Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл

К специфическим рискам и осложнениям лапароскопической

холецистэктомии относятся повреждение либо пересечение желчных протоков или кровеносных сосудов, ведущих к печени. Риск подобных повреждений возрастает при уже имеющихся осложнениях болезни, таких как сращения и уплотнения, что затрудняет визуализацию анатомических структур. Частота случаев таких повреждений в настоящее время составляет приблизительно 0,1%. Таким образом, хотя подобные повреждения и являются редкостью, но полностью их исключать нельзя. Кроме того, возможны повреждения соседних органов, особенно печени, поджелудочной железы или кишечника. В таких случаях при возникновении осложнений, угрожающих жизни пациента, необходимы дальнейшие оперативные вмешательства. Риск того, что по причине возникшего осложнения потребуется дополнительное хирургическое вмешательство, составляет приблизительно 2,4%. Место нарушения целостности стенки желчного протока в большинстве случаев может быть обнаружено во время проведения ЭРХПГ и купировано посредством внутреннего дренирования, так что, как правило, дополнительной операции не требуется. После лапароскопической холецистэктомии могут возникать и рубцовые сужения в области желчных протоков (стриктуры), способные привести к застою желчи, а также к воспалению поджелудочной железы. В этом случае необходимо вначале эндоскопически выполнить декомпрессию желчных протоков. Помимо этих специфических рисков и осложнений лапароскопической холе-цистэктомии, существуют риски общего характера, типичные для всех лапароскопических, а также полостных операций на брюшной полости. Сюда относятся кровотечения, воспаление в зоне операции и послеоперационных ран, формирование грыжи послеоперационного рубца, а также повреждения кожных покровов, тканей и нервов вследствие положения пациента на операционном столе и сопутствующих операции мер. После любой операции на брюшной полости возможно появление спаек. Существует риск возникновения тромбозов и эмболии, а также вероятность аллергической реакции и гиперчувствительности (Eikermann и соавт., 2012). Кроме того, во время разделения возможно непреднамеренное вскрытие желчного пузыря, так что выпавшие в брюшную полость камни могут быть потеряны, правда, они редко приводят к появлению каких-либо проблем.

пациента сроки обязательно должны быть соблюдены.

В обоих случаях пациент располагается таким образом, чтобы обеспечить хирургу оптимальное для операции положение на операционном столе. При проведении лапароскопической холецистэктомии это означает возможность одновременного приведения пациента как в положение анти-Трен-деленбурга, так и в положение на левом боку. В таком положении из поля зрения уходят сальник, поперечная ободочная кишка, желудок и двенадцатиперстная кишка. Посредством дополнительного подъема желчного пузыря хирург получает наилучшую экспозицию зоны операции.

К техническим условиям, необходимым для проведения современных лапароскопических операций, относится наличие оптических систем высокого разрешения, использующих соответствующие цифровые HD­технологии, а также современного лапароскопического инструментария, обеспечивающего, с одной стороны, высокую точность проведения операции, а с другой - малотравматичность этого процесса. Помимо того, требуется наличие монополярных и, что

весьма полезным в особых случаях может оказаться аргоноплазменный коагулятор.

Качество выполнения лапароскопической операции зависит в основном от визуализации области операции. Техническое развитие цифровых

Рис. 28.6. Положение пациента: а - на спине; б - «французская» позиция

например, у худощавых пациентов для усиления косметического

эффекта можно использовать 5-мм оптическую систему и 3,5-мм инструменты. Для манипуляций в непосредственной близости от желчных протоков в районе кармана Гартмана желчного пузыря, а также для вскрытия треугольника Кало следует использовать в основном биполярный инструмент. Риск повреждений в данной области при диссекции монополярным инструментом представляется более высоким. Помимо биполярной техники для гемостаза, целесообразным может быть использование аргоноплазменного коагулятора, особенно в целях осторожного обращения с ложем желчного пузыря, в основном при выраженном воспалении и наличии рубцов, где послойное разделение не представляется возможным. Кроме того, технические условия проведения лапароскопической холецистэктомии включают наличие хорошо работающей аспирационной/промывающей системы, необходимой для предотвращения осложнений.

он застревает в тканях, препятствуя тем самым их подвижности, что может значительно усложнить операцию. Стандартными являются два троакара размером 10-мм и два - размером 5-мм.

Практическая рекомендация