Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Взятие образцов для биопсии из подслизис тых опухолей..
451
В целях преодоления этих ограничений была разработана новая игла ProCore
с технологией обратного хода (Cook Endoscopy) для обеспечения возможности
взятия образцов (рис. 21.8).
Рис. 21.8. Устройство для биопсии под контролем ультразвукового исследования EchoTip
ProCore (изображение предоставлено компанией Cook Medical)
Иглы для забора тканей под контролем ультразвука с кончиком ProCore до
ступны в различных вариантах (25, 22 и 19G) (рис. 21.9). Сердечник на кончике
иглы забирает образец ткани, в то время как обратный скос способствует от
сечению материала от области поражения во время ретроградного перемеще
ния иглы. Наружная оболочка иглы защищает рабочий канал от повреждения.
Игла регулируется ручкой поршня, который может быть заблокирован и раз
блокирован с помощью кнопки или винта.
Рис. 21.9. Иглы различного калибра EchoTip ProCore (изображение предоставлено компани
ей Cook Medical)
452
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.9. Окончание
Глава 21
21.5. Техники
21.5.1. Тонкоигольная аспирация под контролем
ультразвука
21.5.1.1. Подтвеждение предварительных условий
Во-первых, должны быть подтверждены клинические показания и получе. о
информированное согласие. Во-вторых, следует оценить противопоказания
и факторы риска. Если результаты тонкоигольной биопсии незначительно
повлияют на клинические результаты, процедура должна быть противопо
казана. Перед проведением биопсии под контролем УЗИ все имеющиеся
данные эндоскопического исследования и результаты визуализации (УЗИ
брюшной полости, КТ и магнитно-резонансная томография) должны быть
пересмотрены, чтобы разработать последовательность действий во время
процедуры [4].
В отличие от взятия образцов ткани из пищевода или прямой кишки биопсия
тканей желудка или ДПК считается технически более сложной и, следователь
но, должна выполняться опытными специалистами. Иногда кисты с большим
количеством содержимого или слизи могут быть перепутаны с плотными об
разованиями. Тонкоигольную аспирационную биопсию не следует выполнять
из кист при высоком риске инфицирования. В этих случаях особенно полезно
изучить их консистенцию путем эндоскопического исследования.
21.5.1.2. Подготовка пациента и оборудования к тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем ультразвука
Одно из важнейших предварительных условий безопасной тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем УЗИ — сотрудничество пациента. Оп
тимальная седация позволяет предупредить неожиданные движения, повреж
дения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры пациентом.
21.5.1.3. Введение эхоэндоскопа
Кончик эндоскопа сгибают под прямым углом и вводят за корень языка в ро
тоглотку. В этот момент стенка ротоглотки видна в эхоэндоскоп. Часто стенка
прогибается, и возникает угроза повреждения и даже перфорации стенки при
продвижении эндоскопа вперед. Путем незначительной ротации датчика дор-
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей.
453
сальная часть стенки выводится параллельно сканеру и отображается горизон
тально. Теперь эндоскоп можно легко провести в пищевод.
21.5.1.4. Выбор области поражения и траектории движения иглы
Целевую область поражения размешают на траектории движения иглы. Сле
дует избегать расположения трубчатых структур между датчиком и целевой
областью, так как это могут быть сосуды. Сосуды легко визуализируются с по
мощью цветного допплеровского сканирования. Когда сосуды определены,
кончик датчика эндоскопа размещают в зоне, свободной от сосудов. К сча
стью. сосуды редко создают проблему при взятии образцов при тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем УЗИ, так как в большинстве случаев
ткань забирают при интрамуральных поражениях.
21.5.1.5. Позиционирование эхоэндоскопа
Важно установить плотный контакт датчика со стенкой желудка вблизи целе
вого поражения. В пищеводе и ДПК раздувание баллона помогает стабилизи
ровать положение кончика эхоэндоскопа.
21.5.1.6. Выбор иглы
Иглы выбирают в зависимости от степени изгиба эндоскопа и типа материа
ла, который нужно забрать для решения диагностического вопроса (цитология
или гистология). Большие иглы (19G) могут забрать больше ткани либо вызвать
большую контаминацию или развитие кровотечения. Основное внимание для
оптимизации результатов тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ следует
уделить минимизации числа движений иглы и риска повреждения окружающих
тканей. Именно поэтому наиболее часто для диагностической тонкоигольной
биопсии используют иглы 22 или 25G. Игла 25G предпочтительна для обильно
васкуляризованных образований (например, для лимфатических узлов) или при
других локализациях образований (ниже луковицы ДПК), когда иглу необходи
мо проводить через умеренно изогнутый эндоскоп.
21.5.1.7. Введение собранной иглы
Наиболее распространенный тип неисправности при использовании линейных
ультразвуковых эндоскопов — проникновение жидкости при повреждении ин
струментального канала во время проведения инструмента через канал. Прове
дение иглы без защитной оболочки может повредить инструментальный канал.
Длительное использование эхоэндоскопа с подтеканием жидкости через инстру
ментальный канал может вызвать выраженную коррозию внутренней части эн
доскопа и потребовать дорогостоящего ремонта. Поэтому перед введением иглы
следует убедиться, что:
1) игла и стилет плотно прилегают друг к другу и соединены между собой;
2) игла проведена за пределы металлической спирали;
3) поршень иглы плотно закрыт в рукоятке.
Для предупреждения повреждения эхоэндоскопа очень важно аккуратно
вставлять иглу в рабочий канал. Если при проведении иглы возникают трудно
сти, оператор должен выпрямить эндоскоп. Систему доставки иглы аккуратно
извлекают из биопсийного канала после ее введения.
454
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 21
21.5.1.8. Пункция
Очень важно найти оптимальное положение для датчика и угол для вкола
иглы (рис. 21.10). В большинстве случаев можно и зменить направление вве
денной биопсийной иглы, используя винты рукоятки обычного эндоскопа
(рис. 21.11). Оптимальной считается позиция, при которой путь движения
иглы к образованию не требует использования элеватора, элеватор может
использоваться для достижения лучшего направления иглы. Ультразвуковое
изображение, как правило, ориентировано так, что изображение иглы появ
ляется в поле зрения с правой стороны экрана и движется к левому нижне
му углу. При использовании эхоэндоскопа Olympus целевая область должна
быть в положении на 6 ч в центре ультразвуковой картинки. Оптимальная
позиция при использовании эндоскопа Pentax — смещение целевой области
немного влево.
Рис. 21.10. Выпрямление эхоэндоскопа и коррекция положения: а — неправильная позиция;
б — неправильная позиция; в — подходящая позиция
Рис. 21.11. Вращение большого винта против часовой стрелки с выпрямлением дистального
конца приближает образование к датчику
21.5.1.9. Забор ткани
Использование стилета помогает предупредить закупорку просвета иглы и
уменьшить контаминацию. Большинство эндоскопистов применяют стилет
при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ. Если вы используете кру
глый стилет, отодвиньте его на 5 мм внутрь иглы. Скошенный стилет может
быть проведен вместе с иглой. Когда игла введена в образование, стилет вы
двигают, для того чтобы убрать пробки из ткани внутри кончика иглы, а за
тем полностью удаляют и стерилизуют. Согласно некоторым исследованиям.
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей... 455
но время тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ не следует использо
вать стилет при злокачественных образованиях, так как и забранных образ
цах будет много крови |5|.
Когда стилет извлечен, у оператора появляется возможность аспирировать ткань с помощью шприца объемом 10 мл. Решение об аспирации при
нимается в зависимости от природы образования. При обильно васкуляри
зованных образованиях, таких как лимфатические узлы, неаспиранионная
техника дает более качественный результат с меньшим содержанием крови
в образце. Добавляя аспирацию фиброзно измененных тканей при опухоле
вых процессах поджелудочной железы или хроническом панкреатите, мож
но получить образцы высокого качества. При заборе образцов при тонко
игольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ роль аспирации не
определена. Консистенция гастроинтестинальных стромальных опухолей
очень сильно варьирует. Маленькие доброкачественные опухоли обычно
плотные. Мягкие, мясистые или желеобразные ткани, как правило, имеют
опухолевую природу, большие опухоли чаще имеют пористо-геморрагиче
скую структуру. Маленькие, заполненные жидкостью кисты неправильной
формы также встречаются достаточно часто. Эти данные о патологической
структуре необходимо учитывать при выборе степени отрицательного дав
ления при аспирации.
Когда вы используете аспирацию, постепенно выполняйте 5—10 движений
вперед-назад в пределах образования, при этом важно, чтобы игла находи
лась в пределах образования. Если это не сделано, в образце может оказаться
содержимое полостей или эпителий. Число движений иглы для получения
хороших образцов обратно пропорционально опыту эндоскопистов. Успех
во многом зависит от того, есть ли в учреждении цитопатолог. Если он есть в
учреждении, для успешной диагностики достаточно трех движений иглы при
взятии образцов из лимфатических узлов и 5—6 движений при поражениях
поджелудочной железы, — это обеспечивает успех более чем в 90% случаев.
Тем не менее не проводилось исследований в отношении минимального ко
личества движений иглы, необходимых для успешной тонкоигольной аспи
рационной биопсии под контролем УЗИ. Учитывая необходимость точности
диагностики при заборе образцов, получение материала при тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем УЗИ предполагает большее количе
ство движений иглы по сравнению с лимфатическими узлами или поджелу
дочной железой.
Часто в центре образования при заборе больших образцов виден некроз. Тем
не менее биопсия под контролем УЗИ может выполняться как из перифериче
ских областей, так и из различных участков для улучшения точности диагно
стики. При использовании веерной техники при тонкоигольной биопсии под
контролем УЗИ иглу располагают в четырех различных областях образования,
при этом материал забирают из каждой точки (рис. 21.12).
Аспирацию, как правило, начинают с левого края опухоли и затем веером
перемешаются к правому краю. Траектория движения иглы меняется, и игла
движется вверх—вниз при использовании эндоскопа и/или элеватора. В по-
456
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.12. Веерная техника
Глава 21
следнем исследовании на 54 пациентах с плотными образованиями в подже
лудочной железе показано преимущество веерной техники забора материала
по сравнению со стандартным забором материала путем повторных введений
иглы с целью установления диагноза [6].
21.5.1.10. Работа с образцами
Кончик иглы выведен, материал нанесен на предметные стекла путем выдав
ливания стилетом или воздухом с помощью шприца объемом 10 мл (рис. 21.13).
Мазки готовят сухим способом или путем обработки и фиксации спиртом
Когда кусочек ткани хорошо виден макроскопически, его фиксируют в рас
творе формалина.
Техника получения цитологических мазков более предпочтительна по срав
нению с обработкой блока по нескольким причинам. Во-первых, количество
клеток, исследуемых в цитологическом мазке, обычно гораздо больше, чем при
использовании блоков. Клетки, полученные при тонкоигольной биопсии под
контролем УЗИ для цитологического исследования под микроскопом, можно
использовать для получения большого количества стекол, в то время как при
использовании блоков можно изучить только один срез. Во-вторых, цитоло
гические мазки требуют меньше времени для подготовки и окрашивания по
сравнению с методом блоков. Блоки клеток более полезны, если аспирированный материал загрязнен кровью (рис. 21.14) или требует хранения для прове
дения специальных исследований по типу исследований при взятии обычной
биопсии. Кроме того, метод использования блоков клеток имеет большие диа
гностические возможности по сравнению с цитологическими мазками у па
циентов, которые перенесли тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ и
которым необходимо иммуноцитологическое исследование.
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей.
457
Рис. 21.13. Подготовка к работе с образцами ткани
Что вы должны знать: советы по тонкоигольной аспирационной
биопсии под контролем ультразвука
• При выборе иглы следует учитывать изгиб эндоскопа и тип материала
(цитология или гистология), который необходимо получить для решения
диагностического вопроса.
• Очень важно достичь оптимального положения датчика и угла введения
иглы.
— Когда используются эхоэндоскопы фирмы Olympus, целевая область
должна располагаться в позиции на 6 ч в центре ультразвуковой кар
тинки. Оптимальная позиция при использовании эхоэндоскопов Pen
tax — незначительное смещение целевой области влево.
— Оптимальная позиция достигается, если проведение иглы в область об
разования не предполагает использования элеватора, однако достаточ
но часто элеватор используют для лучшего направления иглы.
• Нередко в центре больших образований виден некроз. Тем не менее тон
коигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ должна выпол
няться из нескольких периферических участков для точной диагностики.
• Метод исследования блоков клеток более полезен в ситуациях, когда
аспирированный материал контаминирован кровью или требует хране
ния для проведения специальных исследований по такому же принципу,
что и при обычной биопсии.
458
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.14. Блок клеток получен при обследовании пациента с брюшным туберкулезом
а — цитология (окрашивание гематоксилином-эозином, х 100); б — блок клеток; в — казе -
озные некротические массы с эпителиоидной гранулемой (окрашивание гематоксилин -
эозином, х200)
Глава 21
21.5.2. Прямая биопсия под контролем ультразвука
21.5.2.1. Подготовка устройства для прямой биопсии под контролем
ультразвука
Перед введением устройства для прямой биопсии в эхоэндоскоп необхс да
ретракция рукоятки в исходное положение (рис. 21.15). При этом одновремен
но отодвигаются и наружная оболочка, и желоб для материала.
Рис. 21.15. Подготовка устройства для выполнения прямой биопсии под контролем ультра
звукового исследования
Внутренняя игла должна оставаться в отведенном положении до конца био
псии. Неполное введение кончика иглы может привести к непреднамеренной
пункции наружного катетера и эхоэндоскопа, в то время как при чрезмерном
выдвижении иглы появляется риск повреждения рабочего канала эхоэндоско
па. Когда устройство для прямой биопсии готово, оно проводится через эхоэндоскоп и прочно закрепляется в рабочем канале с помощью замка Люэра.
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей...
459
21.5.2.2. Техника прямой биопсии под контролем ультразвука
Иглу аккуратно продвигают под конт ролем УЗИ с пружинной ручкой в убран
ном положении для биопсии. Пружину ручки смешают вперед до появления
сопротивления, обеспечивая продвижение желоба для забора ткани из области
поражения. При выполнении целевой биопсии эндоскопист должен знать, что
желоб будет выдвигаться приблизительно на 20 мм за пределы кончика иглы
(рис. 21.16). Дальнейшее давление на пружину ручки приводит к срабатыва
нию устройства и выполнению биопсии. Сохраняйте эхоэндоскоп и иглу вы
прямленными настолько, насколько это возможно, как внутри, так и вне ор
гана пациента для облегчения забора тканей. Элеватор и кончик иглы должны
отклоняться минимально.
Прямая биопсия под контролем УЗИ может выполняться при небольших
поражениях путем частичного продвижения желоба для забора ткани в об
ласть поражения. Тем не менее эта техника может привести к повреждению
Рис. 21.16. Прямая биопсия образования желудка под контролем ультразвука: а — при
эндоскопии желудка выявлено интрамуральное выступающее образование с нормальной
слизистой в области кардии размером 2,5 см; б — выступающий кончик иглы внутри об
разования; в, г, д — ткань, полученная при прямой биопсии; е — при микроскопии этой же
ткани выявлена веретеноклеточная опухоль (окрашивание гематоксилином-эозином, х40)
460
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.16. Окончание
Глава 21
эхоэндоскопа. Другой подход заключается в продвижении желоба глубже,
чем обычно, так что желоб перекрывает целевую ткань и более глубокие слои.
Прямая биопсия под контролем УЗИ — технически сложная процедура,
которая позволяет получить адекватный образец реже при использовании в
области дна желудка, антрума и луковицы ДП К, не рекомендуется выполнять
ее за пределами луковицы ДПК (рис. 21.17). Желоб иглы иногда может быть
пустым, несмотря на успешную пункцию, особенно при злокачественных
образованиях, в которых имеются зоны кровоизлияния или некроза. В этом
случае можно выполнить тонкоигольную аспирационую биопсию под кон
тролем УЗИ в качестве альтернативной процедуры.
Рис. 21.17. Результаты диагностики при образованиях желудка в зависимости от локализации
при прямой биопсии под контролем ультразвука
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025