Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
медицинских центрах с наработанным опытом и в рамках
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
проведенных исследований в специализированных клиниках
составляет как минимум 10%. При параэзофагеальных грыжах (тип II)
и грыжах смешанного характера (тип III) частота возникновения
рецидивов может быть еще больше.
По этой причине сегодня следует обсудить с пациентом также
возможные показания к проведению «укрепления» сеткой при
хиатопластике в зависимости от размера пищеводного отверстия
диафрагмы. Хотя актуальные рекомендации, касающиеся лечения
рефлюксной болезни (Koop и соавт., 2014), до сих пор не содержат
четких формулировок относительно показаний к имплантации сетки,
результаты исследований показывают, что после установки такого
имплантата на пищеводное отверстие диафрагмы количество
рецидивов может быть значительно снижено (Memon и соавт., 2016).
Однако необходимо обсудить вероятность таких осложнений, как
миграция сетчатого имплантата, пенетрация и перфорация.
Дополнительные риски при антирефлюксной операции следующие.
• Раскрытие плевры. Раскрытие плевры может привести к
напряженному пневмотораксу и необходимости дренирования
плевральной полости.
• Кровотечение. Кровотечения при антирефлюксном хирургическом
лечении встречаются крайне редко (см. раздел 22.9).
• Перфорация. При рассечении спаек во время мобилизации
пищевода, а также при мобилизации дна желудка возможно вскрытие
просвета полого органа, которое затем необходимо ликвидировать.
Диагностированное лишь спустя какое-то время повреждение,
например вследствие термического воздействия, может после
операции потребовать дополнительного лечения (см. раздел 22.9).
• Расширение объема операции. Согласно опыту, риск того, что
после начала лапароскопической операции придется перейти к
технике открытой операции, весьма мал.
• Послеоперационная дисфагия.
• Синдром вздутия. После операции могут возникать жалобы на
вздутие кишечника (метеоризм, ощущение вздутия живота). После
формирования полной манжеты по Ниссену эти симптомы являются
более выраженными, чем после формирования частичной манжеты по
Тупе.
281
• Неспособность к срыгиванию. Эта проблема после формирования
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
полной манжеты по Нис-сену бывает намного более выражена,
нежели чем после формирования частичной манжеты по Тупе.
22.5. Расположение пациента, размещение операционной
бригады и троакаров
При проведении лапароскопической антирефлюксной операции
положение пациента с разведенными ногами дает возможность
хирургу удобно стоять между его ногами с наклоном вперед и
оперировать верхнюю половину брюшной полости. Монитор
располагается над головой пациента. Ассистент с камерой
располагается справа от пациента. Второй ассистент располагается
слева от пациента и может ассистировать, используя третий
инструмент. Операционная медсестра располагается слева между
хирургом и вторым ассистентом.
Троакар с камерой размещается супраумбиликально для
обеспечения возможности рассечения спаек достаточной ширины
вплоть до средостения. Это же правило действует и в отношении
больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы II-III типов, при
которых важно за счет обширного медиастинального рассечения спаек
II типа убрать фрагмент абдоминального отдела пищевода
достаточной длины (2-3 см) обратно в брюшную полость (см. раздел
22.8).
Второй троакар (для правой руки хирурга) размещается по
среднеключичной линии у края левой реберной дуги. При выборе
размера троакара необходимо учесть, что он предназначен для ввода
шовного материала (например, 12 мм).
Третий троакар (5 мм) при нашем способе размещается латерально в
левой части среднего отдела живота. Вводимые через него
инструменты (в основном щипцы для захвата) применяются для
ретракции и управляются вторым ассистентом.
Для ретракции печени могут применяться различные инструменты.
Мы используем субксифоидальный крючок. Успешно проведенная
ретракция печени важна для экспозиции области хиатуса. Ретракция
печени может быть затруднительной, в частности при
гипертрофированной левой доле печени.
Четвертый троакар (5 мм) размещается после проведенной
ретракции печени в правой части среднего квадранта живота. Он
282
нужен для введения захватывающих инструментов в левой руке
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
оперирующего хирурга.
22.6. Технические условия
Для антирефлюксной операции используется базовое
лапароскопическое оборудование. Рекомендуется применение двух
атравматичных щипцов (например, так называемый клинч) во всех
случаях, когда необходимо надежно зафиксировать
желудок, например при репозиции перевернутого желудка/больших
хиатальных грыж.
• При тракции дна в целях мобилизации, при рассечении arteriae
gastricae breves.
• При протягивании дна желудка в ретроэзофагеальном направлении
для проведения фундопликации.
• Для отделения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и для
медиастинального рассечения спаек с мобилизацией пищевода
рекомендуется применение тупого анатомического зажима.
• Для разделения тканей подходят также ультразвуковые ножницы,
которые делают возможным послойное разделение с наименьшей
потерей крови. В этом случае ножницы используются в режиме
«диссекция». Кроме этого, ультразвуковые ножницы облегчают иногда
необходимое рассечение arteriae gastricae breves, которое
производится в режиме «коагуляция».
Для разделения тупым путем часто используется специальная
лопаточка.
22.7. Рассуждения: выбор способа оперативного вмешательства
Выбор способа оперативного вмешательства в антирефлюксной
хирургии был долгое время предметом дискуссий, в особенности в
вопросе, применять ли технику формирования полной (360°) манжеты
по Ниссену или же предпочтительнее использовать частичную (270°)
манжету по Тупе. Согласно обновленным в 2014 г. рекомендациям,
касающимся лечения рефлюксной болезни (Koop и соавт., 2014),
можно сделать вывод, что предпочтение следует отдавать
фундопликации по Тупе и, следовательно, использовать ее в качестве
стандартного метода проведения операции. Этот вывод,
подкрепленный фактическими данными, обосновывается тем, что
283
фундопликация по Тупе влечет за собой намного меньше осложнений
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
при равной эффективности в плане контроля рефлюкса.
В ходе проведения многочисленных метаанализов были обработаны
результаты различных имеющихся в распоряжении исследований для
сравнения разных методов фундопликации (Tian и соавт., 2015;
Broeders и соавт., 2010, 2011b, 2013).
Метаанализ данных в общей сложности семи проспективнорандомизированных исследований, сравнивавших методы задней и
передней фундо-пликации у 683 пациентов (n = 345 - передняя
фундопликация, n = 338 - задняя фундопликация, 6-12 мес и 2-10 лет время последующего наблюдения) показал преимущество задней
фундопликации.
Сравнение передней фундопликации по Дору с фундопликацией
по Ниссену в метаанализе пяти проспективно-рандомизированных
исследований у 458 пациентов (n = 227 - по Дору, n = 231 - по Ниссену,
1 год и 5 лет - время последующего наблюдения) показало
статистически значительно большее число случаев дисфагии,
синдрома вздутия живота и неспособности к срыгиванию после
фундопликации по Ниссену (Broeders и соавт., 2013). Другие
переменные результаты, как, например, экспозиция кислоты,
количество случаев эзофагита, контроль рефлюксной симптоматики
(изжога, регургитация), употребление ингибиторов протонной помпы и
удовлетворенность пациента, показали отсутствие различий. В общей
сложности на основании этих данных был сделан вывод о
предпочтительности фундопликации по Дору относительно
фундопликации по Ниссену (Broeders и соавт., 2013).
Другой метаанализ охватил семь проспективно-рандомизированных
исследований, сравнивавших результаты формирования задней
полной манжеты (фундопликация по Ниссену) и задней частичной
манжеты (фундопликация по Тупе) у 786 пациентов [n = 403 - в группе
Ниссена, n = 383 - в группе Тупе, средняя продолжительность
последующего наблюдения - 12 (12-60) мес]. В группе Ниссена
частота возникновения рецидивов повышенной кислотности по
сравнению с группой Тупе показала тенденцию к увеличению (22,7
против 18,2%; p = 0,29), то же характерно и в отношении
рецидивирующего эзофагита (17,4 против 15,3%), а также значительно
большее количество случаев дисфагии (13,5 против 8,6%; p = 0,02) и
обусловленной дисфагией дилатации (6,9 против 2,7%; p = 0,04),
неспособности к срыгиванию (15,7 против 7,8%; p = 0,009) и синдрома
вздутия (35,9 против 22,5%; p <0,001). Число осложнений в группе
Тупе, составлявшее 4,4%, было больше, чем в группе Ниссена (2,5%).
284
В отношении субъективных ощущений рецидивирования рефлюкса,
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
удовлетворенности пациентов и операционного времени различий
выявлено не было (Broeders и соавт., 2010).
Сравнение фундопликации по Ниссену с фундопликацией по Тупе в
метаанализе результатов 13 проспективно-рандомизированных
исследований в общей сложности у 1564 пациентов (n = 814 - группа
Ниссена, n = 750 - группа Тупе) вновь подтвердило преимущество
фундопликации по Тупе. Снова наблюдалась повышенная частота
случаев дисфагии, синдрома вздутия, неспособности к срыгиванию и,
кроме того, высокое число повторных операций вследствие дисфагии
в тяжелой форме. В плане наличия субъективного и
объективированного путем замера рефлюкса (показатель DeMeester)
рецидива различий выявлено не было. Не было выявлено также
значительной разницы
в отношении времени операции, периоперационных осложнений,
удовлетворенности пациентов и приема антисекреторных
медикаментов (Tian и соавт., 2015).
Таким образом, на основании последних данных, фундопликация по
Тупе является лучшим способом проведения антирефлюксной
операции, следом за ней идет фундопликация по Дору (формирование
передней частичной манжеты), а завершает этот ряд фундопликация
по Ниссену (Rahden и Germer, 2013).
22.8. Ход операции
После размещения пациента, операционной бригады и введения
троакаров выполняется ревизия брюшной полости и хиатальной
области, для чего необходимо проведение ретракции левой доли
печени (см. раздел 22.5). При наличии грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы большого размера, в особенности при деформации
желудка, вызванной смещением его свода в средостение, отверстие
диафрагмы представляет собой четко различимое грыжевое кольцо,
через которое части желудка выпячиваются в средостение. В этом
случае также определяется грыжевой мешок, который в ходе
операции необходимо по возможности полностью удалить из
средостения. Иссечение с помощью ультразвуковых ножниц (см.
раздел 22.6) всегда начинается с рассечения бессосудистого участка
малого сальника, и далее с сохранением печеночных ветвей
блуждающего нерва1. Необходимо также сохранить проходящую здесь
иногда аберрантную/ добавочную правую печеночную артерию2.
Потом проводится визуализация первой ведущей структуры, правой
ножки диафрагмы. Зачастую она обрастает жировой тканью, которую
285
логично отсечь в каудальном направлении. Наконец визуализируется
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
передний край правой диафрагмальной ножки. Важно не попасть в
ножку диафрагмы и не расщепить ее, поскольку для реконструкции
она должна оставаться по возможности без повреждений. Таким
образом, важно точно попасть в промежуток между диафрагмальной
ножкой справа латерально и пищеводом слева медиально. Потом
осуществляется рассечение передней комиссуры диафрагмальных
ножек, затем - левой ножки диафрагмы.
1
Вопрос о том, обязательно ли нужно сохранять ветви блуждающего
нерва, является предметом многочисленных дискуссий среди
экспертов. В своей практике мы предпочитаем сохранять эти нервы,
что во многих случаях технически вполне возможно, хотя иногда и
делает операцию более сложной. При наличии грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы II-III типов сохранить эти нервы сложнее.
2
Практику свободного рассечения печеночных ветвей блуждающего
нерва, которой придерживаются многие хирурги, мы определенно не
поддерживаем.
При этом происходит проникновение в френоэзофагеальную
мембрану (пенообразная, трабекулярная соединительная ткань между
диафрагмой и пищеводом, представляющая закрепление пищевода в
хиатусе). Возможно имеющийся грыжевой мешок (при перевернутом
желудке) поэтапно полностью освобождается и смещается в брюшную
полость. Разделение пищевода проводится преимущественно тупым
путем с вентральной стороны. При этом, как правило,
визуализируется передняя ветвь блуждающего нерва, проходящая
чаще всего через средостение у пищевода сверху вниз слева направо
и подлежащая сохранению. Затем проводится мобилизация дна
желудка, который сначала освобождается от спаек с левой ножкой
диафрагмы. При этом уже на данном этапе отделять желудок следует
по диафрагмальной ножке как можно дальше в каудальном
направлении, чтобы, насколько возможно, уже в достаточной мере
обеспечить мобилизацию дна желудка с одной стороны для
последующего формирования фундопликации без натяжений, с
другой стороны - для облегчения создания ретроэзофагеального окна
на следующем этапе. Теперь левая ножка диафрагмы
визуализируется и ретроэзофагеально, и ретроэзофагеальное окно
формируется с сохранением задней ветви блуждающего нерва. После
завершения медиастинального рассечения спаек I типа
(высвобождение пищевода на уровне пищеводного отверстия
диафрагмы) проводится медиастинальное рассечение спаек II типа
(выше пищеводного отверстия диафрагмы, медиастинально). Как
286
правило, проведенное медиастинальное рассечение спаек считается
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
корректным, если достаточная длина абдоминального пищевода
(примерно 2-3 см) без натяжения снова располагается в брюшной
полости.
Теперь начинается реконструкция. Однако прежде всего
целесообразно измерить продольный и поперечный диаметр
пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала осуществляется задняя,
затем факультативно передняя хиатопластика с использованием
нерассасывающихся нитей. Основное правило: пищеводное отверстие
диафрагмы сужено корректно, если его проходимость достаточна для
прохождения пищевода с введенным 12-мм бужом и дополнительным
5-мм инструментом.
Факультативно - в зависимости от размера пищеводного отверстия
диафрагмы и в случае повторной операции (повторной хиатопластики)
- предлагается «укрепление» сеткой, что, однако, до сих пор не
является стандартной процедурой (см. раздел 22.10). В собственной
практике мы отдаем предпочтение сетчатому имплантату в форме
буквы U, направленному открытым концом в сторону правой ножки
диафрагмы.
После завершения хиатопластики самая мобильная часть дна
желудка проводится ретроэзофагеально. Корректное расположение
фундопликаци-онной манжеты проверяется приемом shoe-shine,
немного напоминающим движения при чистке обуви. Когда короткие
желудочные артерии пересечены, эта линия должна образовывать
справа от пищевода передний край манжеты. Потом проводится
подшивание правой части манжеты с дорсальной стороны в области
хиатопластики двумя швами с помощью нерассасывающихся нитей по
типу фундофреникопексии справа.
Далее двумя швами в каждом случае с использованием
нерассасывающихся нитей к пищеводу фиксируется сначала правая,
затем и соответствующая левая часть манжеты таким образом, чтобы
образовалась короткая (примерно 2 см) задняя парциальная (270°)
фундопликация по Тупе. Перед этим по нашей практике мы
предварительно устанавливаем внутрипищеводный буж. Необходимо
избегать трансмуральных уколов!
В заключение левая часть манжеты подшивается нерассасывающейся
нитью к левой ножке диафрагмы.
22.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
287
Как правило, при антирефлюксной хирургии (при наличии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
соответствующего опыта) возникает незначительное число
осложнений. Несмотря на это, конечно, возможны некоторые
специфические интраоперационные осложнения.
• При пересечении коротких желудочных артерий для мобилизации
желудка возможны кровотечения. Обычно для купирования
применяется коагулятор. При плохой экспозиции у пациентов с
выраженным висцеральным ожирением остановка кровотечения
может быть затруднена.
• Сложности может доставить и кровотечение из диафрагмальных
вен, которые часто располагаются по соседству с пищеводным
отверстием диафрагмы.
Возможно повреждение аорты, проходящей за пищеводным
•
отверстием диафрагмы. Тесное анатомическое соседство этих
структур необходимо учитывать всегда.
• Трансмуральные повреждения стенок пищевода, кардии или
желудка встречаются редко, но в случае появления их желательно
обнаружить по возможности непосредственно во время операции. Для
этого рекомендуется проведение интраоперационной контрольной
гастроскопии. Вариант коррекции должен, разумеется,
соответствовать месту и типу
повреждения. Ушивание следует по возможности дополнить
закрытием повреждения участком дна желудка. В случае повреждения
пищевода следует скорее отказаться от дополнительных швов на
поврежденной стенке пищевода (и тем самым от фундопликации по
Тупе) и в этом случае в виде исключения предпочесть метод
формирования манжеты по Ниссену.
22.10. Научно-доказательная экспертиза
Преимущество лапароскопической фундопли-кации в сравнении с
фундопликацией методом открытой операции четко описано в
литературе. Современные рекомендации также недвусмысленно
требуют применения лапароскопической техники в качестве
стандартной (Koop и соавт., 2014).
При определении способа операции имеющиеся данные (уровень
доказательности IA, метаанализы рандомизированных исследований)
свидетельствуют в пользу фундопликации по Тупе, обладающей
288
преимуществом перед фундопликацией по Дору и фундопликацией по
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Ниссену (см. раздел 22.7).
Результаты исследований по вопросу, следует при фундопликации
рассекать короткие желудочные артерии или, наоборот, необходимо
их сохранять (Engstrom и соавт., 2011; Markar и соавт., 2011), были
изучены в двух метаанализах. Мета-анализ Маркара (Markar и соавт.,
2011) охватил пять проспективно-рандомизированных исследований и
показал отсутствие различий в результатах фундопликации (по
Ниссену) с рассечением коротких желудочных артерий или без него.
Метаанализ, проведенный Энгстремом (Engstrom и соавт., 2011),
ссылается только на два проспективно-рандомизированных
исследования: в нем не выявлено различий результатов, касающихся
контроля рефлюкса (изжоги), послеоперационной дисфагии,
неспособности к срыгиванию и рвоты, приема антисекреторных
препаратов. Однако было выявлено повышенное число случаев
синдрома вздутия живота (48 против 72%). Хотя эти данные являются
довольно скудными, в качестве целесообразной стратегии может быть
рекомендовано факультативное пересечение коротких желудочных
артерий, если оно продиктовано анатомическим расположением.
Вопрос, необходимо ли, и если да, то в каком случае, «укрепление»
сеткой при хиатопластике, на данный момент все еще остается
открытым. Даже в немецких клинических рекомендациях, касающихся
рефлюксной болезни, не дается однозначного ответа, лишь
приводятся мнения, что «с одной стороны... преимущества укрепления
сеткой в аспекте частоты рецидива грыж пищеводного отверстия
диафрагмы доказаны, но с другой стороны... риском тяжелых
осложнений с необходимостью последующей резекции пренебрегать
нельзя» (Koop и соавт., 2014; Frantzides и соавт., 2002; Granderath и
соавт., 2004; Muller-Stich и соавт., 2008; Soricelli и соавт., 2009;
Stadlhuber и соавт., 2009; Parker и соавт., 2010). Актуальный метаанализ выявил преимущество «укрепления» сеткой при хиатопластике
(Memon и соавт., 2016).
Литература
Alvarez Herrero L., Curvers W.L., Vilsteren F.G. van et al. Validation of the
Prague C&M classification of Barrett's esophagus in clinical practice //
Endoscopy. 2013. Vol. 45. Р. 876-482.
Behrns K.E., Schlinkert R.T. Laparoscopic management of paraesophageal
hernia: early results // J. Laparoendosc. Surg. 1996. Vol. 6. N. 5. P. 311-
317.
289
Broeders J.A., Mauritz F.A., Ahmed Ali U. et al. Systematic review and
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet
(posterior partial) fundoplication for gastrooesophageal reflux disease // Br.
J. Surg. 2010. Vol. 97.
P. 1318-1330.
Broeders J.A., Sportel I.G., Jamieson G.G. et al. Impact of ineffective
oesophageal motility and wrap type on dysphagia after laparoscopic
fundoplication // Br. J. Surg. 2011a. Vol. 98.
P. 1414-1421.
Broeders J.A., Roks D.J., Ahmed Ali U. et al. Laparoscopic anterior versus
posterior fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic
review and meta-analysis of randomized clinical trials // Ann. Surg. 2011b.
Vol. 254. P. 39-47.
Broeders J.A., Roks D.J., Ahmed Ali U. et al. Laparoscopic anterior 180degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease:
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials // Ann.
Surg. 2013. Vol. 257.
P. 850-859.
Casabella F., Sinanan M., Horgan S., Pellegrini C.A. Systematic use of
gastric fundoplication in laparoscopic repair of parae-sophageal hernias //
Am. J. Surg. 1996. Vol. 171. N. 5. P. 485489.
Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen
fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. Vol. 1.
P. 138-143.
Engstrom C., Jamieson G.G., Devitt P.G., Watson D.I. Meta-anal-ysis of
two randomized controlled trials to identify long-term symptoms after
division of the short gastric vessels during Nissen fundoplication // Br. J.
Surg. 2011. Vol. 98. P. 1063-1067. DOI: 10.1002/bjs.7563.
Falk G.L. Giant Paraesophageal Hernia Repair and Fundoplica-tion: A
Timely Discussion // J. Am. Coll. Surg. 2016. Vol. 222.
P. 329-330.
Fibbe C., Layer P., Keller J., Strate U. et al. Esophageal motility in reflux
disease before and after fundoplication: a prospective, randomized, clinical,
and manometric study // Gastroenter-ology. 2001. Vol. 121. P. 5-14.
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025