Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
использованием медленно резорбируемого монофиламентного
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
шовного материала. После этого через Т-образный дренаж
проводится заключительная ИХГ, которая призвана подтвердить как
отсутствие камней, так и герметичность ушитого общего печеночного
протока, хотя внепросветное контрастное вещество, оставшееся
после предварительной ИХГ и извлечения камней и
распространившееся за пределы зоны холедохотомии, может
значительно затруднить оценку. В качестве альтернативы проверку
герметичности можно провести с помощью инъекции раствора
метиленового синего или жировой эмульсии (например, Lipovenös®).
Дополнительно устанавливается дренаж на печеночнодвенадцатиперстную связку. И в этом случае оперативное
вмешательство завершается холецистэктомией.
Альтернативой закрытию холедохотомии через Т-образный дренаж,
что, с нашей точки зрения предпочтительнее, но, с другой стороны,
увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, является
установка дренажа холедоха через устье пузырного протока для
чрескожного желчеотведения или транспапиллярный внутренний
стент желчного протока, который удаляется эндоскопически через 3-6
нед после операции. Также, в качестве последней опции, можно
выполнить закрытие единым швом без желчеотведения. Последний
вариант рассматривается лишь в случаях полностью беспроблемного
закрытия холедо-хотомии при широком протоке, отсутствии
воспалительных изменений стенок и доказанном отсутствии
ограничений истечения желчи через сосочек. Послеоперационную
холангиографию можно выполнить только при наличии Т-образного
дренажа или наружном желчеотведении через культю пузырного
протока. Воспалительные изменения или механические повреждения
сосочка вследствие оперативного вмешательства требуют процедуры
желчеотведения для того, чтобы предотвратить развитие
послеоперационного подтекания желчи. При использовании одного из
трех описанных выше дополнительных вариантов закрытия области
холедохотомии в завершение также необходимо провести проверку на
герметичность через трансцистический катетер для холангиографии,
либо радиологически с использованием контрастного вещества, либо
за счет введения метиленовой синей жидкости (или жировой
эмульсии). Установка внешнего или внутреннего дренажа таит в себе
риск развития холангита зачастую резистентного бактериального
характера, что влияет на выбор антибиотикотерапии. Выбор способа
закрытия холедохотомии дополнительно определяется показанием к
проведению лапароскопической ревизии желчных путей, так как
только при принципиальной возможности проведения ЭРХПГ
возможно проведение послеоперационной эндоскопической
441
папиллотомии и, при необходимости, установление стента. В случае
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
наличия в анамнезе у пациента резекции желудка по Бильрот II или
шунтирования желудка мы настоятельно рекомендуем внешнее
желчеотведение. Дренаж желчного протока, вне зависимости от того,
использовался ли транс-цистический или Т-образный дренаж,
извлекают самое раннее через 3 нед, чтобы предотвратить позднее
подтекание желчи. И даже при наложении прямого шва без
желчеотведения, который мы принимаем в расчет только при
принципиально возможном проведении ЭРХПГ, мы рекомендуем
установку дренажа в подпеченочное пространство минимум на 48 ч,
чтобы как можно раньше выявить возможное подтекание желчи и
провести ее отведение.
29.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
Интраоперационный разрыв пузырного протока, например, вследствие
дилатации перед извлечением конкрементов, часто является
препятствием продолжению операции изначально выбранным
способом, в связи с чем, в зависимости от расстояния от места
разрыва до устья пузырного протока, после клипирования требуется
изменение метода и проведение санации желчного протока методом
холедохотомии. Кроме того, отрицательным последствием разрыва
иногда является невозможность проведения трансцистической ИХГ.
Если во время извлечения конкрементов произошел отрыв пузырного
протока в месте впадения в общий печеночный проток, это место
выделяется, используется в качестве доступа для холедохотомии и в
конце закрывается при помощи Т-образного дренажа.
В случае непреднамеренной перфорации общего печеночного протока
перфорированный участок также выделяется и надежно закрывается
тонким швом (5/0). В этом случае мы также рекомендуем установку
дренажа для внешнего желчеотведения.
Развитие гемобилии и, как следствие, возможного холангита, а иногда
и панкреатита, можно предупредить тщательным выполнением
разделения и интубации желчных путей. У края разреза
холедохотомии проводится осторожное купирование кровотечения без
нанесения термических повреждений. Гемобилия может повлечь за
собой обструкцию введенного Т-образного дренажа, поэтому при
выделениях крови первые дни после операции мы промываем дренаж
3 раза в день.
442
В случае если, прежде всего при трансцистическом доступе, при
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
извлечении конкрементов происходит их фрагментация и часть
фрагментов остается в системе желчных протоков, возникает угроза
послеоперационного холестаза, возможно, с подтеканием желчи
вследствие повышения давления в системе желчных протоков, а
также холангита и панкреатита. Тогда в целях одномоментной терапии
проводится интраоперационная ортоградная папиллотомия через
устье пузырного протока под эндоскопическим (дуоденоскопическим)
контролем либо под прямым лапароскопическим контролем
посредством дуоденотомии. Последнее, вследствие сложных
технических условий выполнения, проводится только безусловными
экспертами в области малоинвазивной хирургии; потому следует
рассмотреть вариант конверсии. После восстановления оттока в
установке дренажа для внешнего отведения нет необходимости.
Практическая рекомендация
При проведении интраоперационной гастродуоденоскопии мы
рекомендуем провести временную обструкцию первой петли тощей
кишки с помощью мягкого лапароскопического кишечного зажима с
тем, чтобы не допустить инсуффляции воздухом остальных частей
тонкого кишечника, следствием чего может стать недостаток места
внутри брюшной полости и ухудшение видимости.
Преимуществами лапароскопической ортоградной папиллотомии
является легкость ее выполнения, так как папиллотом обычно можно
легко и без проблем ввести через общий печеночный проток в
двенадцатиперстную кишку, а проток поджелудочной железы не
интубируется, и, кроме того, пониженный риск перфорации. К
недостаткам же можно отнести дополнительно затрачиваемое время
на наркоз и проведение операции. Этот способ тем не менее
используется, когда инверсное лечебное разделение вследствие
анатомически невозможного проведения ЭРХПГ в качестве
альтернативы рассматриваться не может.
В случае ущемления конкрементов или их слишком большого для
извлечения размера можно провести литотрипсию также через
лапароскопический доступ и затем, соответственно, удалить
конкременты. Если в конечном счете не удается устранить нарушения
оттока во внепеченочных желчных путях, возможно проведение
лапароскопического дренирования посредством билиодигестивного
анастомоза по Y-Ру, а в исключительных случаях - посредством
холедоходуоденостомии.
443
В случае безуспешной попытки лапароскопического вмешательства
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
можно либо, если это принципиально возможно, провести инверсное
лечебное разделение, либо выполнить конверсию. Если санация
желчного протока открытым способом через общий желчный проток
также не увенчалась успехом, извлечь камни из желчного протока
можно ретроградно посредством дуоденотомии.
В случае послеоперационного подтекания желчи ставится вопрос о
несостоятельности внешнего или внутреннего отведения желчных
путей, эффективном дренировании подпеченочного пространства, а
также о вероятности развития желчного перитонита. Последний часто
развивается при неэффективности желчеотведения и дренирования и
требует проведения срочной ревизии с эффективным отведением
желчи. При наличии признаков сепсиса зачастую требуется
проведение лапаротомии вплоть до формирования билиодигестивного анастомоза. Послеоперационная билома дренируется под
сонографическим или компьютерно-томографическим контролем.
Можно выполнить эндоскопическое стентирование и тем самым
внутреннее отведение желчи при наличии соответствующих
технических возможностей, но для этого необходим дополнительный
абдоминальный дренаж. При отклонениях в послеоперационном
периоде важно вовремя определить показания к проведению
релапароскопии, чтобы изначально предотвратить септические
осложнения.
29.10. Научно-доказательная экспертиза
Вопрос, какой метод диагностики холедохолитиаза, ИХГ или
лапароскопическая сонография, лучше, был недавно проработан в
метаанализе Jamal и соавт. (2016). В нем лапароскопическая
сонография показала себя намного успешнее, при этом она требует
меньше времени. Это противоречит широко распространенным
данным клинической реальности и стимулирует чаще использовать
интраоперационную лапароскопическую сонографию, проведение
которой, кроме всего прочего, еще и сокращает дозу рентгеновского
облучения пациентов и медицинского персонала. Кроме того, в одном
из недавних исследований было выявлено, что лапароскопическая
сонография является менее затратной в финансовом отношении (Sun
и соавт., 2016). Кохрановский анализ 2015 г. показал, что
широко распространенная ИХГ для подтверждения холедохолитиаза
по сравнению с ЭРПХГ обладает аналогичной специфичностью и
преимущественно более высокой чувствительностью (Gurusamy и
соавт., 2015).
444
Относительно предпочитаемого метода оперативного лечения при
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
подтвержденном холедохолитиазе проведено множество
исследований. Сравнение различных вариантов терапии при
доказанном холедохолитиазе, в том числе лапароскопическая ревизия
желчного протока, а также преили послеоперационная ЭРХПГ, было
темой Кокрановского анализа, проведенного в 2013 г. (Dasari и соавт.,
2013). При этом метод одномоментного оперативного лечения был
сопоставим по показателям заболеваемости и смертности с ЭРХПГ, а
в плане степени успешности удаления камней был даже
предпочтительнее метода инверсного лечебного разделения. Это
говорит в пользу одномоментного лапароскопического метода при
интраоперационно обнаруженном холедохолитиазе. В актуальном,
правда, небольшом, рандомизированном исследовании было
выявлено, что продолжительность пребывания в стационаре и
финансовые затраты на лечение после проведения одномоментной
лапароскопической операции с интраоперационной дуоденоскопией и
холангиоскопией были значительно ниже, чем после лечебного
разделения (Lv и соавт., 2016). Yuan и соавт. (2016) замерили
давление сфинктера Одди и дуоденобилиарный рефлюкс после
лечебного разделения с одной стороны и после лапароскопической
ревизии желчного протока - с другой в краткосрочной и долгосрочной
перспективе и выявили, что рефлюкс после проведения
лапароскопической терапии был значительно менее выражен. Кроме
того, рецидивы возникновения конкрементов желчного протока после
нее случались намного реже.
Несмотря на то что мы не рекомендуем проведение холедохотомии
при холангите с соответствующими воспалительными изменениями
общего печеночного протока, Atstupens и соавт. смогли доказать
реализуемость лапароскопического способа при холедохолитиазе
даже в экстренной ситуации (операция в среднем на 4-й день после
госпитализации), а также при подтвержденном холангите (Atstupens и
соавт., 2016). Что касается нашей рекомендации относительно
установки Т-образного дренажа после удаления конкрементов
методом холедохотомии, в литературе на этот счет нет никаких
сведений. В Кохрановском анализе, проведенном Gurusamy и соавт.
(2013), была выявлена вследствие этого значительно более высокая
продолжительность операции и пребывания пациента в стационаре
без преимуществ в плане уменьшения количества осложнений. В силу
недостаточно высокого качества исследований и высокого
риска искажений результатов мы придерживаемся, в отличие от этих
авторов, наших рекомендаций исключительно в силу возможности
проведения интра- и послеоперационной холангиографии.
445
Рекомендуемый нами для ревизии желчного протока
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
трансцистический доступ, при условии его возможности,
подтверждается данными систематического наблюдения как
демонстрирующий более низкие показатели частоты случаев
подтекания желчи и в целом более низкое количество осложнений по
сравнению с холедохотомией (Reinders и соавт., 2014).
Литература
Atstupens K., Plaudis H., Fokins V. et al. Safe laparoscopic clearance of
the common bile duct in emergently admitted patients with
choledocholithiasis and cholangitis // Korean J. Hepatobiliary Pancreat.
Surg. 2016. Vol. 20. P. 53-60.
Barteau J.A., Castro D., Arregui M.E. et al. A comparison of intraoperative
ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the common bile
duct during laparoscopic chole cystectomy // Surg. Endosc. 1995. Vol. 9. P.
490-496.
Classen M., Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri
und Steinextraktion aus dem Ductus Choledo-chus // Dtsch. Med.
Wochenschr. 1974. Vol. 99. P. 496-497.
Dasari B.V., Tan C.J., Gurusamy K.S. et al. Surgical versus endo-scopic
treatment of bile duct stones // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Р.
CD003327.
Gurusamy K.S., Koti R., Davidson B.R. T-tube drainage versus primary
closure after laparoscopic common bile
duct exploration. Co chrane Database Syst Rev. 2013.
Р. CD005641.
Gurusamy K.S., Giljaca V., Takwoingi Y. et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography versus intraoperative cholangiography for
diagnosis of common bile duct stones // Cochrane Database Syst. Rev.
2015. Р. CD010339.
Jamal K.N., Smith H., Ratnasingham K. et al. Meta-analysis of the
diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative
cholangiography in detection of common bile duct stones // Ann. R. Coll.
Surg. Engl. 2016. Vol. 98. P. 244-249.
446
Lv F., Zhang S., Ji M. et al. Single-stage management with combined tri-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
endoscopic approach for concomitant cholecystoli-thiasis and
choledocholithia sis // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30. N. 12. P. 5615-5620.
Paganini A.M., Guerrieri M., Sarnari J. et al. Thirteen years' experience
with laparoscopic transcystic common bile duct exploration for stones.
Effectiveness and long-t erm results // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P. 34-
40.
Reinders J.S., Gouma D.J., Ubbink D.T. et al. Transcystic or transductal
stone extraction during single-stage treatment of cho-ledochocystolithiasis:
a systematic review // World J. Surg. 2014. Vol. 38. P. 2403-2411.
Riciardi R., Islam S., Canete J.J. et al. Effectiveness and long-term results
of laparoscopic common bile duct exploration // Surg. Endosc. 2003. Vol.
17. P. 19-22.
Sun S.X., Kulaylat A.N., Hollenbeak C.S. et al. Cost-effective Decisions in
Detecting Silent Common Bile Duct Gallstones During Laparoscopic
Cholec ystectomy // Ann. Surg. 2016.
Vol. 263. P. 1164-1172.
Yuan Y., Gao J., Zang J. et al. A Randomized, Clinical Trial Involving
Different Surgical Methods Affecting the Sphincter of Oddi in Patients With
Choledocholithiasis // Surg. Lapa-rosc. Endosc. Percutan. Tech. 2016. Vol.
26. P. 124-127.
ГЛАВА 30
Лапароскопическая хирургия печени
O. Дрогниц (O. Drognitz)
Лапароскопическая хирургия печени за последние 20 лет развивалась
значительными темпами. Новые техники рассечения паренхимы и
лучшее понимание транспедикулярного контроля входящего
кровотока позволяют в наше время проводить и технически сложные
резекции печени лапароскопическим методом, соблюдая все
онкологические принципы. Преимущества для пациентов заключаются
прежде всего в уменьшении послеоперационного болевого синдрома,
лучших косметических результатах и более коротком пребывании в
стационаре. Тем не менее реальных доказательств превосходства
малоинвазивной хирургии печени пока нет.
30.1. Введение
447
Лапароскопическая хирургия печени берет свое начало в 1990-х годах
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
с проведения малых оперативных вмешательств, таких как
фенестрация симптоматических солитарных кист печени (Fabiani и
соавт., 1991) или ограниченные периферические атипичные резекции
(Gagner и соавт., 2004). Уже в 1996 г. была проведена первая
лапароскопическая анатомическая левосторонняя латеральная
резекция печени (Azagra и соавт., 1996), а в 2002 г. Инагаки провел
первую лапароскопическую анатомическую левостороннюю
гемигепатэктомию (Inagaki и соавт., 2003). Сведения о первой
лапароскопической правосторонней гемигепатэктомии опубликовал
Андо в 2004 г. (Andoh и соавт., 2004). В 2008 г. была впервые
проведена анатомическая расширенная правосторонняя
гемигепатэктомия, а в 2011 г. - первая анатомическая
лапароскопическая центральная резекция печени (мезогепат-эктомия)
(Gumbs и соавт., 2008; Machado и Kalil, 2011). С тех пор различные
хирургические техники были усовершенствованы, модифицированы и
опробованы на больших группах пациентов. Тем не менее в
отношении многих аспектов лапароскопической хирургии печени,
таких как, например, техника рассечения паренхимы, контроль
входящего кровотока, размещение троакаров и расположение
пациента, единых общепринятых стандартов не существует.
Количество лапароскопических операций в хирургии печени,
проводимых в мире, медленно, но верно растет. Новейшие данные
свидетельствуют, однако, о том, что более сложные малоинвазивные
оперативные вмешательства проводятся, как и ранее, в основном в
университетских клиниках и крупных академических центрах (Hibi и
соавт., 2014).
Во Франции количество лапароскопических резекций печени за
последние 6 лет составило 14,1%, если не принимать в расчет
обычные биопсии или простые клиновидные резекции. За прошедшие
годы процент таких операций увеличился, хотя в период с 2010 по
2012 г. оставался относительно постоянным. Необходимо отметить,
что большинство лапароскопических резекций печени было проведено
по поводу единичных опухолевых поражений печени, в то время как
частота открытых резекций по этому же поводу составила около 31%
случаев. Количество лапароскопических левосторонних латеральных
резекций II/III сегментов во Франции возросло с 22% в 2007 г. до 32% в
2011 г. (Goumard и соавт., 2015). Также и в Германии
лапароскопическая левосторонняя латеральная резекция как
наиболее простая анатомическая многосегментная резекция получает
все большее распространение.
448
30.2. Особенности лапароскопической хирургии печени
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Лапароскопическая хирургия печени в плане техники выполнения
имеет по сравнению с полостной операцией как преимущества, так и
недостатки. К теоретическим преимуществам относятся улучшенный
обзор операционного поля и возможность отчетливой визуализации
даже дорсально расположенных структур. Затруднением в
лапароскопической технике является ограниченная возможность
изменить положение органа. Однако это ограничение свободы
действий при проведении левосторонней латеральной резекции II/III
сегментов или левосторонней гемигепатэктомии не так актуально по
причине продольной направленности диссекции. В то время как
проведение открытой резекции печени требует, как правило, доступа
20-40 см длиной, при полностью лапароскопической операции на
печени резектат удаляется через супрасимфизарный доступ длиной 810 см, который имеет намного больше плюсов для пациента как
косметического характера, так и в плане болевого синдрома
(Wakabayashi и соавт., 2014; Alkhalili и соавт., 2014).
Основным недостатком лапароскопической хирургии печени является
ограниченная возможность остановки массивного кровотечения.
Открытая техника операции явно превосходит возможности
лапароскопической по быстроте остановки кровотечения путем
наложения швов. Хотя это можно сделать и в лапароскопической
хирургии печени, однако далеко не с той же скоростью и
эффективностью. Отсюда следует, что центральная роль отводится
пониманию внутренней архитектоники сосудов и желчных путей
печени, а также определенных Куино в 1957 г. и Бисмутом в 1982 г.
границ секторов и сегментов печени. Особенно это относится к
лапароскопической хирургии печени, поскольку корректировать в
области резекции намного сложнее, чем при операции открытым
способом, и любые отклонения могут привести к серьезным
осложнениям в виде кровотечения. В большой лапароскопической
хирургии печени (≥3 сегментов) секторальный контроль входящего
кровотока и контроль желчных путей, в частности с применением так
называемого «экстраглиссонова подхода» (см. ниже), привел к
техническому упрощению и сокращению продолжительности операции
(Machado и Kalil, 2011; Machado и соавт., 2009).
30.3. Показания
Как и в открытой хирургии, при лапароскопической резекции печени
перед операцией принимаются во внимание те же технические,
функциональные и онкологические аспекты резектабельности. Это
означает, что опухоль или опухоли во время одной либо нескольких
449
последовательных операций должны быть полностью резектабельны
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
^0-резекция, техническая резектабельность); ожидаемая остаточная
часть печени в зависимости от свойств паренхимы, имеющейся
коморбидности и проведенной до операции химиотерапии должна
обладать достаточным функциональным резервом (функциональная
резектабельность), а лечение должно укладываться в единую
онкологическую концепцию, предлагающую пациенту ожидаемые
преимущества в плане выживаемости в долгосрочной перспективе
или, как минимум, повышения качества жизни (онкологическая
резектабельность).
Наиболее частыми показаниями к проведению резекции печени
являются метастазы колорек-тальной карциномы. Для этого типа
опухолей также представлены и документальные подтверждения
улучшения показателей общей выживаемости (Adam и соавт., 2015).
То же относится и к пациентам с метастазами нейроэндокринных
опухолей. Помимо того, существует еще целый ряд других
метастазирующих онкологических заболеваний, в случае которых при
определенных обстоятельствах также встает вопрос о резекции
печеночных метастазов. К ним относятся отдельные случаи рака
молочной железы, почечно-клеточного рака, злокачественной
меланомы, а также саркомы, злокачественных опухолей мочеполовой
системы и иных реже встречающихся опухолей глотки, легких и
надпочечников (Weitz и соавт., 2005; Reddy и соавт., 2007). Первичные
опухоли печени, такие как гепатоцеллюлярная карцинома и
холангиокарцинома, являются другими важными показаниями к
проведению резекции печени.
У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой особенно необходимо
проверить, в какой мере цирротическое фоновое заболевание
является противопоказанием к проведению резекции. Резекции
печени у пациентов с циррозом, как правило, связаны с повышенным
уровнем осложнений и смертности. Оперативное лечение вследствие
сокращения функции печени, как правило, ограничивается
пациентами с циррозом класса А по классификации Чайлда-Пью.
Разные исследования, проведенные к настоящему времени, показали,
что лапароскопическая резекция печени у пациентов с
подтвержденным циррозом вполне осуществима и безопасна.
Несмотря на то что ригидность паренхимы печени затрудняет
идентификацию сосудов или педикулярных структур во время
паренхиматозной фазы операции, с другой стороны, возможность
остановки кровотечения в силу прочности паренхимы даже лучше
(Belli и соавт., 2007; Shehta и соавт., 2016).
450
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025