Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Graziano A., Lo Monte G., Piva I. et al. Diagnostic findings in adenomyosis:
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
a pictorial review on the major concerns // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.
2015. Vol. 19. P. 1146-1154.
Hoellen F., Griesinger G., Bohlmann M.K. Therapeutic drugs in the
treatment of symptomatic uterine fibroids // Exp. Opin. Pharmacother.
2013. Vol. 14. P. 2079-2085.
Hoellen F., Rody A., Ros A. et al. Hybrid approach of retractor-based and
conventional laparoscopy enabling minimally invasive hysterectomy in a
morbidly obese patient: case report and review of the literature // Minim.
Invasive Ther. Allied. Technol. 2014. Vol. 23. P. 184-187.
Imaoka I., Wada A., Matsuo M. et al. MR imaging of disorders associated
with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management //
Radiographics. 2003. Vol. 23. P. 1401-1421.
Katz D.S., Khalid M., Coronel E.E. et al. Computed tomography imaging of
the acute pelvis in fema les // CARJ. 2013. Vol. 64.
P. 108-118.
Meys E.M., Rutten I.J., Kruitwagen R.F. et al. Investigating the
performance and cost-effectiveness of the simple ultrasound-based rules
compared to the risk of malignancy index in the diagnosis of ovarian cancer
(SUBSONiC-study): protocol of a prospective multicenter cohort study in
the Netherlands. // BMC Cancer. 2015. Vol. 15. P. 482.
Rafii A., Camatte S., Lelievre L. et al. Previous abdominal surgery and
closed entry for gynaecological laparoscopy: a prospective stu dy // BJOG.
2005. Vol. 112. P. 100-102.
Togni R., Benetti-Pinto C.L., Yela D.A. The role of diagnostic lap-aroscopy
in gynecology // Sao. Paulo. Med. J. 2016. Vol. 134.
P. 70-73.
Wang Y.Z., Deng L., Xu H.C. et al. Laparoscopy versus laparotomy for the
management of early stage cervical cancer // BMC Cancer. 2015. Vol. 15.
P. 928.
ГЛАВА 21
Диагностическая лапароскопия
К. Вайтцель, Р. Шваб (C. Weitzel, R. Schwab)
251
Диагностическая лапароскопия занимает важное место не только в
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
диагностике, но и в одновременной малоинвазивной терапии
различных заболеваний органов брюшной полости. При этом
лапароскопия играет важную роль в выявлении абдоминальных
патологий при неясной клинической картине, а также в рамках
определения стадий злокачественных опухолей с
гастроинтестинальной локализацией и при тупых и проникающих
травмах брюшной полости. Диагностическая лапароскопия является
рациональным дополнением к радиологическим и эндоскопическим
методам исследования. Кроме того, лапароскопия позволяет
одновременно провести диагностические и лечебные мероприятия,
такие как, например, взятие материала для гистологии, рассечение
спаек, остановка кровотечения и т.д. Так, с ее помощью можно
избежать лапаротомии, или, сфокусировавшись на определенном
участке, по возможности минимизировать ее объемы. Очевидно, что
диагностическая лапароскопия остается важной составной частью
хирургии.
21.1. Введение
Сегодня невозможно представить хирургию без лапароскопии. В то
время как в начале XX в. первые шаги в лапароскопии были сделаны
русским гинекологом Дмитрием Оттом и немецким гастроэнтерологом
Georg Kelling, шведский терапевт Hans Christian Jacobaeus описал
лапароскопию как метод диагностики (Hatzinger и соавт., 2013).
Несмотря на огромные шаги в развитии диагностических методов
визуализации, как радиологических, так и эндоскопических,
диагностическая лапароскопия по сей день остается неотъемлемой
частью диагностики при абдоминальных жалобах неясного характера
и в определении стадии злокачественных опухолей (Burbidge и соавт.,
2013; Feussner и соавт., 2000). Особенно в контексте корректного
определения стадий гастроинтестиналь-ных злокачественных
опухолей диагностическая лапароскопия облегчает определение
протяженности опухоли, инфильтрации расположенных по соседству
органов, признаков канцероматоза брюшины или метастазов в печени.
Тем самым диагностическая лапароскопия играет важную роль в
современной комплексной мультимодальной терапии
злокачественных новообразований.
Кроме того, диагностическая лапароскопия приобретает все большее
значение при абдоминальных травмах и синдроме острого живота, а
также предотвращает выполнение значительного количества
ненужных лапаротомий (Lin и соавт., 2015; Lupinacci и соавт., 2015;
Mallat и соавт., 2008).
252
21.2. Показания
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Показания к проведению диагностической лапароскопии следующие.
• В онкологии:
♦ определение стадии опухоли;
♦ гистология/получение цитологии;
♦ контроль терапии.
• В диагностике:
♦ атипичные абдоминальные, спаечные процессы, гинекологические
жалобы;
♦ синдром острого живота;
♦ тупые и проникающие травмы брюшной полости.
21.3. Специальная дооперационная диагностика
Проведению лапароскопии в целях окончательного определения
стадии опухоли, как правило, предшествуют другие исследования
[эндоскопия, чрескожная либо эндосонография, магнитно-резонансная
томография (МРТ), КТ, ПЭТ/КТ]. Какая-либо дополнительная
специальная предоперационная диагностика для лапароскопии в
таких онкологических случаях не требуется.
Перед лапароскопией мы рекомендуем провести пациентам с
хроническими абдоминальными болями неясного характера
полное эндоскопическое обследование, включающее гастроскопию и
колоноскопию; в отдельных случаях - капсульную эндоскопию, а также
радиологическое исследование (обычно МРТ брюшной полости, при
необходимости - КТ). Во многих случаях уже с помощью этих
исследований может быть установлен диагноз. Диагностическая
лапароскопия проводится в том случае, если диагноз установить не
удалось.
При травмах брюшной полости и при синдроме острого живота до
проведения диагностической лапароскопии мы рекомендуем
проведение КТ с визуализацией сосудов (КТ-ангиография).
Практическая рекомендация
253
Согласно нашему опыту, при механической непроходимости
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
кишечника от КТ можно отказаться, если на ультра-сонографии
брюшной полости определяется перепад диаметра петель тонкой
кишки с их дилатацией до наличия ее спавшихся участков (так
называемая «голодная» кишка). Такая картина является показанием к
проведению операции.
21.4. Разъяснение
Пациенты часто бывают уверены, что так называемые
мaлоинвазивныe вмешательства либо вообще не сопряжены ни с
какими осложнениями, либо они минимальны. Во время беседы
пациенту следует объяснить, что существует вероятность и тяжелых
осложнений (кровотечение, вероятность повреждения расположенных
по соседству органов, в особенности кишечника с развитием
перитонита, а также вероятность необходимости повторной
операции). Пациенты должны понимать, что в любое время возможно
возникновение экстренной ситуации и необходимости расширения
объема оперативного вмешательства с переходом к открытой
операции. Следует также обсудить вероятные диагностические и
лечебные дополнения (например, взятие биопсии, рассечение спаек,
аппендэктомия, цистэктомия и пр.) и заручиться согласием пациента
на проведение таких манипуляций. Приведенный ниже список
содержит важнейшие моменты, о которых необходимо упомянуть в
беседе.
Важные моменты, о которых необходимо упомянуть в беседе с
пациентом, о запланированной диагностической лапароскопии с
возможным расширением объема операции в зависимости от
патологии
♦ Тромбоз/эмболия, газовая эмболия.
♦ Вторичное кровотечение/необходимость переливания крови.
♦ Нарушение заживления операционной раны/раневая инфекция.
♦ Рубцы, боли в области рубца, хроническая нейропати-ческая боль,
преходящая боль в области плеч, грыжи в области введения
троакаров.
♦ Повреждение расположенных поблизости структур:
♦ сосудов;
254
♦ органов (печени, мочевого пузыря, кишечника и т.д.).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
♦ Расширение объема операции в соответствии с интра-операционной
необходимостью (например, взятие биопсии из опухоли/органа,
рассечение спаек при сращениях, ушивание перфораций, резекция
органов, остановка кровотечения и т.д.).
♦ Переход к открытой операции при необходимости.
♦ Иногда проведение повторного оперативного вмешательства
(вторичное кровотечение, перитонит, наложение стомы кишечника).
21.5. Размещение пациента
Для проведения операции пациент размещается в положении лежа на
спине. Если возможно, обе руки должны быть приведены к туловищу.
Альтернативным вариантом может быть отведение левой руки для
того, чтобы в случае необходимости перехода к лапаротомии справа
от пациента для хирурга и двух ассистентов оставалось достаточно
места. Ноги пациента должны быть разведены в разные стороны,
чтобы стоящий посередине хирург имел адекватный доступ к верхней
части брюшной полости пациента. В отдельных случаях (например,
при одновременной плановой эндоскопии) может быть необходима
поза для литотомии. Положение хирурга и ассистентов зависит в
первую очередь от предположительной локализации искомой
патологии и поэтому может меняться или до, или во время самой
операции. По этой причине стандартного расположения хирурга и
ассистентов во время диагностической лапароскопии не существует.
Помимо основного монитора, удобно использовать второй монитор,
так, чтобы изменение расположения хирурга по отношению к пациенту
не требовало поворота монитора (рис. 21.1).
Для обеспечения обзора всех сегментов брюшной полости пациента
может потребоваться изменение положения пациента (предельно
низкое положение головы или ног, положение на боку). Именно
поэтому для безопасности пациента необходимо заранее подготовить
мягкие подкладки под его бок и плечи.
21.6. Технические условия
Для проведения диагностической лапароскопии необходимы
следующие технические условия.
255
Oперационный стол, который позволяет изменить положение
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
•
пациента.
• Видеоустановка с основным монитором и вторым монитором.
• Стандартный инструментарий для проведения лапароскопии, 30°
(иногда 45°) оптика.
• В особенности при подозрении на патологию онкологического
характера необходимо оборудование для лапароскопического УЗИ.
Оборудование для диссекции с возможностью проведения
•
биполярной коагуляции или ультразвуковой диссектор.
• Заранее приготовленные инструменты для открытого вмешательства
на случай перехода к лапаротомии.
21.7. Ход операции
21.7.1. Размещение троакаров
Для диагностической лапароскопии необходимо использовать один
троакар для оптики и два рабочих троакара, при этом необходимо
упомянуть, что количество рабочих троакаров может увеличиться в
зависимости от очага расположения патологии (рис. 21.2).
256
Рис. 21.1. Размещение пациента в позе лежа на спине.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Расположение хирурга и ассистента зависит в первую очередь от
предположительной локализации искомой патологии и может
варьировать до или во время операции. Разведенные в стороны
ноги пациента облегчают проведение операции
Рис. 21.2. Размещение троакаров для диагностической
лапароскопии. В качестве оптического можно использовать 5-мм
или 10-мм троакары; рабочие троакары, как правило, имеют
диаметр 5 мм либо могут быть большего диаметра. Локализация
троакаров может меняться в зависимости от расположения
патологического очага
Практическая рекомендация
Троакар для оптики размещается, как правило, по срединной линии
ниже пупка. Если есть подозрения на спаечный процесс, который при
введении троакара может послужить причиной повреждения
кишечника, то оптический троакар можно разместить в левом или
правом верхнем сегменте живота (в этих сегментах спайки
обнаруживаются, как правило, редко). Мы рекомендуем размещение
оптического троакара открытым хирургическим методом путем минилапаротомии. Все последующие троакары размещаются под
визуальным лапароскопическим контролем с тем, чтобы при их
введении избежать повреждения органов и сосудов.
21.7.2. Обследование пациента и интраоперационное
ультразвуковое исследование
257
Обследование пациента начинается с париетальной брюшины при
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
близкой фокусировке для выявления даже незначительных изменений
(рис. 21.3). При обнаружении в брюшной полости свободной жидкости
можно сделать забор микробиологических или цитологических проб. В
заключение обследуется правый верхний квадрант брюшной полости поверхность печени, желчный пузырь и правый изгиб ободочной
кишки. Если приподнять правую долю печени, можно осмотреть ее
нижнюю поверхность, желчный пузырь вплоть до его шейки и
привратника желудка, а также проксимальный сегмент ДПК. После
осмотра «лицевой» поверхности печени слева приподнимается левая
доля печени, так чтобы можно было обследовать нижнюю
поверхность печени слева, малую кривизну желудка, малый сальник и
поверхность желудка. При подозрении на онкологическую патологию
для обнаружения возможных печеночных метастазов проводится
интраоперационное УЗИ. Затем через доступ к сальниковой сумке
исследуются задняя стенка желудка и поверхность поджелудочной
железы. Производится также осмотр поперечной ободочной кишки и
большого сальника.
Практическая рекомендация
Для вскрытия сальниковой сумки следует щипцами приподнять
большую кривизну желудка. Вход в сумку производится в
бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки ниже правой
желудочно-сальниковой артерии. Для обеспечения хорошего обзора
доступ в сумку должен быть не меньше 10 см.
Для обследования левого верхнего квадранта,
селезенки и левого изгиба ободочной кишки рекомендуется
размещать пациента в правостороннем положении антиТренделенбурга, так как в других позах селезенку осмотреть крайне
сложно.
После дальнейшего осмотра нисходящей ободочной кишки вплоть до
сигмовидной кишки,
258
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.3. Типичная картина канцероматоза брюшины
пациента располагают в позу Тренделенбурга, чтобы осмотреть
малый таз. Здесь проводится обследование паховых грыжевых
ворот, сосудов подвздошной области, мочевого пузыря, а также
органов малого таза у женщин. Справа проводится осмотр слепой
кишки с аппендиксом и правой половины ободочной кишки. При
обследовании поперечной ободочной кишки необходимо осмотреть
брыжейку на предмет возможного изменения лимфатических узлов.
Обследование завершает обзор и оценка состояния всего тонкого
кишечника, включая брыжейку.
Практическая рекомендация
Мы рекомендуем начать обследование тонкого кишечника с
илеоцекального перехода, поскольку найти связку Трейтца, в
особенности у пациентов с ожирением, часто бывает очень сложно.
Кишечник осматривается пошагово, вплоть до связки Трейтца, при
помощи пары щипцов; длина шага - 10 см.
21.7.3. Расширение объема лапароскопических операций
Из подозрительных лапароскопических находок при помощи
пункционной канюли или биопсийных щипцов берется биопсия.
Подозрительные лимфатические узлы полностью удаляются
биполярными ножницами или при помощи прибора для диссекции, а
затем эвакуируются из брюшной полости в специальном контейнере.
Диагностическая лапароскопия может быть, в соответствии с
предшествующим разъяснением пациенту (см. раздел 21.4),
259
расширена в лечебных целях. В рамках расширения могут
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
проводиться, например, такие процедуры, как рассечение спаек,
удаление аппендикса, остановка кровотечения, резекция овариальных
кист (рис. 21.4, 21.5).
Мы рекомендуем переход к лапаротомии:
♦ при обнаружении перидуоденальной гематомы после травмы, что
может быть признаком перфорации двенадцатиперстной кишки;
♦ если лапароскопически нельзя исключить перфорацию полого
органа после тупой или проникающей травмы либо при наличии
синдрома острого живота;
♦ при всевозрастающей нестабильности кровообращения;
♦ при выраженном спаечном процессе в брюшной полости с неясным
анатомическим расположением органов и структур.
Рис. 21.4. Картина типичного спаечного процесса в брюшной
полости
260
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025