Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 705 - файл
.pdf
Лапароскопические операции при рефлюксных заболеваниях:
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
фундопликация по Ниссену и Тупе
Б.Х.А. фон Раден (B.H.A. von Rahden)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является
распространенным заболеванием с очень разной симптоматикой
(изжога, регургитация и т.д.) и клиническими проявлениями
(рефлюксный эзо-фагит, пищевод Барретта, рефлюксный ларингит,
пептические стенозы и т.д.). При нарастании жалоб и ухудшении
состояния при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
подтвержденной функционально (замер рефлюкса) или
морфологически, и при отсутствии противопоказаний (например,
нарушения моторики, в частности ахалазии) хорошо
зарекомендовавшим себя вариантом лечения является
лапароскопическая фундопликация. Согласно данным исследований
(уровень доказательности 1A), формирование частичной (270°)
манжеты по Тупе, в отличие от формирования полной (360°) манжеты
по Ниссену, приобретает все большее распространение в качестве
стандартного метода. Данная процедура сопровождается в
обязательном порядке задней (иногда, в дополнение, и передней)
пластикой пищеводного отверстия диафрагмы. Дополнительное
проведение «укрепления» сеткой при хиатопластике вызывает споры хотя оно и способствует снижению числа рецидивов, но в плане
рисков (миграция сетчатых имплантатов, пенетрация) все еще мало
изучено.
22.1. Введение
Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь в странах Западной
Европы можно охарактеризовать как болезнь нации. Около 1/3 людей
жалуются на рефлюкс разной степени выраженности и частоты, при
этом картина жалоб очень неоднородна. Главным симптомом среди
типичных для рефлюкса является изжога. Однако чувствительность
данного симптома для подтверждения функционально доказуемой
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет всего 75%.
Другими симптомами рефлюксной болезни (с еще менее выраженной
чувствительностью) являются, например, регургитации (жидкости или
газов), боли в эпигастраль-ной области, тошнота, вплоть до рвоты,
неприятный запах изо рта и т.д. Экстраэзофагеальный рефлюкс может
протекать с такими симптомами, как охриплость, кашель, загрудинные
боли несердечного характера, или же иметь экстраэзофагеальные
проявления (рефлюксный ларингит, так называемый laryngitis gastrica,
рефлюксная астма).
271
Необходимо отличать эрозивную рефлюксную болезнь с
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
рефлюксным эзофагитом различной степени выраженности от
неэрозивной рефлюксной болезни без морфологически
определяемых признаков. Их дифференциация является одной из
важнейших задач эндоскопической диагностики (см. раздел 22.3).
Легко запоминающуюся шкалу различных симптомов и клинических
проявлений при рефлюксной болезни представляет собой
Монреальская классификация.
Эндоскопическое исследование также отвечает на вопрос о наличии
часто сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Необходимо отличать аксиальную грыжу (тип I) от параэзо-
фагеальной грыжи (тип II), возможно наличие смешанной грыжи
(тип III), а также их крайняя степень выраженности, так называемый
перевернутый желудок. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
при которых через отверстие в средостение проникают другие органы
(в основном толстая кишка, но также и печень, селезенка,
поджелудочная железа), классифицируются иногда как грыжи IV
типа.
Грыжа I типа сама по себе не имеет собственной клинической
значимости и не является показанием к операции. Лечат ее
исключительно вкупе с рефлюксной болезнью. Грыжи II-III типов,
наоборот, рассматриваются как обязательные показания к операции.
Причинами этого являются: 1) опасность ущемления: 2) продолжение
роста; 3) нарастание сложности операции; 4) высокая смертность в
случае экстренной операции (Mori и соавт., 2012).
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится
вначале консервативно, за счет корректировки образа жизни, диеты и
медикаментозной терапии, в основном направленной на снижение
кислотности ингибиторами протонной помпы. Для диагностики и
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Германии
существуют обновленные в 2014 г. и носящие рекомендательный
характер положения (клинические рекомендации), выпущенные
Немецким обществом по изучению заболеваний пищеварения и
заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ (DGVS),
совместно с Немецким обществом общей и висцеральной хирургии
(DGAV) (Koop и соавт., 2014). Согласно этим рекомендациям,
необходимо до рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве
использовать в полной мере все возможности консервативного
лечения (включая увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2
или даже 3 раза по отношению к стандартной дозе, оптимизацию
272
приема ингибиторов протонной помпы, а также смену препаратов) (см.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
раздел 22.2).
Решающим показанием к оперативному вмешательству являются, с
одной стороны, нарастающие жалобы пациента на ухудшение
качества жизни, а с другой - доказательства того, что указанные
жалобы действительно являются следствием гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Последнее означает, как правило, что
необходимо предоперационное проведение функциональнодиагностического исследования (манометрии и замера рефлюкса) (см.
разделы 22.2, 22.3).
Стандартным методом оперативного лечения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни является лапароскопическая фундопликация,
при которой на абдоминальный отдел пищевода накладывается
манжета, формируемая из дна желудка. Внедрение этого метода
произошло благодаря немецкому хирургу Rudolf Nissen, в честь
которого названа полная (фундопликация на 360°) манжета (Nissen,
1956). Наблюдения Рудольфа Ниссена показали, что пациенты, у
которых перфорация пищевода была ликвидирована при помощи
описанной выше фундопликации, от изжоги более не страдали. Из
этих эмпирических наблюдений выросла концепция применения
фундопликации для лечения рефлюкса.
Формирование частичной манжеты (фундопликация на 270°,
называемая также «гемифундопликация» или «полуфундопликация»)
внедрил француз Andre Toupet, который изначально разработал этот
метод для проведения антирефлюксной операции у пациентов с
нарушением моторики желудка (ахалазией) (Toupet, 1966; Katkhouda и
соавт., 2002). При данной методике операции закрытие отверстия
диафрагмы изначально не предполагалось, в основном оставленное
открытым hiatus oesophageus закрывалось при помощи задней части
манжеты. Этот изначальный принцип трансформировался также и в
ушивание методом правосторонней фун-дофреникопексии правой
части манжеты и правой ножки диафрагмы, принятым до сих пор при
данной конфигурации манжеты, дополнительно к обязательной
сегодня при данном типе вмешательства хиатопластике (см. раздел
22.8).
После того как уже более 25 лет назад Dalle-magne и соавт. (1991)
опубликовали сведения о первой серии лапароскопических
фундоплика-ций, антирефлюксные операции с использованием
малоинвазивной техники стали особенно привлекательными. К
настоящему времени по этой методике существует обширная научная
доказательная база, подтверждающая, что данная техника хорошо
273
себя зарекомендовала при антирефлюксном лечении и в хирургии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
грыж пищеводного отверстия диафрагмы (см. раздел 22.10).
22.2. Показания
22.2.1. Показания к антирефлюксному хирургическому лечению
Показаниями к проведению антирефлюксной операции
(безотносительно наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
см. раздел 22.2.2) являются:
1) исчерпавшие себя рекомендованные консервативные методы
лечения;
2) функционально (или морфологически) доказанная
гастроэзофагеальная болезнь;
3) выраженная тяжесть страданий пациента.
1. В соответствии с рекомендациями (Koop и соавт., 2014) до
рассмотрения вопроса о хирургическом лечении необходимо
убедиться, что консервативное лечение ингибиторами протонной
помпы полностью себя исчерпало (учитывая оптимизацию приема
ингибиторов протонной помпы, смену препаратов, увеличение дозы,
вплоть до двойной/ тройной относительно стандартной).
2. Решающим для антирефлюксного хирургического лечения является
доказанность наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Присутствующие симптомы и проявления должны с высокой
вероятностью быть обусловлены рефлюксом. Такого рода
доказательство требует, как правило, проведения функциональной
диагностики (замер рефлюкса методом рН-метрии/импеданс-рНметрии). Показания к операции, основанные исключительно на
морфологических критериях (тяжелый рефлюкс-эзофагит),
встречаются очень редко (см. раздел 22.3).
3. Другим важным критерием показаний к проведению
антирефлюксной операции является тяжесть состояния пациента.
Несмотря на малые риски при условии опыта хирурга, адекватную
диагностику и технику операции, соотношение пользы и риска при
наличии у пациента выраженной тяжести симптомов является
наиболее благоприятным. Проведение антирефлюксных операций не
рекомендовано пациентам с минимально выраженными симптомами и
хорошей реакцией на консервативное лечение, хотя побочное
действие ингибиторов протонной помпы может, разумеется,
274
послужить фактором, выступающим в пользу проведения операции
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
(Rahden и Germer, 2011).
Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (тип I)
и ее размер на показания к проведению антирефлюксной операции
принципиально не влияют. Решающими являются приведенные выше
функциональные критерии. Однако грыжи II и III типов сами по себе
служат абсолютными показаниями для проведения.
22.2.2. Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
В то время как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа не
является показанием к оперативному лечению и лечится совместно
при показанной антирефлюксной операции, грыжи типов служат
абсолютным показанием к операции. Таковыми они останутся и в
дальнейшем, несмотря на дискуссии в академических кругах
относительно выбора выжидательной тактики и наблюдения при
грыжах II-III типов с минимально выраженными симптомами (Wolf и
Oelschlager, 2007; Mori и соавт., 2012; Davis и соавт., 2008; Stylopoulos
и соавт., 2002; Carrott и соавт., 2012).
При таких типах грыж бывает сложно определить до операции,
обусловлен рефлюкс исключительно неправильным положением
желудка или же действительно выступает проявлением рефлюксной
болезни. Четких критериев для принятия решения, делать
фундопликацию после репозиции грыжи и хиатопластики или
отказаться от нее, не существует. Известным фактом является то, что
до 40% пациентов с репозицией желудка и гастропексией, которым не
проводилась фундопликация, имеют жалобы на рефлюкс (Falk, 2016;
Behrns и Schlinkert, 1996; Casabella и соавт., 1996), так что проведение
фундопликации было бы весьма целесообразно. С другой стороны,
при регулярном проведении фундопликации приблизительно 70%
пациентов являются, возможно, «перелеченными» и могут
потенциально страдать от побочных эффектов проведения
фундопликации. В своей практике мы отошли от используемого ранее
метода определения показаний к проведению фундопликации
отдельно, мы проводим ее после репозиции грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы (ПОД)/пере-вернутого желудка, минимизируя
таким образом риски и снижая вероятность повторной операции.
22.2.3. Особые показания
Показания к проведению лапароскопической фундопликации при
пищеводе Барретта также являются предметом дискуссий.
275
Клинических рекомендаций немецкой системы здравоохранения по
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
этому вопросу не существует. До сих пор остается неясным, можно ли
при помощи лапароскопической фундопликации предотвратить
трансформацию пищевода Барретта в карциному. Данные
свидетельствуют, скорее, против того, что с помощью фундопликации
можно эффективно предотвратить рак; это, вероятно, связано с тем,
что к моменту проведения фундопликации после многих лет
консервативного лечения точка невозврата уже пройдена (Rahden и
Germer, 2011). Тем не менее диагноз «пищевод Барретта» также не
следует более рассматривать как противопоказание к
антирефлюксной операции, поскольку к настоящему времени уже
известно, что фундопликация не влияет на эндоскопическое
наблюдение (плановое наблюдение за состоянием пищевода
Барретта). Соответственно фундопликация может проводиться
пациентам с пищеводом Барретта в качестве симптоматической
терапии, как и остальным пациентам с рефлюксом.
Другим особым показанием к антирефлюксной операции могут
являться экстраэзофагеальные
проявления рефлюкса, хотя в актуальных рекомендациях они в расчет
не принимаются (Koop и соавт., 2014). Экстраэзофагеальные
проявления рефлюкса зачастую обусловлены «слабокислым»
рефлюксом, что также может объяснить зачастую плохое воздействие
ингибиторов протонной помпы. По этой причине мы проявляем
снисхождение в плане показаний к проведению операции у таких
часто сильно страдающих пациентов. Важным условием, однако,
является деликатно проведенная диагностика (см. раздел 22.3).
22.2.4. Противопоказания
Важнейшими противопоказаниями к проведению антирефлюксного
хирургического лечения являются специфические нарушения
моторики пищевода, в частности ахалазия, так как формирование
фундопликации при недиагностированной ахалазии обернется для
пациента катастрофой. По этой причине актуальные на сегодняшний
день рекомендации, касающиеся рефлюкса (Koop и соавт., 2014),
требуют обязательного проведения манометрии перед операцией (см.
раздел 22.3). Кроме того, для пациентов с аутоиммунными
заболеваниями, у которых диагностировано также и поражение
пищевода (например, CREST-синдром при склеродермии), вопрос об
антирефлюксном хирургическом лечении даже не рассматривается.
22.3. Специальная предоперационная диагностика
276
До проведения антирефлюксной операции необходима
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
дифференцированная предоперационная диагностика, поскольку
показания к операции требуют подтверждения наличия рефлюксной
болезни (см. раздел 22.2), наличие лишь симптоматики является
недостаточным (см. раздел 22.1).
22.3.1. Эндоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) необходима для исключения
других возможных морфологических причин гастроинтестинальной
симптоматики, прежде всего злокачественных опухолей (рак
пищевода, рак желудка) или воспалительных процессов (гастрит,
дуоденит) верхних отделов ЖКТ.
Важнейшей задачей ЭГДС является дифференцирование эрозивной
и неэрозивной форм рефлюксной болезни. При наличии типичной
реф-люксной симптоматики и отсутствии рефлюксной болезни
следует говорить лишь о подозрении на наличие рефлюксной болезни
до ее подтверждения путем проведения функциональной диагностики.
При наличии рефлюксного эзофагита необходимо определить его
стадию, для чего существуют разнообразные системы классификаций
(Savary-Miller, Los Angeles, MUSE). То, какая классификация при этом
применяется, решающего значения не имеет. Важнее учесть тот факт,
что умеренный рефлюкс-эзофагит (Лос-Анджелесская классификация:
уровень A/B, классификация Savary-Miller: стадия I/II) не является в
значительной степени ассоциированным с функционально
подтвержденным гастроэзофагеальным рефлюксом и равным
образом не является показанием к операции. Необходима
дополнительная функциональная диагностика.
Пищевод Барретта также диагностируется при помощи ЭГДС. По
результатам исследования выявляется смещение зоны перехода
плоского эпителия пищевода в цилиндрический (Z-линии) в оральном
направлении. Такое изменение эпителия, рассматриваемое как
обусловленное рефлюксом предраковое состояние, требует
проведения этапной 4-квадрантной биопсии для получения
гистологических проб (каждые 1-2 см, все 4 квадранта и
дополнительно - макроскопически заметные очаги поражения).
Классифицировать пищевод Барретта следует как минимум по длине
на короткий (<3 cм) и длинный (>3 см) сегменты, но лучше в
соответствии с Пражской C/M-классификацией (Sharma и соавт., 2006;
Alvarez Herrero, 2013).
277
У пациентов с рефлюксной симптоматикой в области шеи особенно
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
важно обследовать зону, находящуюся ниже верхнего сфинктера
пищевода, на предмет возможной гетеротопии слизистой оболочки
желудка в пищевод. Дифференцировать это состояние можно на
основании классификации HGM (Rahden von и соавт., 2004).
22.3.2. Функциональная диагностика: манометрия
Современные клинические рекомендации требуют обязательного
проведения манометрии до операции в целях исключения ахалазии
(Koop и соавт., 2014). Другая причина проведения манометрии
заключается в необходимости достоверной локализации нижнего
сфинктера пищевода для размещения катетера при импеданс-рНметрии.
Иного особо важного значения для антирефлюксного хирургического
лечения манометрия не имеет. Ранее предлагавшийся
индивидуальный подход, а именно выбор точно подобранной под
конкретного пациента манжеты (Ниссена либо Тупе), основанный на
подтвержденном манометрически расстройстве моторики, является
давно забытым методом. Результаты исследований показали, что
послеоперационная дисфагия не может быть предсказана на
основании манометрически определенного расстройства моторики
(Filser и соавт., 2011; Broeders и соавт., 2011a; Fibbe и соавт., 2001).
22.3.3. Функциональная диагностика: замер рефлюкса
Для замера рефлюкса существуют разнообразные методы (суточная
рН-метрия, многоканальная внутрипросветная импеданс-рН-метрия,
исследование с помощью капсул Bravo, аппарата Bilitec,
ларингеальный рН-мониторинг). Какой из них будет использован,
принципиального значения не имеет. Главное, необходимо
подтвердить, что жалобы пациента обусловлены наличием гастроэзофагеального рефлюкса. Например, возможны случаи, когда
классические критерии рН-метрии (показатель DeMeester более 14,72;
фракционное время при рН <4 более 4,2%) указывают на наличие
кислотной рефлюксной болезни или когда в ходе импеданс-рН-метрии
на основании импеданс-определяемых эпизодов показывает
слабокислотный рефлюкс. В последнем случае необходимо
подтвердить положительную корреляцию симптомов, то есть должна
присутствовать вероятность ассоциации симптомов, чтобы
объективированные эпизоды рефлюкса коррелировали с
субъективными случаями рефлюкса.
22.3.4. Контрастная рентгенография пищевода
278
Для антирефлюксного хирургического лечения, как минимум на стадии
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
предоперационной диагностики, контрастная рентгенография
пищевода имеет все меньшее и меньшее значение: для
диагностирования рефлюксной болезни рентгеноконтрастное
исследование пищевода не подходит (Koop и соавт., 2014), поскольку
рефлюкс на снимке с короткой выдержкой не визуализируется в виде
объемного рефлюкса контрастного вещества и диагностика рефлюкса
требует замера в течение длительного периода. И для диагностики и
дифференцирования типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
контрастная рентгенография пищевода, как правило, никакой
дополнительной информации к данным, полученным на ЭГДС, не дает
(Linke и соавт., 2008).
Значение контрастной рентгенографии пищевода, напротив,
возрастает, когда при описанной на эндоскопическом исследовании
большой аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы
операция не проводится. И даже если контрастная рентгенография
пищевода не в состоянии полностью закрыть диагностический пробел
эндоскопического исследования, процент недиагностиро-ванных грыж
пищеводного отверстия диафрагмы II-III типов, подлежащих
обязательному оперативному лечению, в этой ситуации может быть
все же снижен.
Для выяснения послеоперационных проблем после фундопликации,
например послеоперационной дисфагии, контрастная рентгенография
пищевода может дать важные сведения, тем самым данное
исследование в этом случае является весьма информативным (Koop и
соавт., 2014).
22.3.5. Томография
Томография в антирефлюксной хирургии не используется. Однако
при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы II-III типов
выполнение КТ или МРТ (последняя в нашей практике на данный
момент предпочтительнее) является с диагностической точки зрения
и, возможно, также для определения хода операции весьма
целесообразным (локализация по отношению к смежным структурам,
таким как доли печени, аорта, плевра, легкое, сердце, наличие
аберрантной печеночной артерии, сосуды диафрагмы и т.д.).
22.4. Разъяснение
На приеме пациенту необходимо объяснить планируемый ход
операции, лучше всего при помощи схематичного рисунка.
Используемое нами стандартизированное изображение с
279
пояснениями, с помощью которого можно (упрощенно) объяснить как
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
патофизиологию болезни, так и схему оперативного лечения,
представлено на рис. 22.1.
Другая важная задача консультации перед антирефлюксной
операцией - оценка ожидаемых результатов операции. Здесь следует
не только ссылаться на описанные в литературе сведения, но и, по
возможности, рассказать о собственном опыте, поскольку невозможно
гарантировать, что полученные в специализированных центрах
результаты исследований можно применить в повседневной практике
любой клиники.
Пациент должен знать, что антирефлюксной операции всегда
сопутствует риск возникновения рецидива. Число рецидивов даже в
крупных
Рис. 22.1. Рисунок, используемый для беседы с пациентом: а изображение гастроэзофагеального перехода в норме, при грыже
пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом и после
лапароскопической фундопликации по Тупе; б - схематичное
изображение операции методом лапароскопической фундопликации
по Тупе
280
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025