Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
профилактики развития инфекционно-токсического шока. Дренажная
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
трубка фиксируется к коже больного с помощью кожных швов или
посредством специального устройства фиксации. Дренажную трубку
подключают к стерильному приемнику.
12.8. Осложнения
Наиболее частым осложнением чрескожного дренирования абсцесса
печени является дислокация дренажа. Для ее профилактики
необходимо использовать дренажи со специальными средствами
фиксации на конце и тщательно фиксировать дренаж снаружи.
Важное значение имеет уход за дренажем со стороны медперсонала и
бережное обращение с ним самого пациента.
При неверном выборе траектории дренирования без прослойки
неизмененной печени возможно развитие гнойного перитонита,
требующего экстренной лапароскопии, санации и дренирования
брюшной полости.
При пункции абсцесса через нижний край плеврального синуса,
особенно методом стилет-катетера, интраоперационных осложнений
не возникает. Однако в послеоперационном периоде это грозит
развитием эмпиемы плевры и пневмоторакса. Именно поэтому данной
траектории необходимо избегать.
12.9. Научно-доказательная экспертиза
В метаанализе Y.-L. Cai и соавт. (2015) показано преимущество
катетерного дренирования абсцессов печени в сравнении с ТИП. В
метаанализе Serraino и соавт. (2018) выявлено, что наружное
дренирование абсцесса в сочетании с рациональной
антибактериальной терапией в настоящее время является
оптимальной лечебной тактикой при абсцессах печени.
Литература
Cai Y-L., Xiong X-Z., Lu J. et al. Percutaneous needle aspiration versus
catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review
and meta-analysis // HPB. 2015. Vol. 17. N. 3. P. 195-201. DOI:
10.1111/hpb.12332.
Serraino C., Elia C., Bracco C. et al. Characteristics and management of
pyogenic liver abscess: A European experience // Medicine. 2018. Vol. 97.
N. 19. P. e0628. http://doi. org/10.1097/MD.0000000000010628.
161
ГЛАВА 13
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Чрескожная абляция опухолей печени
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов
13.1. Введение
Абляция - способ прямого (химического или физического) разрушения
опухоли. Радиочастотная абляция (РЧА) и сверхвысокочастотная
(микроволновая) абляция являются наиболее распространенными
способами физической деструкции опухолевой ткани. РЧА и
сверхвысокочастотная абляция основываются на способности
переменного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию
биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный
фракционный нагрев до температуры 80-110 °С, вызывает гибель
клеток и формирует вокруг антенны зону коагуляционно-го некроза.
Использование методики началось с 90-х годов прошлого века. В
настоящее время методика является достаточно распространенной и
по праву заняла свою нишу в лечении злокачественных опухолей
печени.
13.2. Показания и противопоказания к чрескожной абляции
Показания
1. Размер опухолевого очага до 5 см.
2. Выявление в печени не более пяти метастазов (при наличии
нейроэндокринного новообразования допустимое количество
метастазов печени может возрастать).
3. Расстояние между опухолью и магистральными сосудами и
желчными протоками более 1 см.
Противопоказания
1. Распад опухолевой ткани.
2. Близкое расположение к желчному пузырю и крупным желчным
протокам (может послужить причиной желчных стриктур).
3. Расстояние менее 1 см до крупных сосудов (воротная вена,
печеночная артерия).
162
4. Количество метастазов более пяти.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
5. Размер опухолевого узла более 5 см.
6. Диссеминация опухолевого процесса (метастазы в других органах,
асцит).
13.3. Особенности дооперационной диагностики
Задачей дооперационной диагностики является определение
показаний к выполнению процедуры и обеспечение ее максимальной
безопасности для пациента.
Лабораторные методы. В общем анализе крови обращают внимание
на содержание гемоглобина,
уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При выраженной
тромбоцитопении проводится ее коррекция до проведения операции.
В биохимическом анализе важно учитывать показатели
функционирования печени. Большой объем абляции может усилить
явления печеночной недостаточности. В коагулограмме обращают
внимание на нарушения в системе гемостаза. При выраженном ее
нарушении проводят коррекцию. Проводится также исследование
крови на антитела к сифилису, гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и
ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы. Трансабдоминальное УЗИ. Метод
позволяет определить количество и размеры опухолей печени и
осуществить прицельную доставку антенны в зону интереса.
2. МРТ. Обладает высокой точностью в диагностике очаговых
изменений печени. Метод неинвазивный и является важным
дополнением к УЗИ, особенно при большом количестве очагов в
печени.
3. КТ. Метод позволяет получить четкую информацию о размерах и
количестве опухолевых очагов, их взаимоотношении с сосудами.
4. Позитронно-эмиссионная томография. Метод изучения очагов
опухолевой активности. Позволяет выявить активно
функционирующие опухолевые узлы. Метод незаменим при
выявлении экстраорганного опухолевого поражения.
13.4. Беседа с пациентом
163
Пациенту разъясняется необходимость выполнения абляции опухоли
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
печени и обоснованность выбора данного метода. Объясняются ход и
последовательность этапов операции. Оговаривается возможность
развития осложнений и применения методов, направленных на их
коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод. За 30 мин перед операцией
проводится антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I-III
поколения.
13.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая рука заведена за голову, левая вытянута вдоль тела, ноги
выпрямлены и сведены.
Рис. 13.1. Антенны для проведения радиочастотной абляции
опухолей печени
13.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной
операционной. Помимо общехирургического инструментария и
наркозной аппаратуры, обязателен ультразвуковой аппарат с
возможностью допплеровского сканирования. Применяются аппараты
для выполнения абляции различных фирм-производителей (рис. 13.1).
164
Для описываемой методики используются чрескожные антенны.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Выбор режима и длительности проведения абляции зависит от
характеристик фирмы-производителя и общей длительности
процедуры (при необходимости абляции нескольких очагов).
13.7. Ход операции
Показания к проведению абляции устанавливаются с учетом ранее
описанных. Окончательное решение принимается на онкоконсилиуме
с обязательным участием онкохирурга, химиотерапевта и радиолога.
Планируется последовательность абляции очагов. Обсуждаются
другие варианты локального и системного воздействия на опухоль.
Операция выполняется под внутривенной анестезией. Дополнительно
проводят местную анестезию. Место предполагаемой пункции
определяют по результатам полипозиционного ультразвукового
сканирования. Выбирают наиболее безопасную траекторию. После
пункции опухолевого узла иглу позиционируют в его центре (рис. 13.2)
с учетом предполагаемой зоны абляции, которая зависит от
характеристики антенны и фирмы-производителя.
После активации генератора адекватность абляции контролируют с
помощью УЗИ по появлению характерного «облака» в месте
проводимого воздействия (рис. 13.3).
Рис. 13.2. Этап пункции опухолевого узл;
165
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 13.3. Этап активации радиочастотного генератора
Длительность процедуры выбирается индивидуально. При наличии
нескольких опухолевых узлов проводят последовательную абляцию
каждого из них. Особое внимание уделяют последовательности
выполнения абляций: важно не затруднить визуализацию еще не
обработанного узла. Для профилактики осложнений важным является
отключение охлаждения антенны перед ее извлечением.
Адекватность выполненной абляции контролируют посредством МРТ
на следующие сутки после процедуры.
13.8. Осложнения
Для чрескожной абляции характерны осложнения пункционных
методов. К наиболее серьезным относятся внутрибрюшное
кровотечение и перитонит. По обобщенным литературным данным,
общее количество осложнений составляет 7-10%, а летальность не
превышает 0,5%.
При внутрибрюшном кровотечении показана экстренная операция.
Гемостаз выполняют, как правило, лапароскопически. Операцию
завершают дренированием брюшной полости.
Возможна субкапсулярная гематома печени. При экстравазации
контраста в гематому по данным КТ показано экстренное
эндоваскулярное вмешательство. В противном случае проводится
динамическое наблюдение. Гематомы малых размеров склонны к
самостоятельной резорбции.
Повреждения желчевыделительной системы также могут наблюдаться
при проведении абляции печени. Проявляться они могут как
166
желчеистечением в брюшную полость, так и формированием
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
билиарных стриктур либо билом.
Абсцесс печени - еще одно специфическое осложнение. Методика его
лечения заключается в проведении антибактериальной терапии и
дренировании под контролем УЗИ.
13.9. Научно-доказательная экспертиза
Метаанализ van Amerongen (2017), сравнивающий хирургический
метод и РЧА, показал, что РЧА имеет значительно более низкую
частоту осложнений, но также более низкую выживаемость и более
высокую частоту рецидивов по сравнению с хирургической резекцией.
В метаанализе Han и соавт. (2016) получены схожие результаты при
изучении хирургического метода и РЧА в лечении метастазов
колоректального рака. Метаанализ китайских авторов (Changyong E.,
Wang D., Yu Y.), включающий в общей сложности 4812 пациентов с
гепатоцеллюлярной карциномой, показал, что резекция печени имеет
значительно более высокую 3- и 5-летнюю общую выживаемость и 1-,
3- и 5-летнюю безрецидивную выживаемость. Авторы делают вывод о
том, что резекция печени по-прежнему играет незаменимую роль в
лечении гепатоцеллюлярной карциномы, в то время как в ситуациях,
когда состояние пациентов не подходит для проведения операции,
РЧА либо сверхвысокочастотная абляция может быть
альтернативным решением.
Литература
Changyong E., Wang D., Yu Y. et al. Efficacy comparison of radio-
frequency ablation and hepatic resection for hepatocellular carcinoma: A
meta-analysis // J. Can. Res. Ther. 2017. Vol. 13. P. 625-630.
Han Y., Yan D., Xu F. et al. Radiofrequency Ablation versus Liver
Resection for Colorectal Cancer Liver Metastasis: An Updated Systematic
Review and Meta-analysis // Chin. Med. J. (Engl.). 2016. Vol. 129. N. 24. P.
2983-2990.
Van Amerongen M.J., Jenniskens S.F.M., van den Boezem P.B. et al.
Radiofrequency ablation compared to surgical resection for curative
treatment of patients with colorectal liver metastases - a meta-analysis //
HPB. 2017. Vol. 19. N. 9.
P. 749-756.
167
IV. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
на органах брюшной полости и забрюшинного пространства
ГЛАВА 14 Дренирование жидкостных скоплений брюшной
полости
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов, С.С. Лебедев
Дренирование жидкостных скоплений брюшной полости является
малотравматичной операцией, заключающейся в чрескожной
установке в них дренажной трубки через переднюю брюшную стенку.
Для выполнения дренирования используется ультразвуковое
наведение.
14.1. Введение
С появлением УЗИ появилась возможность выполнять пункции и
дренирование жидкостных скоплений брюшной полости под
ультразвуковым наведением минимальноинвазивно.
Виды жидкостных скоплений брюшной полости
Абсцессы:
• поддиафрагмальный; подпеченочный;
межкишечный;
•
аппендикулярный;
•
сальниковой сумки;
•
забрюшинный;
•
псоас-абсцесс.
•
Острые жидкостные скопления:
сальниковой сумки;
•
послеоперационные.
•
14.2. Показания
и противопоказания к дренированию
168
Показания к дренированию жидкостных скоплений брюшной полости
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
следующие.
1. Наличие признаков инфицирования жидкостных скоплений.
2. Получение материала для биохимического и бактериологического
исследования.
Противопоказания - выраженная коагулопатия или тромбоцитопения.
14.3. Особенности дооперационной диагностики
Важнейшее значение имеет своевременная диагностика жидкостных
скоплений брюшной полости. Диагноз складывается из клинической
симптоматики и данных лабораторных методов обследования.
Лабораторные методы. В общем анализе крови выявляется
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. В биохимическом
анализе крови специфических изменений нет. Характерно повышение
уровня С-реактивного белка. Исследование коагулограммы важно для
выявления гипокоагуляции и своевременной ее дооперационной
коррекции. Проводится также исследование крови на антитела к
сифилису, гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы. Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет
роль скрининг-метода в диагностике жидкостных скоплений брюшной
полости. Оно должно выполняться первым из инструментальных
методов исследования. Характерным является выявление
эхонегативного отграниченного участка жидкостной плотности. При
наличии густого гноя в полости скопления характерно появление
эхопозитивного осадка.
2. Эндоскопические методы. Фиброгастродуоде-носкопия позволяет
визуально оценить состояние желудка и ДПК.
3. Рентгеноконтрастные методы. КТ с контрастированием
позволяет выявить размеры, форму, локализацию и топографоанатомиче-ские взаимоотношения жидкостного скопления с
соседними органами.
4. МРТ. Применяется в диагностически сложных случаях, когда УЗИ и
КТ не дают достаточной диагностической информации.
14.4. Беседа с пациентом
169
Пациенту объясняется необходимость выполнения наружного
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
дренирования жидкостного скопления с оставлением дренажной
трубки до полной санации и облитерации остаточной полости.
Разъясняется необходимость бережного обращения с дренажной
трубкой для профилактики ее дислокации. Оговаривается
возможность развития осложнений и описываются методы,
направленные на их коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод. За 30 мин перед операцией
проводится антибиотикопрофилактика.
14.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая и левая рука заведены за голову, ноги выпрямлены и сведены.
14.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной
операционной. Помимо общехирургического инструментария и
наркозной
аппаратуры, обязателен ультразвуковой аппарат с возможностью
допплеровского сканирования. Используются чрескожные дренажи
для дренирования полостных образований различных фирмпроизводителей. Целесообразно использовать дренажные трубки с
фиксирующимся концом по типу pig-tail для профилактики дислокации.
Общепринятым является использование дренажей диаметром от 8 до
12 Fr (рис. 14.1).
Рассуждения на тему выбора хода операции. Наружное
дренирование жидкостного скопления осуществляется под
ультразвуковым контролем в режиме реального времени. Важным
является использование всех методов дооперационной визуализации
для выбора наиболее безопасной траектории пункции. При
дренировании поддиафрагмальных абсцессов особое внимание
уделяют расположению плевральных синусов. Важным является
выбор траектории пункции: необходимо миновать плевральный синус
для профилактики его вторичного инфицирования. При дренировании
подпеченочного абсцесса наиболее безопасной траекторией является
транспеченочная. Во время ультразвукового сканирования обращают
внимание на расположение крупных желчных протоков и сосудов для
профилактики их повреждения. При дренировании сальниковой сумки
необходимо избегать транспозиции полых органов (желудка и толстой
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025