Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Для расположения пациента (см. рис. 27.1) используется
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
операционный стол (или система), которому можно задать угол
наклона 25° и на котором можно разместить пациента в положении
анти-Тренделенбурга под углом до 40°, а также вакуумный матрац
длиной 100 см с латеральным углублением на уровне проводимой
торакотомии. Для лапароскопической диссекции в ходе операции
используется диссектор Ligasure (5 мм-37 см, «нос дельфина»,
Covidien).
27.7. Рассуждения: выбор способа оперативного вмешательства
Существенную критику выбора полностью малоинвазивных операций,
подразумевающих сложное в техническом плане торакоскопическое
формирование анастомоза, вызывает тот факт, что описанные
преимущества (снижение числа послеоперационных легочных
осложнений) сопровождаются прежде всего увеличением числа
осложнений при реконструкции пищевого канала, в частности таких,
как несостоятельность анастомоза. Именно поэтому гибридная
лапароскопическо-торакотомическая операция является
возможностью объединить преимущества малоинвазивных операций,
не требующих проведения лапаротомии верхнего этажа брюшной
полости, с безопасностью традиционной интраторакальной
эзофагогастростомии. Особенно хирурги с опытом проведения
малоинвазивного антирефлюксного хирургического лечения, уже
хорошо знакомые с анатомией оперативного пространства, при
наличии знаний для проведения традиционных операций на пищеводе
могут быстро овладеть данной методикой.
27.8. Ход операции
27.8.1. Лапароскопический абдоминальный этап операции
Размещение троакаров
Во время лапароскопического этапа операции хирург стоит справа от
пациента, а ассистент с камерой - напротив него, слева от пациента.
Помимо параумбиликального троакара для камеры, вводится 12-мм
рабочий троакар, а также три 5-мм троакара (рис. 27.2).
Карбоксиперитонеум создается под давлением 13-15 мм рт.ст.
381
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 27.2. Размещение троакаров и локализация торакотомии
Обследование и экспозиция
После ревизии брюшной полости и визуального исключения
метастазирования в брюшину или печень левая доля печени
отводится вентро-краниально с помощью печеночного ретрактора,
вводимого через правый 5-мм троакар.
Лимфаденэктомия
После входа в непосредственной близости от печени в малый сальник
у левого края ligamentum hepatoduodenale и идентификации arteria
hepatica communis начинается лимфаденэктомия от передней части и
далее вдоль верхнего края поджелудочной железы в направлении
truncus coeliacus. После лимфаденэктомии у truncus coeliacus и arteria
lienalis по кругу выделяются v. coronaria ventriculi и arteria gastrica
sinistra и клипируются у ствола полидиоксаноновыми клипсами (PDS-
клипсы). Процесс лимфаденэктомии у truncus coeliacus на этом
закончен. Встречающаяся в 10% случаев крупная атипичная левая
печеночная артерия, отходящая от arteria gastrica sinistra, должна
быть по возможности сохранена. В этих случаях с помощью PDSклипс клипируются только ведущие к желудку ветви arteria gastrica
sinistra, ствол же вместе с атипичной левой печеночной артерией
сохраняется. Тем не менее и в этих случаях проводится широкая
лимфаденэктомия лимфатических узлов у arteria gastrica sinistra. Это,
как правило, можно без проблем сделать даже лапароскопически,
затратив дополнительно чуть больше времени.
382
Практическая рекомендация
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Лимфаденэктомию у a. hepatica, v. porta, truncus coeliacus и a. lienalis
провести проще, если начинать ее от передней стороны. Если
лимфатические узлы ближнего к селезенке сегмента a. lienalis
находятся вне досягаемости, их можно удалить позже с задней
стороны после мобилизации желудка по большой кривизне.
Медиастинальная лимфодиссекция
После лимфаденэктомии в D2-объеме выделяется правая ножка
диафрагмы, от нее отделяется дистальный отдел пищевода. Отсюда
после рассечения преэзофагеальной мембраны у передней
комиссуры пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизации
верхнего сегмента дна желудка проводится диссекция левой ножки
диафрагмы от пищевода до заднего перекрещивания ножек
диафрагмы и циркулярная мобилизация ножки. Hiatus oesophageus
расширяется посредством широкого надреза правой ножки
диафрагмы, и проводится лимфаденэктомия единым блоком нижнего
сегмента средостения до уровня приблизительно 5 см выше
диафрагмы (рис. 27.3).
Лапароскопическая мобилизация желудка
Для проведения мобилизации желудка сначала обеспечивается
доступ в bursa omentalis посредством пересечения ligamentum
gastrocolicum на высоте перехода тела желудка в антральный отдел с
сохранением аркады питающих и дренирующих желудочносальниковых сосудов. Отсюда ligamentum gastrocolicum пересекается
в направлении нижнего полюса селезенки.
Практическая рекомендация
В целях улучшения венозного оттока для создаваемого позже рукава
желудка необходимо следить за тем, чтобы в районе нижнего полюса
селезенки по большой кривизне желудка осталась часть сальника на
ножке.
Аркада желудочно-сальниковых сосудов полностью сохраняется на
всем протяжении вплоть до уровня ворот селезенки. В ходе
проводимой далее диссекции ligamentum gastrolienale выше ворот
селезенки с попутным пересечением vv. gastricae breves рассечение
приближается непосредственно
383
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 27.3. Лапароскопическая лимфаденэктомия брюшной полости:
а - после лимфаденэктомии у a. hepatica с PDS-клипсами на a.
gastrica sinistra; б - лимфаденэктомия у a. lienalis и truncus coeliacus, a.
gastrica sinistra пересечена
к стенке желудка в области верхних сегментов его тела и дна. После
полной мобилизации желудка по большой кривизне дно желудка
удерживается в направлении правого плеча пациента, и рассекаются
тяжи ретрогастральных спаек вплоть до малой кривизны. Для
обеспечения достаточной мобилизации дистальных отделов желудка,
как правило, слева направо проводится мобилизация короткого
сегмента антрального отдела желудка по большой кривизне. После
этого становится возможным свободно и без натяжения поднять зону
привратника до уровня перекрещивания ножек диафрагмы.
Эндоскопическая дилатация привратника желудка
После полной мобилизации желудка мы проводим
интраоперационную эндоскопическую баллонную дилатацию
привратника в течение 2 мин с помощью 20-мм баллона, чтобы
предотвратить часто проявляющиеся после пересечения n. vagus
послеоперационные нарушения эвакуации пищи из желудка.
Закрытие брюшной полости
После гемостаза и контроля корректности анатомического положения
мобилизованного желудка в целях его последующего торакального
перемещения через 5-мм разрез для троакара вводится дренаж,
размещаемый у верхнего края поджелудочной железы и ворот
селезенки. Оставшиеся троакары удаляются под визуальным
контролем, места установки троакаров зашиваются.
27.8.2. Открытый торакальный этап операции
Латеральная торакотомия
384
После завершения лапароскопического этапа операции пациента, не
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
перекладывая, а лишь за счет корректировки положения
операционного стола, переводят в горизонтальное положение с
наклоном влево под углом 25° (см. рис. 27.1, б). Благодаря
торакотомии по пятому межреберному промежутку справа
обеспечивается доступ в правую плевральную полость и средостение.
После удаления воздуха и отключения правого легкого от вентиляции
и оперативного отделения правой ligamentum pulmonale правое легкое
поднимается вентрально. Тем самым обеспечиваются хороший обзор
и доступ к грудному отделу пищевода по всей его длине.
Практическая рекомендация
Если мобилизация ножек пищеводного отверстия диафрагмы
пищевода при лапароскопическом этапе операции проводится чуть
ниже уровня легочных сосудов справа, то в большинстве случаев
торакотомия возможна посредством разреза кожи длиной не более 15
см.
Резекция пищевода единым блоком и медиастинальная
лимфаденэктомия
После рассечения pleura mediastinalis по обеим сторонам от vena
azygos вена подхватывается снизу и рядом с местом впадения в vena
cava vena azygos перевязывается с обеих сторон и пересекается.
Начиная с высоты бывшей дуги vena azygos, проводится диссекция
пищевода единым блоком вместе с прилегающими к нему
лимфатическими и жировыми тканями до диафрагмы. Восходящая
vena azygos сохраняется, и adventitia у aorta descendens образует
плоскость разделения.
Практическая рекомендация
Ductus thoracicus относится к резектату единым блоком, на уровне
диафрагмы он отсекается либо селективно, либо лигированием
образования ретрокрурального пространства. За счет этого
становится возможным эффективное предотвращение
послеоперационного хилоторакса.
В области дистального отдела пищевода доходим до уровня
трансхиатально рассеченного к этому моменту лапароскопическим
способом нижнего сегмента пищевода. В этом месте пищевод уже по
всей окружности выделен. Pleura mediastinalis у перикарда с
вентральной стороны пищевода рассекается, и резекция единым
блоком ведется дальше в каудо-краниальном направлении вплоть до
385
лимфатических узлов карины. Границы резекции, проводимой единым
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
блоком, помимо адвентиции аорты, образует левосторонняя плевра.
Лимфатические узлы карины относятся к резектату и полностью
удаляются. При карциноме дисталь-ного отдела пищевода резекция
проводится, как правило, на уровне до 2 см выше бывшей дуги vena
azygos. После пересечения и лигирования краниального сегмента
ductus thoracicus и nervi vagi на этом уровне после наложения
кисетного шва пищевод отсекается. При плоскоклеточном раке
мобилизация пищевода проводится вместе с прилегающей
лимфатической и жировой тканью вплоть до верхней апертуры
грудной клетки.
Поднятие желудка и рукавная пластика желудка
Правильно повернув, можно через расширенный hiatus oesophageus
без особых сложностей, без
Рис. 27.4. Эзофагогастростомия по типу «конец в бок»: а введение циркулярного степлера через проксимальную
гастротомию и соединение; б - анастомоз после открытия
степлера; в - укладывание краниально выступающего рукава
желудка после циркулярного ушивания эзофагогастростомии
сдавливания или повреждения питающих аркады желудочносальниковых сосудов извлечь лапароскопически мобилизованный
желудок и вытянуть его в правую плевральную полость. Начиная с
области дна желудка на расстоянии 3 см от угла Гиса, с помощью
сшивающего аппарата Endo-GIA с изгибаемыми кассетами отсекается
кардия, и тем самым по большой кривизне формируется тубулярный
рукав желудка диаметром примерно 4 см (рис. 27.4). Малая кривизна
желудка с прилегающими лимфатическими и жировыми тканями
большей частью также удаляется, с сохранением лишь антральных
ветвей arteria gastrica dextra аборально от nervus latarjet. Для
предотвращения повторных кровотечений и гематом стенки желудка
поверх обращенного к торакотомическому разрезу линейного ряда
скобок механического шва по малой кривизне желудка мы
386
накладываем отдельные узловые швы. В результате получается
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
супраантральный тубулярный рукав желудка, достигающий по
меньшей мере уровня апертуры грудной клетки.
Интраторакальная эзофагогастростомия по типу «конец в бок»
Для формирования интраторакальной эзофа-гогастростомии по типу
«конец в бок» сначала в зависимости от диаметра мобилизованной
культи орального отдела пищевода длиной примерно 2 см вводится
опорная пластина 25- или 28-мм циркулярного степлера. На
тубулярном рукаве желудка по большой кривизне определяется место
эзофагогастростомии. При этом выбирается такая высота, которая
обеспечивает вытянутое, но без чрезмерного натяжения, положение
рукава желудка. Поскольку длина рукава желудка в основном
значительно превышает выбранную высоту, аркада желудочносальниковых сосудов в области предполагаемого анастомоза
отсекается вблизи от стенки желудка, при этом какие-либо проблемы
с артериальным или венозным кровоснабжением не ожидаются. Через
гастротомию в области купола рукава желудка вводится циркулярный
степлер и по большой кривизне накладывается эзофагогастростомия
по типу «конец в бок». Дополнительная надежность анастомоза
обеспечивается циркулярным прошиванием всех слоев анастомоза
отдельными узловыми швами. Выступающая краниально над
областью эзофагогастростомии часть рукава желудка отсекается
аппаратом Endo-GIA с поворотным механизмом, а образовавшийся
линейный ряд скобок механического шва также прошивается (см. рис.
27.4).
Практическая рекомендация
В области левого изгиба ободочной кишки участок
эзофагогастростомии оборачивается оставшимися на желудке
фрагментами сальника, сам сальник фиксируется к плевре в области
анастомоза отдельными узловыми швами. Такая оментопексия
является дополнительной мерой безопасности для предотвращения
несостоятельности анастомоза.
В завершение трансназально под пальпаторным контролем до уровня
диафрагмы вводится желудочный зонд.
Размещение торакальных дренажей и закрытие грудной клетки
После заключительного контроля и промывания области операции в
дорсокаудальном и вентрокраниальном направлении вводятся два
дренажа и после наложения швов для реадаптации ребер снова
387
запускается вентиляция правого легкого. При этом в целях
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
предотвращения послеоперационных ателектазов необходимо
следить за тем, чтобы произошла полная экспансия легкого. При
необходимости перед закрытием торакотомии можно провести
мануальную коррекцию долей легкого, обеспечив тем самым полную
вентиляцию всех частей легкого. После наложения герметичного
непрерывного реадаптационного шва на межреберные и зубчатые
мышцы накладывается завершающий кожный шов. Поскольку случаи
левостороннего послеоперационного плеврального выпота - даже
если левосторонняя плевра при медиастинальной диссекции не
вскрывалась - встречаются часто, мы в своей практике после
возвращения пациента в первоначальное положение вводим
левосторонний дренаж грудной клетки через мини-торакотомию
размером 2 см.
27.9. Специфические интраоперационные осложнения и их
купирование
В ходе лапароскопического разделения, особенно у тучных пациентов,
при пересечении ligamentum gastrocolicum существует риск
повреждения colon transversum и левого изгиба ободочной кишки. В
частности, встречаются случаи термических повреждений при
использовании системы Liga-Sure либо других подобных
инструментов, если кишечник не всегда четко идентифицируется во
время разделения. Как указано выше, необходимо убедиться, что
часть omentum majus была оставлена для улучшения кровоснабжения
аркады желудочно-сальниковых сосудов со стороны желудка. В
случае интраоперационного обнаружения термического повреждения
кишечника его можно, как правило, без особых проблем устранить
лапароскопически наложением простого шва, предотвратив
неприятные последствия.
Если при диссекции ligamentum gastrocolicum произошло повреждение
аркады желудочно-саль-никовых сосудов справа, дальнейшие
действия будут зависеть от уровня, на котором произошло
повреждение, и локализации опухоли. Если повреждение
кровоснабжающей аркады располагается, например, на уровне
середины тела желудка, то при резекции карциномы дистального
отдела пищевода, как правило, проблем не возникает, так как уровень
формирования анастомоза придется как раз приблизительно на эту же
высоту, следовательно, нарушений кровоснабжения рукава желудка
не стоит опасаться. При повреждении аркады желудочно-сальниковых
сосудов в районе антрального отдела проведение рукавной пластики
желудка по большой кривизне часто более невозможно в полном
388
объеме, таким образом, следует рассмотреть возможность
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
проведения альтернативных вариантов резекции и/или реконструкции
(например, трансхиатально расширенная гастрэктомия и
эзофагоеюностомия по Ру при карциноме AEG-2 или реконструкция
пищевода участком кишки при расположенных выше карциномах
пищевода).
27.10. Научно-доказательная экспертиза
К счастью, за последние 30 лет частота осложнений в
периоперационном периоде и летальность после проведения
резекций пищевода значительно снизились (Ruol и соавт., 2009; Glatz
и соавт., 2015). В настоящее время частота осложнений в периоперационном периоде в специализированных медицинских центрах
составляет 50%, а частота летальных случаев - 1-5% (Ruol и соавт.,
2009; Glatz и соавт., 2015; Makowiec и соавт., 2013; Luketich и соавт.,
2012). Помимо септических осложнений и осложнений, обусловленных
анастомозом, среди периоперационных осложнений на первый план
выходят также легочные осложнения. Они являются не только важной
причиной обусловленной оперативным вмешательством
заболеваемости, но зачастую и причиной дорогостоящего
медицинского лечения и продления послеоперационного периода,
проводимого пациентом в стационаре. Несмотря на значительное
улучшение показателей частоты легочных осложнений за счет
стандартного применения перидуральной анестезии, на сегодняшний
день все еще сообщается о 30-40% случаев возникновения
послеоперационных пневмоний, дыхательной недостаточности,
реинтубаций и острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) при
традиционных открытых абдоминально-торакальных резекциях
пищевода (Briez и соавт., 2012; Biere и соавт., 2012; Cense и соавт.,
2006). Исследования показывают, что разработанные в основном за
последние 10 лет малоинвазив-ные методы резекции пищевода
способствовали еще большему снижению частоты
послеоперационных легочных осложнений. Данные проспективнорандомизированного исследования показали, что при тораколапароскопических операциях частота таких осложнений составила
12% по сравнению с 34% после операций в традиционной технике
(Biere и соавт., 2012). Тот факт, что частота легочных осложнений
обусловлена не только отказом от торакотомии, выявило масштабное
ретроспективное исследование, в котором принимало участие 280
пациентов, перенесших резекцию пищевода. Сравнивался гибридный
лапароскопическо-тора-котомический метод с традиционной открытой
техникой проведения операции. В этой работе показано, что
проведение гибридной операции с отказом от лапаротомии верхнего
389
отдела брюшной полости приводит к снижению частоты случаев
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
послеоперационных ателектазов, пневмоний, острого респираторного
дистресс-синдрома и дыхательной недостаточности с 43 до 16% (Briez
и соавт., 2012). Проводилось также проспективно-рандомизированное
исследование в целях сравнения торакотомическо-лапароскопической
гибридной операции с техникой открытой торакотомическолапаротомической операции, которое подтвердило эти результаты
(Mariette и соавт., 2015).
Хотя уже и полностью малоинвазивные торако-лапароскопические
операции в настоящее время получают в мире все большее
распространение, даже в самых больших одноцентровых
исследованиях сообщается о показателе несостоятельности
интраторакальных анастомозов приблизительно в 9% (Luketich и
соавт., 2012). Зачастую фатальные последствия интраторакальной
несостоятельности анастомоза, а также все более низкий показатель
5% на данный момент случаев несостоятельности при стандартных
торакотомических интраторакальных реконструкциях, проводимых в
специализированных центрах (Ruol и соавт., 2009), вряд ли
оправдывают в настоящее время проведение стандартных полностью
торакоскопических реконструкций. Кроме того, особенно при
внедрении торакоскопической реконструкции следует иметь в виду
увеличение частоты случаев несостоятельности анастомозов в
соответствии с кривой обучаемости. Британское исследование
выявило 18% случаев несостоятельности у первых 50 пациентов,
участвовавших в исследовании, прежде чем у следующих 100
пациентов этот показатель снизился наполовину (Ramage и соавт.,
2013). В нашей практике при внедрении описанной техники с учетом
предшествующего опыта успешно применяемой и в техническом
плане развиваемой уже на протяжении многих лет техники
хирургической реконструкции, характеризующейся незначительным
количеством осложнений, с самого начала было возможным
удерживать низкий показатель случаев несостоятельности
анастомозов на уровне ниже 5%. На этом фоне во многих
специализированных центрах Германии гибридные
торакотомическолапароскопические операции все чаще становятся
стандартно используемым методом проведения операций в рамках
хирургического лечения рака пищевода. Описанная в данной работе
техника, помимо указанных преимуществ в плане уменьшения
послеоперационных осложнений, имеет и другие плюсы. Кривая
обучаемости по проведению лапароскопической фазы операции для
хирургов, уже имеющих опыт в лапароскопической хирургии желудка,
бариатрической хирургии и лапароскопической антирефлюксной
хирургии, очень короткая, соответственно, при наличии указанного
390
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025