входа в под-слизистый слой
выполняется инициальный разрез слизистой оболочки, затем
путем гидропрепаровки тканей стенки полого органа создается
туннель для доступа к опухоли. По окончании операции
целостность слизистой оболочки восстанавливается
клипированием краев инициального разреза. Данный метод
используется для эндоскопического удаления неэпителиальных
доброкачественных новообразований.
1. Методика выполнения полипэктомии с помощью резекционной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
петли (рис. 6.4).
2. Методика выполнения эндоскопической мукозэктомии с
помощью резекционной петли (петлевая резекция) (рис. 6.5).
Рис. 6.4. Видеоколоноскопия: полипэктомия резекционной петлей
102
103
Рис. 6.5. Этапы выполнения мукозэктомии: а - визуализация
эпителиальной неоплазии; б - лифтинг (подслизистая инъекция)
новообразования; в - петлевая резекция опухоли; г - резецированный
макропрепарат; д - конечный вид
3. Методика выполнения полипэктомии/эндоскопической
мукозэктомии с помощью скошенного колпачка (колпачковая
резекция) (рис. 6.6).
4. Методика выполнения эндоскопической мукозэктомии с
подслизистой диссекцией (ЭРС + ESD) (рис. 6.7).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.6. Этапы выполнения мукозэктомии: a - внешний вид опухоли;
б - подслизистая инъекция (лифтинг); в - позиционирование
колпачка с заправленной внутрь резекционной петлей с аспирацией
слизистой оболочки
104
105
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.7. Этапы выполнения мукозэктомии с подслизистой
диссекцией (эндоскопическая резекция слизистой оболочки +
эндоскопическая подслизистая диссекция): а - визуализация
эпителиальной неоплазии и маркировка границ поражения; б - лифтинг новообразования и выделение краев; в - иссечение опухоли
ножом для диссекции; г - окончательный вид иссеченного единым
блоком макропрепарата
Рис. 6.8. Парижская (макроскопическая) классификация
эпителиальных неоплазий пищевода, желудка и толстой кишки
106
107
Для определения резектабельности эпителиальной неоплазии
эндоскопическим способом (ЭРС или ЭРС + ESD) используется
макроскопическое описание поверхностных эпителиальных
образований ЖКТ (Парижская классификация эпителиальных
неоплазий). Согласно Парижской классификации выделяются
полиповидные образования на ножке (pedunculated - О-Ip) и широком
основании - «сидячие» (sessile - O-Is), а также неполиповидные
образования: плоские приподнятые (О-IIа), плоские (О-IIb), плоские
углубленные (О-IIс) и изъязвленные неоплазии (0-III).
Кроме того, опухоль может иметь признаки двух типов, например,
углубленная опухоль с возвышающимися краями: О-Пс+О-Па (рис.
6.8).
Для дифференцировки полиповидных образований на широком
основании и плоских приподнятых образований при эндоскопическом
осмотре используются объективные критерии, при этом сравнивается
их высота либо с толщиной окружающей слизистой оболочки, либо с
высотой закрытого биопсийного форцепта.
Для выбора объема эндоскопической операции - мукозэктомии или
мукозэктомии с диссекцией подслизистого слоя (при условии наличия
результатов морфологического исследования биоптатов) - пользуются
предложенной в 1998 г. Венской классификацией эпителиальных
неоплазий пищевода, желудка и толстой кишки.
В настоящее время ее согласованный вариант выглядит следующим
образом.
1. Отсутствие неоплазии/дисплазии - negative for neoplasia/dysplasia.
2. Неопределенная неоплазия/дисплазия - indefinite for
neoplasia/dysplasia.
3. Неинвазивная неоплазия низкой степени (аде-нома/дисплазия
низкой степени) - non-invasive low grade neoplasia (low grade adenoma/
dysplasia).
4. Неинвазивная неоплазия высокой степени - non-invasive high grade
neoplasia.
4.1. Аденома/дисплазия высокой степени - high grade
adenoma/dysplasia.
4.2. Неинвазивная карцинома - non-invasive carcinoma (carcinoma in
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
situ).
4.3. Подозрение на инвазивную карциному - suspicion of invasive
carcinoma.
5. Инвазивния неоплазия - invasive neoplasia.
5.1. Интрамукозная карцинома (карцинома, прорастающая
собственную пластинку) - intramucosal carcinoma.
5.2. Субмукозная, или более глубокая, карцинома - submucosal
carcinoma or Beyond.
Эндоскопической операции в объеме мукозэктомии (ЭРС) подлежат
первые три варианта эпителиальной опухоли. Диагностику могут
затруднять воспаление и артифициальные повреждения (в том числе
недостаточный объем биопсии). В этих случаях эндоскопическая
мукозэктомия рассматривается как тотальная биопсия.
Под термином «ранний рак» понимается карцинома, ограниченная
подслизистым слоем. Согласно Венской классификации к раннему
раку относятся категории 4.2, 4.3 и 5.1.
Для оценки глубины инвазии опухоли используется классификация по
R.C. Haggit и соавт., согласно которой выделяют четыре уровня
инвазии (рис. 6.9):
• 0 - ограничена собственной пластинкой слизистой оболочки;
• 1 - ограничена головкой полипа;
• 2 - ограничена шейкой полипа;
• 3 - ограничена ножкой полипа;
4 - инвазия в подслизистый слой кишечной стенки.
•
Что касается гистологической классификации опухолей желудка и
толстой кишки, то в настоящее время в онкологической практике
общепризнана Международная гистологическая классификация
опухолей. Она выделяет доброкачественные опухоли (аденомы
тубулярного, виллезного или тубуловиллезного строения) и различные
типы аденокарцином.
108
109
Согласно стандартным критериям, основанным на работе Т. Gotoda и
соавт. (2000), радикальное
Рис. 6.9. Классификация глубины инвазии по R.C. Haggit и соавт.: а образование на ножке; б - образование на широком основании
эндоскопическое удаление раннего рака желудка проводится при:
1) дифференцированной опухоли, ограниченной слизистой оболочкой,
без изъязвления, вне зависимости от ее размеров;
2) дифференцированной опухоли, ограниченной слизистой оболочкой,
с изъязвлением при ее размере ≤3 см;
3) дифференцированной опухоли с подслизистой инвазией до 500 мкм
при ее размере ≤3 см.
6.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Два наиболее распространенных осложнения после полипэктомии,
резекции слизистой оболочки и подслизистой диссекции - это
кровотечение, которое может быть спонтанным (первичным) или
отсроченным (вторичным), и перфорация.
Интраоперационное кровотечение (первичное кровотечение)
возникает в ходе электрохирургического вмешательства из-за
неадекватно выполненного гемостаза.
Отсроченное (вторичное) кровотечение возникает в момент
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отхождения струпа.
Перфорации возникают из-за механического повреждения стенки
полого органа инструментом во время операции или в результате
термического повреждения и требуют лапаротомного вмешательства.
6.9. Научно-доказательная экспертиза
Метаанализ исследований, проведенных рядом авторов (Плахов Р.В.,
Федоров Е.Д. и др.) и посвященных эффективности и безопасности
ЭРС и диссекции в подслизистом слое по поводу рака желудка,
показал, что диссекция новообразования единым блоком и в пределах
здоровых тканей связана с меньшим уровнем рецидивов. В то же
время здесь значительно выше частота кровотечений и перфораций,
а также длительность вмешательства (Кашин С.В. и др.).
Результаты другого метаанализа (Morais D.J., Yamanaka Α.),
включавшего семь работ (3548 удаленных образований), также
продемонстрировали существенное превосходство диссекции в
подсли-зистом слое над резекцией слизистой оболочки по частоте
удаления опухолей единым блоком и в пределах здоровых тканей, но
и более высокий риск перфораций и большую длительность
процедуры. Риск кровотечения оказался примерно одинаковым при
том и другом способах вмешательства.
Учитывая, что удаление образования единым блоком в пределах
здоровых тканей является основным преимуществом диссекции в
подслизистом слое, возникает вопрос о минимальном размере
образования, при котором вероятность удаления единым блоком при
резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое
сходна. По данным Α. Yamanaka и соавт., этот размер для рака
слизистой оболочки - 7 мм и менее. Другие авторы также не отмечали
разницы между эндоскопическими резекцией и диссекцией по
удалению единым блоком и в пределах здоровых тканей при
образованиях желудка размером 5 мм и менее. Частота рецидивов не
отличалась при опухолях размером 10 мм и менее вне зависимости от
методики.
Ряд исследований был посвящен оценке риска осложнений диссекции
в подслизистом слое по поводу эпителиальных новообразований
желудка. В одной из последних работ, опубликованной в 2012 г. T.
Gotoda, H. Yamamoto, доказано, что локализация образования в
верхней трети тела желудка ассоциирована с повышенным риском
перфорации, а возраст пациента старше 80 лет и длительное время
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025