Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Рис. 25.1. Рентгеноконтрастное исследование: мегаэзофагус на
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
последней стадии ахалазии
короткой продолжительности действия является исключительно
альтернативным вариантом терапии для пациентов с высокой
коморбидностью, с высокой эффективностью применяются такие
методы, как пневматическая дилатация и пероральная
лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру (в комбинации с
частичной антирефлюксной пластикой). Проспективное комплексное
исследование, проведенное Boeckxstaens и соавт., не показало по
истечении 2 лет каких-либо существенных различий между
пневматической дилатацией и миотомией по Геллеру, даже если
результаты дилатации кажутся искаженными, так как некоторые
пациенты с послеоперационной перфорацией были исключены из
исследования и протокол исследования был впоследствии изменен
(Boeckxstaens и соавт., 2011). Недавно были опубликованы
многообещающие результаты терапии посредством ПОЭМ (Inoue и
соавт., 2015; Patel и соавт., 2016).
Чтобы дать окончательную оценку данному относительно новому
методу, необходимо сопоставить долгосрочные результаты ПОЭМ в
проспективно-рандомизированных исследованиях с результатами
других терапевтических методик. Пожалуй, ПОЭМ является
многообещающей методикой лечения ахалазии III типа согласно
Чикагской классификации (Pandolfino и соавт., 2008; см. раздел 25.3) с
часто встречающимся спазмом пищевода, при котором необходима
длинная эндоскопическая миотомия.
Показания к началу терапии при постановке диагноза «ахалазия»
являются принципиальным моментом, в частности для
предупреждения развития такого осложнения, как мегаэзофагус.
Переходным вариантом до начала «окончательного» лечения
является главным образом медикаментозная терапия, например
антагонисты кальция и нитро-препараты, расслабляющие гладкую
мускулатуру дистальных отделов пищевода. Лапароскопическая
миотомия по Геллеру считается «золотым стандартом» лечения
ахалазии, особенно у пациентов молодого возраста, ответ которых на
данный вид лечения лучше, чем на пневмодилатацию, которая сама
по себе предполагает повторное лечение (Gockel и соавт., 2004).
Решающим фактором для показаний к возможной терапии наряду с
возрастом пациента является диагностика методом HRM (см. раздел
25.3).
Подводя итоги, можно назвать четыре группы пациентов, имеющих
показания к применению миотомии по Геллеру:
331
1) пациенты моложе 40 лет;
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
2) пациенты с повторным (более 3 раз) безуспешным лечением
методом пневмодилатации (или инъекциями ботокса) и
персистирующими или рецидивирующими симптомами;
3) пациенты группы риска (с высоким риском перфорации) по
проведению пневматической дилатации;
4) пациенты, желающие пройти первичное оперативное лечение.
Противопоказанием к проведению лапароскопической миотомии по
Геллеру является псевдоахалазия. Она отличается более коротким
анамнезом, быстрой потерей массы тела и стремительно
прогрессирующим расстройством глотания. Классические признаки
ахалазии определяются манометрически. Поскольку причиной такого
состояния часто является карцинома эзофагогастрального перехода,
таким пациентам необходимо проведение срочной ЭГДС или КТ и
эндосонографии.
25.3. Специальная предоперационная диагностика
25.3.1. Манометрия высокой разрешающей способности
HRM является «золотым стандартом» диагностики ахалазии. Кроме
этого, она способствует дифференциальной диагностике ахалазии и
других нарушений моторики, таких как диффузный эзофагоспазм,
пищевод щелкунчика, пищевод Джек-хаммера, а также гипертензия
нижнего сфинктера пищевода и нарушения моторики со снижением
сократительной функции.
HRM с ее синхронно определяемыми точками давления (до 36 точек)
на введенном зонде предлагает непрерывное изображение
измеряемых величин давления, а также улучшенные возможности
оценки прохождения комка вещества из глотки в желудок. Наряду с
более быстрой и комфортной для пациента процедурой в связи с
отсутствием маневра прохождения полученные данные
демонстрируют более высокую диагностическую достоверность
результата (Müller и Gockel, 2015). Согласно Чикагской
классификации, для HRM введено новое разделение нарушений
моторики пищевода, распределяющее заболевания по принципу так
называемого давления при расслаблении нижнего сфинктера
пищевода (IRP) (давление при расслаблении более 4 с на протяжении
10 с). При этом нормальное расслабление соответствует индексу IRP
<15 mmHg, нарушение расслабления - IRP ≥15 mmHg. Согласно
332
Чикагской классификации, существуют три типа ахалазии (табл. 25.2,
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
рис. 25.2; Gockel и соавт., 2004; Kahrilas и соавт., 2015). Эти типы
отличаются с точки зрения прогностической релевантности. В
частности, пациенты с ахалазией I и II типов
Таблица 25.2. Чикагская классификация (из: Nach Pandolfino и соавт.,
2008; Kahrilas и соавт., 2015)
Рис. 25.2. Результаты обследования методом манометрии высокой
разрешающей способности: а - ахалазия I типа (классическая
ахалазия); б - ахалазия II типа (ахалазия с компрессией пищевода); в
- ахалазия III типа (спастическая, гиперсократительная форма
ахалазии), согласно Чикагской классификации
реагируют очень хорошо на лапароскопическую кардиомиотомию
(Rohof и соавт., 2013a). Ахалазия III типа, наоборот, представляет
собой особый случай, при котором показана длинная миотомия
(ПОЭМ или лапароскопическая миотомия), охватывающая весь
спастический сегмент дистального отдела пищевода. Миотомия,
основанная на HRM, ввиду индивидуальных показаний и длины
разреза является оптимальным способом лечения ахалазии, при
котором учитываются конкретные особенности каждого пациента.
HRM является важным методом исследования не только на стадии
планирования лечения, но и в дальнейшем для оценки
послеоперационного состояния пациента.
25.3.2. Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопия необходима в первую очередь для исключения
злокачественной опухоли, в контексте псевдоахалазии, при которой
333
могут иметь место классические манометрические критерии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
первичной или идиопатической ахалазии. В дальнейшем
эндоскопическим способом определяются изменения слизистой
оболочки воспалительного характера, прежде всего степень тяжести
возможного ретенционного эзофагита при наличии стаза или
кандидозного эзофагита, обусловленного стазом.
25.3.3. Контрастная рентгенография
Контрастная рентгенография пищевода проводится прежде всего у
тех пациентов, для которых выполнение эндоскопии является
нецелесообразным. Дифференциальные диагностические причины
эзофагальной дисфагии, такие как кольца и складки, а также признаки
нарушения моторики пищевода, такие как третичные сокращения и
ранние формы ахалазии, не всегда можно установить
эндоскопическим методом. Измеряется максимальный диаметр
пищевода и эзофагогастрального перехода в самом узком месте.
Характерным признаком ахалазии является клювообразное сужение
кардии (сужение по типу «бокала для шампанского»). Изображение
перистальтики тела пищевода в динамике может иногда объяснить
происхождение этажного спазма.
Максимальный диаметр пищевода, превышающий 6 cм, определяется
как долихомегаэзофагус. В оценке динамики может помочь
рентгенологическая картина опорожнения пищевода, полученная при
помощи эзофагограммы с применением бария через равные
промежутки времени. Размер посттерапевтического стаза пищевода в
соотношении с его дотерапевтическим размером через 5 мин
является важным прогностическим признаком успеха терапии,
которому придается такое же большое значение, как и шкале
клинической симптоматики или манометрии (Vaezi и соавт., 2002;
Rohof и соавт., 2013b).
25.4. Разъяснения
Для разъяснения пациентам мы используем специальные бланки
Perimed по ахалазии (www. perimed.de) с внесением письменных
дополнений. К специфическим рискам и возможным осложнениям,
которые необходимо упомянуть, относятся следующие:
интраоперационный разрыв слизистой оболочки, послеоперационная
несостоятельность швов слизистой оболочки с развитием перитонита,
абсцесс, эмпиема плевры, фистула, вторичная перфорация
пищевода, хилоторакс и пневмоторакс, эзофагобронхиальная
фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, парез диафрагмального
нерва с высоким стоянием купола диафрагмы, повреждение n. vagus с
334
функциональным послеоперационным нарушением эвакуации
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
пищевого комка из желудка, дислокация и лизис манжеты, рубцевание
манжеты, а также сращивание мышечных волокон с рецидивом на
раннем этапе.
25.5. Расположение пациента
Пациент располагается на вакуумном матраце в положении на спине с
разведенными ногами и отведенной правой рукой. Принимая во
внимание последующее изменение позы пациента на положение антиТренделенбурга, ноги и таз фиксируются ремнями. При описываемой
здесь технике оперирующий хирург стоит между разведенными ногами
пациента, первый ассистент с камерой - слева, второй ассистент справа от пациента (рис. 25.3). Операционная сестра стоит справа от
оперирующего хирурга, у левой ноги пациента. В целях обеспечения
для всей оперирующей бригады удобной визуализации
лапароскопическая стойка устанавливается справа от верхней части
тела пациента, второй монитор - слева от пациента.
25.6. Технические условия
В соответствии с техническими условиями проведения операции
необходим операционный стол с возможностью разведения ног
пациента, а также c функцией трансформации в положение «пляжного
шезлонга», или «французскую» позицию. Кроме того, должна быть
возможность проведения дис-секции с биполярной коагуляцией или
диссек-ции ультразвуком. Необходим стандартный набор
лапароскопических инструментов. Для первоначального заполнения
мышечной ткани подойдет 5-мм шприц, для разведения мышечных
тканей применяются 5-мм диссекторные щипцы (2 шт.) или 5-мм
щипцы по Келли. Инъекции в мышечную ткань могут проводиться
чрескожно при помощи длинной иглы PDK (перидуральный катетер)
(Gockel и соавт., 2009).
335
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 25.3. Размещение операционной бригады и мониторов
25.7. Рассуждения: выбор способа оперативного вмешательства
25.7.1. Локализация и длина миотомии
Описанная в 1913 г. Геллером техника миотомии при так называемом
кардиоспазме изначально предполагала переднюю и заднюю
миотомию длиной более 8 см (Heller, 1913), что приводило к
формированию гастроэзофагеального рефлюкса. В 1918 г. Де Брюн
Гроенвельдт и Заайер модифицировали этот метод, который в
настоящее время представляет собой миотомию исключительно
передней стенки пищевода.
Длина производимой миотомии ориентируется на зону высокого
давления нижнего пищеводного сфинктера, определенную методом
HRM. При ахалазии III типа по Чикагской классификации показана
длинная миотомия, которая должна распространяться до грудного
сегмента пищевода.
После завершения процедуры миотомии слизистая оболочка должна
быть экспонирована примерно на 30-40% от кругового диаметра зоны
высокого давления. Эзофагеальная миотомия проводится в области
336
вентральной части дистального пищевода, при этом необходима
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
осторожность в зоне передней ветви блуждающего нерва. Сепарация
мускулатуры от подслизистой оболочки в этой области происходит
легче, чем в области дна желудка.
Вопрос о направлении миотомии дна желудка вызывает
противоречивые мнения: миотомия может быть ориентирована ближе
к малой или к большой кривизне желудка и соответственно пересекать
в соответствующих фрагментах описанные Либерман-Меффертом и
Штейном полукруглые волокна («зажимы») или идущие наклонно
волокна («петли») (Korn и соавт., 1997). Исследования
микродиссекции показали, что доля обоих мышечных компонентов как
в численном эквиваленте, так и в плане концентрации, возрастает в
области эзофагогастрального перехода, и эти волокна накладываются
друг на друга. В связи с этим в мышечном слое образуется двойная
или тройная толщина асимметричного характера, которая достигает
максимума в области эзофагогастраль-ного перехода и является
наиболее длинной и выраженной в области входа кардии в
направлении большой кривизны желудка. Как область с наибольшей
толщиной мышечной ткани, так и участок зоны наибольшего
манометрического давления сфинктера коррелируют тем самым с
идущими наклонно волокнами - «петлями» (Stein и соавт., 1995). На
основании этих исследований мы проводим миотомию дна желудка
чаще всего со стороны его наибольшей кривизны (Gockel и соавт.,
2009). Адекватная длина миотомии проксимального отдела желудка
является решающим фактором для послеоперационных результатов.
Было установлено, что расширенная миотомия дна желудка более 3
cм приводит к значительному улучшению симптоматики по сравнению
со «стандартной» миотомией длиной 1,5 см (Oelschlager и соавт.,
2003). К сожалению, данное исследование проводилось с
последовательным подбором пациентов, и «стандартная» миотомия в
комбинации с передней полуфундопликацией по Дору сравнивалась с
расширенной миотомией, скомбинированной с антирефлюксной
пластикой по Тупе (Oelschlager и соавт., 2003).
С помощью интраоперационной эндоскопии можно определить
полноту расщепления всех мышечных волокон в области высокого
давления в нижнем пищеводном сфинктере и тем самым установить
эффективную длину миотомии. Кроме того, интраоперационная
эндоскопия обладает дополнительным преимуществом с позиции
определения скрытых перфораций слизистой оболочки за счет
трансиллюминации и/или инсуффляции воздуха.
337
Адекватная длина миотомии требует соблюдения баланса между
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
расщеплением всех мышечных волокон в зоне высокого давления в
нижнем пищеводном сфинктере с купированием симптомов ахалазии,
с одной стороны, а с другой - предупреждением формирования
гастроэзофагеального рефлюкса (Gockel и соавт., 2009).
25.7.2. Выбор антирефлюксной пластики
Необходимость добавления к терапии антирефлюксной пластики
является неоспоримым фактом и следует из возникшей в результате
миотомии нормоили гипотензии нижнего пищеводного сфинктера.
Формирование манжеты по Ниссену на 360° уже не применяется из-за
вероятности повторного возникновения гипертензии нижнего
пищеводного сфинктера. Между двумя названными крайностями полным отказом от фундопли-кации и формированием манжеты на
360° - возникает вопрос о способе возможной фундопликации, которая
могла бы быть скомбинирована с миотомией по Геллеру. Сторонники
передней 180° полуфундопликации по Дору, в противовес задней 270°
частичной манжеты по Тупе, обращают особое внимание на малые
технические затраты, при которых не требуется дорсальная
ретроэзофагеальная диссекция, а также закрытие миотомии в аспекте
возможной скрытой перфорации слизистой оболочки. В противовес
этому некоторые авторы, разделяющие методику по Тупе, выдвигают
аргументы в пользу «открытости» обоих краев мышечной ткани при
миотомии.
В проспективно-рандомизированном комплексном исследовании,
проведенном Rawlings и соавт., сопоставлялись произведенные после
миотомии по Геллеру фундопликации по Дору и по Тупе у пациентов с
ахалазией. Целевыми параметрами наряду с оценкой
послеоперационной дисфагии и регургитации были выраженность в
баллах по шкале GERD (Gastroesophageal Reflux Disease, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и 24-часовая рН-метрия в
течение 6-12 мес после операции (Rawlings и соавт., 2012).
Существенных различий между двумя группами выявлено не было,
хотя в процентном соотношении пациентов с фундопли-кацией по
Дору, имевших патологические значения при измерении рН, было
больше (Rawlings и соавт., 2012).
25.8. Ход операции
25.8.1. Подготовка
Желудочный зонд 16-го размера по шкале Шарьера вводится
анестезиологом в пищевод, однако окончательная установка в
338
необходимое положение осуществляется только после введения
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
лапароскопических инструментов под визуальным контролем.
25.8.2. Пути доступа
Пневмоперитонеум выполняется через разрез в области пупка длиной
10 мм с помощью иглы Вереша, затем в брюшную полость вводится
10-мм троакар в целях обеспечения видеообзора под углом 45°. Для
смещения органов верхнего отдела брюшной полости из
субдиафрагмально-го отдела каудально и для лучшей визуализации
пищеводного отверстия диафрагмы пациент после введения камеры
укладывается в положение анти-Тренделенбурга. Под визуальным
контролем справа субкостально на два-три пальца ниже реберной
дуги пациента вводится 10-мм троакар для левой руки хирурга и слева
субкостально (также на два-три пальца ниже реберной дуги) одноразовый троакар для ультразвукового диссектора, или диссектора
с биполярной коагуляцией, или для других инструментов для
диссекции (правая рука хирурга), а также при необходимости для
формирования узлов при последующей полуфундопликации. Оба
субкостальных троакара образуют с троакаром для камеры угол 120°.
Два других 5-мм троакара располагаются по правой и левой передним
аксиллярным линиям на уровне пупка, справа - для печеночного
ретрактора и слева - для захватывающих щипцов (рис. 25.4).
Рис. 25.4. Пути доступа для лапароскопической миотомии по
Геллеру
339
25.8.3. Диссекция пищеводного отверстия диафрагмы и резекция
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
пищевода на уровне средостения
Диссекция начинается с рассечения малого сальника
непосредственно над ведущими к печени ветвями n. vagus.
Наличие у чревного ствола одной из отходящих от левой желудочной
артерии ветви левой печеночной артерии является анатомическим
вариантом примерно в 5-10% случаев, в данном случае необходима
особая осторожность.
Для разреза, который продолжается далее в область правой ножки
диафрагмы, применяются ультразвуковые 5-мм ножницы, затем
производится поперечный разрез брюшины выше пищеводного
отверстия диафрагмы - френоэзофа-геальной связки. В связи с тем
что пациенты с ахалазией чаще всего имеют малую массу тела,
незначительно выраженная жировая прослойка в области
эзофагогастрального перехода на первом этапе препарирования
встречным движением ассистента захватывается каудально либо
слева и справа латерально, сначала остается без изменений и только
потом удаляется (Gockel и соавт., 2009). Диссекция продлевается до
левой ножки диафрагмы, что также может быть выполнено при
помощи ультразвуковых ножниц или тупым способом при помощи 5мм препаровочной палочки. К этому моменту желудочный зонд-16 по
шкале Шарьера уже продвинут в проксимальный отдел желудка под
визуальным контролем для того, чтобы четко определить пищевод и
избежать повреждения его передней или латеральной стенки. После
того как передняя половина окружности пищевода мобилизована и n.
vagus хорошо визуализируется, от медиального края правой ножки
диафрагмы начинается расширение пищеводного отверстия
диафрагмы для дальнейшей мобилизации пищевода в краниальном
направлении. Для этих целей мы также применяем 5-мм
препаровочную палочку или раскрытый на 5 мм малый тупфер.
До того как мобилизация будет продолжена на уровне дорсальнее
интраабдоминального отдела пищевода, должна быть четко
идентифицирована задняя ветвь n. vagus, дорсальные
периэзофагеальные ткани осторожно тупым путем отодвигаются в
сторону, пока не будет видно основание правой ножки диафрагмы.
Этот процесс с сохранением задней части n. vagus продолжается по
ходу пищевода до дорсальной части левой ножки диафрагмы. В
отличие от лапароскопической пластики пищеводного отверстия
диафрагмы и фундопликации с образованием «заднего окна» и
полным удалением всех мышечных волокон, натягивающих и тянущих
эзофагокардиальный переход в краниальную сторону, мы сводим
340
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025