Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Van Dongen K.W., Ahlberg G., Bonavina L. et al. European consensus on
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
a competency-based virtual reality training program for basic endoscopic
surgical psychomotor skills // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. N. 1. P. 166-
171. DOI: 10.1007/
s00464-010-1151-6.
Van Dongen K.W., van der Wal W.A., Borel Rinken I.H.M. et al. Virtual
Reality Training for Endoscopic Surgery: Voluntary
or obligatory? // Surg. Endosx. 2008. Vol. 22. P. 664-667.
Verdaasdonk E.G.G., Stassen L.P.S., Wijk R.P.J. van, Dankelman J. The
influence of different training schedules on the learning of psychomotor
skills for endoscopic surgery // Surg. Endosc.
2007. Vol. 2. P. 214-219.
Voitk A.J., Tsao S.G., Ignatius S. The tail of the learning curve for
laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. 2001. Vol. 182.
N. 3. P. 250-253.
Wenger L., Richardson C., Tsuda S. Retention of fundamentals of
laparoscopic surgery (FLS) proficiency with a biannual mandatory training
session // Surg. Endosc. 2015. Vol. 4.
P. 810-814.
Willaert W., De Putte D. van, Renterghem K. van et al. Training models in
laparoscopy: a systematic review comparing their effectiveness in learning
surgical skills // Acta. Chir. Belg. 2013. Vol. 113. N. 2. P. 77-95.
Win G. de, Bruwaene S. van, Ridder D. de, Miserez M. The optimal
frequency of endoscopic skill labs for training and skill retention on
suturing: a randomized controlled trial // J. Surg. Educ. 2013. Vol. 3. P.
384-393.
Yamaguchi S., Konishi K., Yasunaga T. et al. Construct validity for eyehand coordination skill on a virtual reality laparoscop-ic surgical simulator //
Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. N. 12.
P. 2253-2257.
Zendejas B., Brydges R., Hamstra S.J., Cook D.A. State of the evidence on
simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review //
231
Ann. Surg. 2013. Vol. 257. N. 4. P. 586593. DOI:
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
10.1097/SLA.0b013e318288c40b.
Zheng B., Hur H.C., Johnson S., Swanstrom L.L. Validity of using
Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) program to assess
laparoscopic competence for gynecologists // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24.
N. 1. P. 152-160. DOI: 10.1007/s00464-
009-0539-7.
Zhou M., Tse S., Derevianko A. et al. Effect of haptic feedback in
laparoscopic surgery skill acquisition // Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. N. 4.
P. 1128-1134. DOI: 10.1007/s00464-011-
2011-8.
VI. Диагностические лапароскопические вмешательства
ГЛАВА 20
Диагностическая пельвиоскопия
Т. Аренс, А. Роди, Ф. Хёллен (T. Ahrens, A. Rody, F. Hoellen)
В настоящее время диагностическая пельвиоскопия представляет
собой рутинное вмешательство, применяемое как для выявления
патологических состояний, так и для определения фертильности.
Висцеральным хирургам очень важно знать о возможных
патологических процессах в малом тазу. Данная глава, с одной
стороны, освещает важные аспекты дооперационной диагностики, с
другой - охватывает наиболее частые гинекологические патологии,
обнаруживаемые в малом тазу.
20.1. Введение
Термин «пельвиоскопия» ввел в употребление гинеколог Kurt Semm,
который проводил подобное диагностическое исследование в 1960-х
гг. Система понятий, применяемая в диагностике патологий малого
таза у женщин (в основном касательно матки и придатков), должна
была демонстрировать разницу по отношению к другим отдельным
дисциплинам эндоскопической диагностики, в первую очередь
диагностики верхней половины туловища. Очень быстро спектр
показаний для этого изначально чисто диагностического
исследования, в силу технического прогресса и новых возможностей
проведения операций, был расширен. В настоящее время переход от
диагностической пельвиоскопии к оперативной достаточно плавный.
232
Современная диагностическая пельвиоскопия используется для
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
выяснения этиологии неясных или острых болей в нижней части
живота. Знания о физиологических и прежде всего патологических
процессах в малом тазу у женщин необходимы для висцеральных
хирургов, так как частой причиной жалоб на боли в нижней части
живота является патология гинекологического происхождения (Boyd и
Riall, 2012). Кроме этого, оценка висцеральным хирургом состояния
гинекологических органов в малом тазу женщины во время операции
должна быть неотъемлемой составляющей хирургического
вмешательства.
Мы должны указать на то, что термин «пельвиоскопия» исторический, и даже гинекологи в настоящее время используют
понятие «лапароскопия», прежде всего потому, что сюда относится
обследование всей брюшной полости, а также потому, что
гинекологические заболевания могут проявляться в среднем и
верхнем сегментах живота. Тем не менее, чтобы выделить эту главу
среди других, в ней мы будем использовать термин «пельвиоскопия».
20.2. Показания
Показанием к проведению чисто диагностической пельвиоскопии
является прежде всего потребность оценить проходимость маточных
труб (методом хромогидротубации) у пациенток с бесплодием (рис.
20.1). Кроме того, в рамках пельвиоскопии (часто совмещенной с
гистероскопией) можно выявить пороки развития матки, вплоть до
сложных пороков развития урогенитального тракта.
Показанием к проведению диагностической пельвиоскопии являются
боли в нижней части живота неопределенного характера, а также
воспалительный процесс без четкой корреляции с радиологической
картиной. Речь при этом может идти как о состояниях хронического
характера, так и об острых состояниях, вплоть до развития острого
живота. Пельвископия показана также при подозрении на
злокачественные образования.
В этой главе мы хотели бы сосредоточить ваше внимание на
гинекологических патологиях, которые могут встретиться во время
диагностической лапароскопии висцеральному хирургу и влекут за
собой соответствующие терапевтические последствия.
Часто причиной болей в нижнем сегменте живота является патология
яичников. В первую очередь у пациенток в пременопаузе при
лапароскопическом исследовании нередко обнаруживаются кистозные
процессы в яичниках. Например, периовуляторно в яичниках можно
233
увидеть очень маленький, часто имеющий неровные контуры очаг
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
желтоватого цвета - желтое тело, образовавшееся в результате
овуляции и являющееся частью физиологического процесса, иногда
сопряженного с болевым синдромом (рис. 20.2). Часто причиной
неясных болей в нижнем сегменте живота у пациенток в пременопаузе
являются овариальные кисты большого размера. Осложнить
патологию могут разрыв и кровоизлияние. Эти кисты чаще всего
функциональные. Не разорвавшись вовремя, они увеличиваются в
размерах, что может привести к перекручиванию яичника (рис. 20.3),
требующему неотложных действий по предотвращению потери
органа. К доброкачественной патологии яичников также относятся
дермоидные кисты (тератомы, рис. 20.4), которые развиваются из
рудиментов эмбриональных тканей и могут содержать уже
дифференцированные части зародышевых пластов (например,
волосы, зубы, ткань щитовидной железы). Другое образование
кистозного характера в яичниках - это так называемые «шоколадные»
кисты, большинство из которых представляют собой
эндометриоидные кисты яичника (рис. 20.5).
Доброкачественные фиброзно-кистозные опухоли яичников, которые
встречаются и у пациенток в менопаузе, - это цистаденомы.
Последние могут достигать очень крупных размеров.
Кроме доброкачественных, также существует ряд злокачественных
образований, которые могут поражать яичники (предоперационный
дифференциальный диагноз, см. раздел 20.3). Прежде всего
234
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 20.1. Хромогидротубация, проходимая левая маточная труба
Рис. 20.2. Желтое тело
235
Рис. 20.3. Перекрученный придаток
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 20.4. Вскрытая дермоидная киста с волосами
236
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 20.5. Эндометриома («шоколадная» киста)
следует упомянуть карциномы яичника и опухоли, которые
распространяются с соседних органов, вовлекая женские половые
органы (колоректаль-ная карцинома и опухоли мочевыводящих путей),
а также опухоль Крукенберга - имплантационный метастаз рака
желудка.
Часто основанием для проведения пельвиоскопии или лапароскопии
становятся воспалительные процессы в малом тазу. В этом контексте
следует упомянуть тубоовариальный абсцесс, который в результате
восходящей по маточным трубам инфекции приводит к образованию
абсцесса в малом тазу в области придатков и может повлечь за собой
воспаление аппендикса или сигмовидной кишки. В качестве
дифференциального диагноза необходимо принять во внимание
перфорацию воспаленного аппендикса или дивертикула сигмовидной
кишки с вовлечением придатков в воспалительный процесс.
Хронические воспалительные процессы в малом тазу могут
проявляться как аднексит. Их локализация часто ограничивается
придатками. Обычно можно обнаружить вздутые в результате
237
воспаления маточные трубы, наполненные гноем (пиосальпинкс) или
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
жидкостью (гидро или сак-тосальпинкс). Кроме того, результатом
перенесенного хламидийного аднексита могут быть спайки в
перигепатическом пространстве, классическая клиническая картина
при этом состоянии носит название «синдром Фитца-Хью-Куртиса».
Важнейшей представляющей угрозу для жизни патологией в области
маточных труб является внематочная беременность (рис. 20.6). Часто
она проявляется клинической картиной острого живота и может
сопровождаться обильным внутрибрюшным кровотечением, без
вагинального кровотечения как видимого симптома. Имплантация
оплодотворенной яйцеклетки в маточную трубу может привести к
трубному аборту или разрыву с развитием острого кровотечения.
Именно поэтому у пациенток в пременопаузе с болями в нижней части
живота в обязательном порядке собирается анамнез менструального
цикла и проводится дооперационный тест на беременность (см. рис.
20.3).
Причиной болей неясного характера в нижней части живота может
быть и патология матки. Например, диффузные боли в нижнем или
даже среднем отделе живота может вызывать миома матки.
Локализация и характер болей зависят от расположения и размера
образования. Однако больше 50% всех миом несимптоматичны и
часто обнаруживаются случайно. Согласно статистике, миомы имеют
более 60% всех женщин (Hoellen и соавт., 2013). Миомы на ножке
радиологически определяются как не принадлежащие матке и тоже
могут быть причиной недомоганий (рис. 20.7).
Острый живот, например, может развиться вследствие
некротизированной миомы (из-за роста образования,
спровоцированного изменением гормонального фона во время
беременности).
Другой патологией гинекологического характера, часто (но не всегда)
проявляющейся болями внизу живота, является эндометриоз.
Перитоне-альные очаги локализуются главным образом в малом тазу,
могут, однако, встречаться и в верхнем сегменте брюшной полости
(рис. 20.8). При глубоко инфильтрирующем эндометриозе в
патологический процесс часто вовлекается ректосигмоид, а также
мочеточник или мочевой пузырь.
Самая распространенная патология при хронических болях внизу
живота без морфологического субстрата при предоперационной
радиологической диагностике - спайки в малом тазу. Они могут быть
следствием ранее перенесенных операций, воспаления тазовых
органов или эндометриоза. У многих пациенток спаечный процесс -
238
следствие кесарева сечения. В настоящее время родоразрешение
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
путем кесарева сечения происходит приблизительно в 30% всех
родов, что и объясняет такое количество случаев связанных с этой
операцией спаек.
Рис. 20.6. Трубная беременность
239
Рис. 20.7. Субсерозная миома на широком основании
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025