Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
кишки). Дренирование осуществляют через желудочно-ободочную
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
связку. При отсутствии указанного доступа допустимо дренирование
трансгастрально. При дренировании межкишечных абсцессов нужно
выбирать траекторию, минующую петли тонкой и толстой кишки.
Дренирование забрюшинных абсцессов должно производиться
внебрюшинно.
14.7. Ход операции
Операция выполняется под внутривенным наркозом. Дренирование
осуществляют из ранее выбранного при полипозиционном
сканировании доступа. После соответствующей обработки
операционного поля выполняется разрез кожи скальпелем длиной 3-4
мм. С помощью специальной иглы, на которую надета дренажная
трубка, в плоскости сканирования ультразвукового датчика
производится пункция жидкостного скопления.
После удаления мандрена из иглы оценивается характер
содержимого. Образец отделяемого отправляется на биохимическое,
цитологическое и бактериологическое исследование. Далее по игле
заводится проводник с травмобезопасным концом. По проводнику и
игле проводится заведение дренажной трубки в полость жидкостного
скопления. Игла и проводник извлекаются.
Рис. 14.1. Набор дренажей для дренирования жидкостных
образований
171
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.2. Дренажная трубка, установленная в жидкостное
скопление
В этот момент по дренажу отмечается выделение содержимого как
свидетельство расположения его в полости. Производят сворачивание
конца дренажной трубки с закреплением фиксирующей нити (рис.
14.2).
Контрастирование полости при первичном дренировании является
нецелесообразным. Дренажная трубка фиксируется к коже больного с
помощью кожных швов или посредством специального устройства
фиксации. Дренажную трубку подключают к стерильному приемнику.
14.8. Осложнения
Наиболее частым осложнением чрескожного дренирования
жидкостных скоплений является дислокация дренажа. Для ее
профилактики необходимо использовать дренажи со специальными
средствами фиксации на конце дренажа и тщательно фиксировать
дренаж снаружи. Возможно развитие эмпиемы плевры, местного или
разлитого перитонита, в редких случаях требующих хирургической
коррекции. Большое значение имеет уход за дренажем со стороны
медперсонала и бережное обращение с ним самого пациента. При
неверном выборе траектории дренирования возможно развитие
эмпиемы плевры или перитонита, требующих оперативного
вмешательства.
14.9. Научно-доказательная экспертиза
172
На сегодняшний день очевидны преимущества чрескожного
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
дренирования жидкостных образований брюшной полости под
ультразвуковым контролем, которые включают малую травматичность
и достижение положительного терапевтического эффекта в
подавляющем большинстве случаев.
При накоплении клинического опыта и использовании всего спектра
визуализационных методик эти операции являются безопасными и не
влекут за собой серьезных осложнений.
Литература
Akinci D., Akhan O., Ozmen M.N. et al. Percutaneous drainage of 300
intraperitoneal abscesses with long-term follow-up // Cardiovasc. Intervent.
Radiol. 2005. Vol. 28. N. 06. P. 744750.
Byung Kwan Park. Ultrasound-guided genitourinary interventions:
principles and techniques // Ultrasonography. 2017.
Vol. 36. N. 4. P. 336-348.
ГЛАВА 15
Чрескожная биопсия органов и тканей брюшной полости и
забрюшинного пространства под ультразвуковым наведением
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов
Чрескожная биопсия является минимальноинвазивным
хирургическим вмешательством, направленным на получение
морфологического материала из органов брюшной полости и
забрюшинного пространства под контролем УЗИ.
15.1. Введение
История биопсий непосредственно связана с развитием
транскутанных вмешательств, производимых под контролем
ультразвукового сканирования. Первично морфологический материал
был получен путем аспирации после тонкоигольной пункции. Однако
при применении такого метода удается получить малое количество
морфологического материала. С разработкой биопсийных пистолетов
широко стала применяться режущая биопсия гильотинного типа. При
этом типе биопсии из опухоли вырезается столбик ткани, достаточный
для проведения не только гистологического, но и
иммуногистохимического исследования.
173
«Мишени» для проведения биопсии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
1. Печень.
2. Поджелудочная железа.
3. Опухоли брюшной полости.
4. Лимфопролиферативные заболевания с поражением
лимфатических узлов забрюшинного пространства.
5. Опухоли забрюшинного пространства.
15.2. Показания
и противопоказания
Показанием для проведения биопсии является необходимость
морфологической верификации диагноза.
Противопоказания:
• коагулопатия;
• тромбоцитопения;
• анемия тяжелой степени;
• перитонит;
• интерпозиция крупных кровеносных сосудов, петель кишечника по
ходу пункции;
• асцит.
15.3. Дооперационная диагностика
Пункционная биопсия является минимально-инвазивной
диагностической процедурой, поэтому операционные риски не должны
превышать риск основного заболевания.
Несвоевременно установленный диагноз «злокачественная опухоль»
приводит к отсрочке начала
специфического лечения и существенно влияет на прогноз
заболевания. Именно поэтому получение морфологического
174
материала необходимо для установки диагноза и должно выполняться
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
минимально травматично и максимально безопасно для пациента.
Лабораторные методы. В общем анализе крови обращают внимание
на показатели эритропоэза, при выраженной анемии необходима
трансфузия эритроцитарной массы, при тромбоцитопении для
профилактики геморрагических осложнений проводят трансфузию
тромбоконцентрата. В биохимическом анализе крови выявляют
возможные нарушения функции печени, почек. При обнаружении в
коагулограмме явлений гипокоагуляции проводят трансфузии
свежезамороженной плазмы до их устранения. Выполняется
исследование крови на антитела к сифилису, гепатитам В и С, ВИЧинфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы. Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет
роль скрининг-метода в диагностике объемных образований брюшной
полости. Оно должно выполняться первым из инструментальных
методов исследования, в том числе для определения технической
возможности выполнения биопсии.
2. КТ с болюсным контрастированием. Позволяет определить
локализацию и размеры новообразования, особенности его
кровоснабжения и спланировать траекторию предстоящей биопсии.
3. МРТ. Позволяет определить локализацию и размеры
новообразования.
15.4. Беседа с пациентом
Пациенту объясняется необходимость проведения вмешательства. Во
время беседы изучается анамнез жизни и заболевания. Пациент
обязан сообщить о принимаемых препаратах (антикоагулянты).
Больному разъясняются необходимость соблюдения
послеоперационного режима, характер возможных осложнений.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод.
15.5. Размещение пациента
На операционном столе пациент размещается в зависимости от цели
предполагаемой биопсии. Биопсия печени проводится в положении
больного на спине или левом боку с заведенной за голову правой
175
рукой. При выполнении биопсии поджелудочной железы положение
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
больного - на спине
Рис. 15.1. Инструменты для биопсии
или на правом боку. Остальные виды висцеральной биопсии требуют
расположения больного согласно месту и траектории предполагаемой
пункции.
15.6. Технические условия
Операция проводится в условиях операционной, специально
оснащенной ультразвуковым и анестезиологическим оборудованием.
Ультразвуковой сканер должен обладать допплерографическим
режимом и высокой четкостью визуализации. Для проведения биопсии
поверхностных образований рекомендуется использование линейного
ультразвукового датчика с частотой 10-12 МГц, для глубоко
расположенных образований выбирается конвексный датчик с
частотой 2,5-4,0 МГц. Для осуществления наиболее информативной
режущей биопсии применяются биопсийные пистолеты с изменяемым
объемом забора материала и длиной режущей части от 12 до 22 мм.
Целесообразным диаметром иглы является 14-16 G (рис. 15.1).
15.7. Ход операции
15.7.1. Биопсия печени
176
Операция выполняется под местной либо внутривенной анестезией.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Кожу в точке введения иглы надсекают узким скальпелем. Затем иглу
ориентируют в плоскости сканирования датчика и проводят через кожу
и все слои брюшной стенки до брюшины. Пациента необходимо
попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание. На высоте
вдоха проводят иглу под ультразвуковым контролем через паренхиму
печени и подводят кончик иглы к объекту мишени. Затем
автоматическим аппаратом берут столбик ткани (рис. 15.2).
На каком уровне проводить чрескожную пункцию, решается
индивидуально, в зависимости от вариабельности расположения
желчных протоков и сосудов печени, а также наличия или отсутствия
гепатомегалии. Стандартом является использование бокового доступа
на уровне седьмого или восьмого межреберья между средней и
передней аксиллярными линиями в зависимости от телосложения и
питания больного. Полученный материал помещается в емкость с 10%
раствором формалина и отправляется на цитологическое и
гистологическое исследования.
Рис. 15.2. Биопсия печени при ее диффузном поражении
15.7.2. Биопсия поджелудочной железы
Операция выполняется под внутривенной анестезией. Траектория
пункции выбирается в зависимости от расположения опухоли.
Прохождение пункционного канала через ткань печени или двух
стенок желудка не является противопоказанием в случае отсутствия
иного доступа. Выброс режущей части биопсийного пистолета
выбирается заранее в зависимости от размера опухоли - от 15 до 22
177
мм. Оптимальным диаметром иглы считается 14-16 G. Взятие образца
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
и траектория вырезки происходят под ультразвуковым контролем.
После пункции зона вмешательства контролируется УЗИ с
использованием допплерографического картирования для выявления
раннего послеоперационного кровотечения.
Нужно при этом отметить, что при необходимости морфологической
верификации следует отдавать предпочтение биопсии ткани
поджелудочной железы под контролем эндоскопического УЗИ.
15.7.3. Биопсия объемных образований брюшной полости без
определенной органопринадлежности
Производится в зависимости от локализации образования после
полипозиционного ультразвукового сканирования по описанной ранее
методике.
15.8. Осложнения
Осложнения, возникающие после взятия биопсии:
• внутрибрюшное кровотечение;
• перфорация полого органа с развитием перитонита;
• развитие гемопневмоторакса при трансплевральном доступе.
Кровотечения могут возникнуть как во время операции, так и в раннем
послеоперационном периоде. Исходом состоявшегося кровотечения
может быть как формирование гематомы, так и гемоперитонеум.
При развитии перитонита хирургическая тактика является
общепринятой. Производится экстренная лапароскопия с
определением дальнейшей последовательности действий.
Гемопневмоторакс купируется путем дренирования плевральной
полости, при необходимости выполняется торакоскопия.
15.9. Научно-доказательная экспертиза
В метаанализе 2018 г. сравнивается безопасность чрескожных, под
контролем эндоскопического УЗИ и лапароскопии, биопсий печени.
Делается вывод о том, что все вышеперечисленные варианты взятия
материала для морфологического исследования являются одинаково
безопасными (Mohan B.P., Shakhatreh M., Garg R., Ponnada S., Adler
D.G.). В метаанализе Rad M. Pezeshki сравниваются межреберный и
178
подреберный доступы при биопсии печени. Делается заключение, что
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
подреберный доступ сопровождается более низкой интенсивностью
болевых ощущений при схожих показателях безопасности (Pezeshki
Rad M., Abba-si В., Morovatdar N., Sadeghi M., Hashemi K.). В статье
Potretzke показывается схожая частота геморрагических осложнений
после пункции субкап-сулярных и интрапаренхиматозных образований
печени, делается вывод о том, что субкапсулярные опухоли не
являются абсолютным противопоказанием для выполнения биопсии
(Potretzke T.A., Sal-ing L.J., Middleton W.D., Robinson K.A.). В статьях
Ahn и Kang показано, что использование соче-танного УЗИ-КТ-МРТпланирования траектории биопсии снижает риск возможных
осложнений и сокращает время процедуры (Ahn S.J., Lee J.M.,
Chang W., Lee S.M.).
Литература
Ahn S.J., Lee J.M., Chang W. et al. Clinical utility of real-time ultrasound-
multimodality fusion guidance for percutaneous biopsy of focal liver lesions
// Eur. J. Radiol. 2018. Vol. 103. P. 76-83. DOI:
10.1016/j.ejrad.2018.04.002. [Epub. 2018 Apr. 4.]
Kang H.J., Kim J.H., Lee S.M. et al. Additional value of contrast-enhanced
ultrasonography for fusion-guided, percutaneous biopsies of focal liver
lesions: prospective feasibility study // Abdom. Radiol. (NY). 2018. Vol. 43.
N. 12. P. 3279-3287. DOI: 10.1007/s00261-018-1608-y.
Mohan B.P., Shakhatreh M., Garg R. et al. Efficacy and safety of EUSguided liver biopsy: a systematic review and meta-analysis // Gastrointest.
Endosc. 2018. Vol. 30. P. pii: S0016-5107(18)33190-0. DOI:
10.1016/j.gie.2018.10.018.
Pezeshki Rad M., Abbasi В., Morovatdar N. et al. Pain in percutaneous
liver core-needle biopsy: a randomized trial comparing the intercostal and
subcostal approaches // Abdom. Radiol. (NY). 2018. Vol. 31. DOI:
10.1007/s00261-018-1704-z.
Potretzke T.A., Saling L.J., Middleton W.D., Robinson K.A.
Bleeding Complications After Percutaneous Liver Biopsy: Do Subcapsular
Lesions Pose a Higher Risk? // Am. J. Roentgenol. 2018. Vol. 211. N. 1. P.
204-210. DOI: 10.2214/
AJR.17.18726.
179
Лапароскопическая хирургия
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
V. Основы лапароскопии
ГЛАВА 16 Инструментарий, троакары и оптические приборы в
лапароскопии
М. Циммерманн, Д. Эллебрехт (M. Zimmermann, D. Ellebrecht)
Проведение лапароскопических операций стало возможным лишь
после разработки специальных инструментов и оптических приборов.
В данной главе мы рассмотрим современный инструментарий, как
основной, так и специальный, его функции и предъявляемые к нему
требования. Далее мы обсудим оптические приборы, позволяющие
выполнять флюоресцентную визуализацию и конфокальную
лазерную микроскопию.
16.1. Введение
Оперативный доступ и проведение операций в полостях тела стали
возможными лишь с внедрением специальных инструментов и
оптических приборов. Для достижения минимальной инвазивности и
высокой степени безопасности в применении инструменты, с одной
стороны, должны обладать компактной и стабильной конструкцией, с
другой - их функциональность и эргономичность должны
гарантировать хирургу оптимальные условия работы, а также
обеспечивать наилучший обзор. Так, развитие и совершенствование
лапароскопического инструментария в последнем столетии привело к
появлению высокотехнологичных изделий, использование которых
позволило приблизить границы лапароскопических операций к
невообразимым поначалу пределам сложности.
16.2. Требования к инструментарию
Лапароскопическая хирургия должна соответствовать «золотому
стандарту», применяемому к технике открытого доступа.
Следовательно, лапароскопический инструментарий должен быть
приспособлен для проведения открытых оперативных вмешательств.
Кроме этого, инструменты должны быть приспособлены для всех
возможных вариантов троакарного доступа и, несмотря на свою
миниатюрность, обладать необходимой прочностью, чтобы
выдерживать искривления рукоятки, длина которой бывает от 20 до 45
см.
16.3. Стандартный инструментарий
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025