Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Рис. 31.12. Артерия и вена обработаны степлером
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
491
Рис. 31.13. Фрагментированная селезенка
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
ния поддиафрагмального абсцесса при дренировании, вплоть до 4-го
дня после операции (Mohseni и соавт., 2012).
Инфекции являются практически всегда результатом панкреатической
фистулы или невыявленных повреждений в области ЖКТ (Daoud и
соавт., 1966). В своей практике мы предпочитаем исполь-
Рис. 31.14. Операционное поле перед завершением операции
зовать закрытую дренажную систему (силиконовые дренажи Blake
Drains, без втулки, 19 или 24 Fr; Ethicon Inc., Цинциннати, США).
Троакары удаляются под визуальным контролем, в области 10-мм
доступов фасция ушивается резорбируемым шовным материалом
(Vicryl 0; Ethicon Inc., Цинциннати, США). Кожные покровы также
ушиваются резорбируемым шовным материалом.
31.8. Послеоперационное наблюдение пациента
Вследствие общеизвестных преимуществ лапароскопического метода
операции пациенты могут быть выписаны уже на 4-й или 5-й день
после операции. Пациентов необходимо предупредить о риске
позднего тромбоза селезеночной вены. Повышенный риск развития
тромбозов присутствует у пациентов с миелопролиферативными
492
заболеваниями и спленомегалией (Targarona, 2008). Симптомы по
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
большей части носят неспецифический характер и несильно
выражены (Machado и соавт., 2010). На 14-й день после операции мы
проводим плановую контрольную дуплексную сонографию. Этот срок
выбран исключительно произвольно. Пероральный прием
антикоагулянтов в целях профилактики, согласно исследованиям, не
обоснован и имеет выраженный эффект только у пациентов с
циррозом печени и портальной гипертензией (Jiang и соавт., 2016).
При тромбоцитозе с показателями >1000 тром-боцитов/мкл в целях
профилактики тромбоза глубоких вен рекомендуется назначение
ацетилсалициловой кислоты 100 мг 1 раз в сутки.
О важности регулярной вакцинации и повышенном риске
потенциально опасных для жизни инфекций подробно рассказано в
части 31.4.
31.9. Научно-доказательная экспертиза
31.9.1. Лапароскопический и открытый методы операции в
сравнении
Сравнение лапароскопического доступа с открытым при спленэктомии
у пациентов детского возраста в метаанализе показало сопоставимые
результаты относительно продолжительности операции и
послеоперационных осложнений. Статистически значимое
преимущество лапароскопического метода было подтверждено по
параметрам длительности пребывания пациента в стационаре и
интраоперационной потери крови. В связи с наблюдавшейся также
тенденцией к сокращению послеоперационных осложнений следует
при наличии у хирурга соответствующего опыта отдать предпочтение
лапароскопическому доступу для проведения спленэктомии (Feng и
соавт., 2016).
Метаанализ данных 37 исследований пациентов, прооперированных
по поводу патологий различного генеза, подтвердил справедливость
сделанных в отношении детей заключений также и относительно
взрослых пациентов. В этом мета-анализе, независимо от основной
патологии, были подтверждены статистически значимое снижение
показателей интраоперационной кровопотери, сокращение
продолжительности пребывания пациента в стационаре, а также
сокращение числа осложнений. В плане операционного времени и
показателей периоперационной смертности статистически значимых
различий выявлено не было (Cheng и соавт., 2016).
493
31.9.2. Необходимость конверсии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рабочая группа из Италии проанализировала данные 676 пациентов,
которым вследствие различных заболеваний была проведена
плановая лапароскопическая спленэктомия. Для этой группы
пациентов частота случаев конверсии составила всего 5,8%. Об
увеличении числа летальных случаев после конверсии не
сообщалось. В мультивариантном анализе авторы выявили, что такие
факторы, как высокий индекс массы тела (ИМТ) и наличие
гематологического основного заболевания были связаны со
значительным преобладанием случаев интраоперационных
осложнений и необходимостью конверсии. Число послеоперационных
осложнений, согласно статистике, значительно выше у пациентов с
выраженной спленомегалией и интраоперационной необходимостью
конверсии.
Подводя итоги, отметим, что при наличии таких факторов риска, как
ожирение, системные гематологические заболевания и очень большой
продольный диаметр селезенки, показания к проведению
лапароскопической операции должны оцениваться критически
(Casaccia и соавт., 2010).
Другая рабочая группа исследовала 439 пациентов после
спленэктомии с доброкачественными и злокачественными основными
заболеваниями по параметрам исхода лечения, таким как
продолжительность операции, интраоперационные кровотечения и
необходимость конверсии в открытую операцию. Наряду с размером
селезенки и наличием злокачественного основного заболевания эта
рабочая группа смогла установить статистическую значимость таких
дополнительных факторов риска, как возраст и принадлежность к
мужскому полу, их связь с увеличенной продолжительностью
операции, возникновением кровотечений и необходимостью
конверсии. Факторы риска были положены в основу специальной
оценочной шкалы, с помощью которой с высокой чувствительностью и
специфичностью можно предсказать вероятность развития
послеоперационных осложнений (табл. 31.1; Rodriguez-Otero Luppi,
2016). Результат ≥6 означает высокую степень сложности проведения
лапароскопической спленэктомии и высокий риск развития
осложнений.
Таблица 31.1. Шкала для определения уровня сложности и
прогнозируемого риска возникновения осложнений при
лапароскопической спленэктомии (Modifiziert nach Rodriguez-Otero
Luppi и соавт., 2016)
494
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
* Формула для расчета массы селезенки: длина × ширина × высота ×
0,6 = масса селезенки в граммах.
31.9.3. Предоперационная эмболизация селезеночной артерии
Как уже упоминалось, в одном из метаанализов было доказано, что
размер селезенки является фактором, обусловливающим увеличение
числа осложнений при проведении лапароскопической операции.
Небольшое актуальное одноцентровое клиническое исследование
подтверждает осуществимость и преимущества предоперационной
эмбо-лизации селезеночной артерии. Даже при наличии у некоторых
пациентов органов большого размера ни в одном случае не возникла
необходимость конверсии в открытую операцию. Это, разумеется, на
фоне того, что прерывание артериального кровоснабжения селезенки
495
ведет к выраженному сморщиванию органа, за счет чего работать с
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
ним становится значительно удобнее (van der Veken и соавт., 2015).
31.9.4. Экстренная спленэктомия
При гематологических заболеваниях лапароскопическая спленэктомия
является стандартом лечения. В экстренных ситуациях существуют
хирургические и анестезиологические противопоказания относительно
требуемого расположения пациента, имеющего зачастую
множественные травмы, и наложения карбоксиперитонеума.
Некоторые рабочие группы, тем не менее, смогли установить, что в
опытных руках лапароскопическая спленэктомия равноценна открытой
операции в плане продолжительности операции и клинического
результата, не вызывая при этом дополнительных осложнений,
обусловленных расположением пациента. Необходимость
искусственной вентиляции легких и респираторные осложнения даже
у пациентов с множественными переломами ребер встречались
намного реже, чем при операции открытым способом.
Авторы рекомендуют сначала после мобилизации селезенки и хвоста
поджелудочной железы взять кровотечения под контроль посредством
пересечения расположенных вблизи от ворот селезенки сосудов
степлером и лишь в конце операции провести удаление большой
внутрибрюшной гематомы. Эту технику нельзя применять на
пациентах с повреждениями сосудов ворот селезенки (Carobbi и
соавт., 2009).
31.9.5. Сегментарная резекция
Селезенка имеет сегментарное кровоснабжение. Кровь к сегментам
поступает по сегментарным артериям, радиально отходящим от
ворот. Вследствие значимости селезенки как основного органа,
обеспечивающего иммунную защиту, разные авторы исследовали
возможность проведения сегментарной резекции селезенки.
При наличии необходимого опыта хирурга и технических условий в
случае ограниченных повреждений или кистозных новообразований,
сегментарная резекция селезенки вполне возможна. Для проведения
такой резекции необходимо выделить и временно пережать
селезеночную артерию у верхнего края поджелудочной железы. За
счет этого возможны точная идентификация сосудов ворот селезенки
и последующая селективная диссекция. Мобилизация тканей
проводится с помощью одного из вышеперечисленных инструментов с
функцией одновременной коагуляции и рассечения тканей.
Коагуляция резецированной поверхности селезенки проводится
496
затем, например, с помощью коллагенового носителя с фибри-новым
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
слоем (TachoSil® Takeda GmbH; Borie, 2016; Cai и соавт., 2016).
Метаанализы по этому вопросу пока не проведены, но результаты
исследований отдельных групп в аспекте небольшого количества
послеоперационных осложнений, незначительной потери крови и
отсутствия необходимости повторной операции весьма
многообещающие.
Литература
Borie F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Vise Surg.
2016. Vol. 153. P. 371-376.
Cai H.H., An Y., Wu D. et al. Laparoscopic Partial Splenectomy: A
Preferred Method for Select Patients. 2016. DOI: 10.1089/
lap.2016.0150.
Carobbi A., Romagnani F., Antonelli G., Bianchini M. Laparo-scopic
splenectomy for severe blunt trauma: initial experience of ten consecutive
cases with a hemostatic technique // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 1325-
1330.
Casaccia M., Torelli P., Pasa A. et al. Putative Predictive Parameters for
the Outcome of Laparoscopic Splenectomy // Ann. Surg. 2010. Vol. 251. P.
287-291.
Cheng J., Tao K., Yu P. Laparoscopic splenectomy is a better surgical
approach for spleen-relevant disorders: a comprehensive meta-analysis
based on 15-year literatures // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30. P. 4575-4588.
Daoud F.S., Fisher D.C., Hafner C.D. Complication following splenectomy
with special emphasis on drainage // Arch. Surg.
1966. Vol. 90. P. 32.
Delaitre B., Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach.
Report of a case // Presse Med. 1991. Vol. 20.
P. 2263.
Feng S., Qiu, Y., Li X. et al. Laparoscopic versus open splenectomy in
children: a systematic review and meta-analysis // Pediatr. Surg. Int. 2016.
Vol. 32. P. 253-259.
497
Jiang G.Q., Bai D.S., Chen P. et al. Negative and positive predictors of
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
portal vein system thrombosis after laparoscopic splenectomy and
azygoportal disconnection: A 3-month follow-up // Int. J. Surg. 2016. Vol.
30. P. 143-149.
Lee S.H., Lee J.S., Yoon Y.C., Hong T.H. Role of laparoscopic partial
splenectomy for tumorous lesions of the spleen // J. Gas-trointest. Surg.
2015. Vol. 19. P. 1052-1058.
Maalouf M., Papasavas P., Goitein D. et al. Portal vein thrombosis after
laparoscopic splenectomy for systemic mastocytosis: a case report and
review of the literature // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008.
Vol. 18. P. 219-221.
Machado N.O., Chopra P.J., Sankhla D. Portal vein thrombosis
postlaparoscopic splenectomy presenting with infarction of gut: review of
risk factors, investigations, postoperative surveillance, and management //
Surg. Laparosc. Endosc. Percu-tan. Tech. 2010. Vol. 20. P. 273-277.
Misawa T., Yoshida K., Iida T. et al. Minimizing intraoperative bleeding
using a vessel-sealing system and splenic hilum hanging maneuver in
laparoscopic splenectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2009. Vol. 16.
P. 786-791.
Mohseni S., Talving P., Kobayashi L. et al. Closed-suction drain placement
at laparotomy in isolated solid organ injury is not associated with decreased
risk of deep surgical site infection // Am. Surg. 2012. Vol. 78. P. 1187-1191.
Obuchi T., Sasaki A., Nakajima J. et al. Laparoscopic surgery for splenic
artery aneurysm // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2009. Vol. 19.
P. 338-340.
Rodriguez-Otero Luppi C., Targarona Soler E.M., Balague Ponz C. et al.
Clinical, Anatomical, and Pathological Grading to Predict Technical
Difficulty in Laparoscopic Splenectomy for Non-traumatic Diseases // World
J. Surg. 2016. DOI:
10.1007/s00268-016-3683-y.
Targarona E.M. Portal vein thrombosis after laparoscopic sple-nectomy:
the size of the risk // Surg. Innov. 2008. Vol. 15.
P. 266-270.
Van der Veken E., Laureys M., Rodesch G., Steyaert H. Perioperative
spleen embolization as a useful tool in laparoscopic splenectomy for simple
498
and massive splenomegaly in children: a prospective study // Surg.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Endosc. 2016. Vol. 30.
P. 4962-4967.
Wu Z., Zhou J., Pankaj P., Peng B. Comparative treatment and literature
review for laparoscopic splenectomy alone versus preoperative splenic
artery embolization splenectomy // Surg. Endosc. 2012. Vol. 26. P. 2758-
2766.
IX. Лапароскопические вмешательства на забрюшинном
пространстве
ГЛАВА 32
Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия
Ф. Бильманн (F. Billmann)
С момента первых публикаций сведений о малоинвазивной хирургии
надпочечников в 1992 г. развитие данного направления шло очень
быстрыми темпами. В настоящее время применяются две
малоинвазивные техники через ретроперитонеоскопический доступ.
Показания к проведению ретроперитонеоскопической адреналэктомии
схожи с показаниями к проведению операции из
трансперитонеального доступа. И хотя ретроперитонеоскопический
доступ требует наличия специальных технических условий и опытного
хирурга, он дает хирургу и пациенту существенные преимущества в
сравнении с трансперитонеальным доступом: операционную
травматичность меньшей степени, упрощенный доступ у уже
оперированных пациентов, сокращение продолжительности
пребывания пациента в стационаре, возможность билатеральной
резекции в одной операции и возможность частичной адреналэктомии.
32.1. Введение
Развитию малоинвазивной хирургии надпочечников способствовали
два фактора: во-первых, лапароскопия предлагает простой и прямой
доступ к надпочечникам, во-вторых, малоинвазивные техники дают
возможность существенно уменьшить несоответствие между
размером удаляемых тканей надпочечников и требуемым для этого
открытым разрезом брюшной стенки. С момента первого описания
данного метода
499
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Рис. 32.1. Малоинвазивные пути доступа к надпочечникам. АТА передняя трансперитонеальная адреналэктомия, LTA латеральная трансперитонеальная адреналэктомия, LRA латеральная ретроперитонеальная адреналэктомия, PRA - задняя
ретроперитонеальная адреналэктомия (из: Walz, 1998)
(Gagner и соавт., 1992) в большинстве хирургических центров с
наработанным опытом в малоин-вазивной хирургии адреналэктомия
практически полностью заменила открытую адреналэктомию и
рассматривается как более предпочтительный метод резекции
большинства опухолей надпочечников. Центральное расположение
надпочечников, как и при открытой технике операции, обусловило
разработку 4 разных вариантов мало-инвазивного доступа (рис. 32.1),
в том числе двух ретроперитонеоскопических (ретроперитонеальных)
доступов:
1) латеральная ретроперитонеальная (ретроперитонеоскопическая)
адреналэктомия (LRA);
500
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025