Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Взятие образцов для
Глава
биопсии из подслизистых
опухолей под контролем 21
ультразвука
Тае Нее Lee
Содержание
21.1. Общая информация
21.2. Показания
21.3. Необходимые условия..............................................................................................445
21.3.1. Противопоказания
21.3.2. Седация
21.4. Инструменты
21.4.1. Эхоэндоскопы
21.4.2. Иглы для биопсии
21.5. Техники.......................................................................................................................452
21.5.1. Тонкоигольная аспирация под контролем ультразвука
21.5.2. Прямая биопсия под контролем ультразвука
21.5.3. Глубокая биопсия под контролем ультразвука
21.6. Осложнения
21.6.1. Бактериемия и инфекция
21.6.2. Кровотечение
21.6.3. Перфорация
21.6.4. Аспирация
21.6.5. Пневмоторакс и пневмоперитонеум................................................................464
Список литературы
1
.................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...................................................................................................
.............................................................................................
................................
.................................................
.............................................
...............................................................................................................
..................................................................................
.....................................................................................................
........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................
442
444
445
446
446
446
447
452
458
461
463
463
463
463
463
464
'Т.Н. Lee
Отделение внутренней медицины. Исследовательский институт пищеварительной системы,
Университет Soonchunhyang, медицинский колледж, Сеул, Корея
e-mail: iman0825@schmc.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Adas.
DOl 10.1007/978-3-642-55071 -3_21
442
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• Тонкоигольная аспирация и тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ стали
ценным инструментом в диагностике подслизистых опухолей.
• Эти техники доказали свою эффективность как диагностические методы с высокой точностью и низкой частотой осложнений.
• Некоторые факторы могут влиять на точность и диагностический результат
этой процедуры: опыт эндоскописта, наличие в клинике цитопатолога, мечтод:
подготовки материала для цитологического исследования, локализацию и ха
рактеристику поражения, технику отбора проб, а также используемые тип и
размер иглы.
21.1. Общая информация
Подслизистые опухоли определяются как любой дискретный рост под слизи
стой оболочкой желудочно-кишечного тракта, этиологию которого невозмож
но определить с помощью обычной эндоскопии желудочно-кишечного тракта
или рентгенологического исследования с барием (рис. 21.1).
При отсутствии опыта эндоскописту рекомендуется брать биоптаты из под
слизистой опухоли под контролем УЗИ. Стенка желудка движется во время
тонкоигольной биопсии, делая эту ткань сложной для выполнения биопсии.
Согласно Saftoiu и соавт. [ 1 ], забор образцов под контролем УЗИ более сложен
при подслизистых опухолях желудка, чем любой другой опухоли, включая рак
головки поджелудочной железы, перипанкреатических лимфатических узлов,
опухоли тела и хвоста поджелудочной железы, перигастральных лимфатиче
ских узлов, надпочечников, печени, лимфатических узлов средостения, а так
же крупных опухолей средостения.
Типичные показания, такие как гастроинтестинальные стромальные опу
холи или лейомиомы желудка, также трудны для диагностики путем тонко-
игольной аспирации. Более того, чувствительность, специфичность и точность
результата тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ зависят от места
пункции. Как описано Williams и соавт. [2], существует несколько вариантов
места забора материала. Например, общая чувствительность, специфичность
и точность при диагностике раковых опухолей путем взятия тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем УЗИ из лимфатических узлов состав
ляет 85, 100 и 89% соответственно. Чувствительность, специфичность и точ
ность диагностики опухолей поджелудочной железы — 82, 100 и 85% соответ
ственно, в то время как при периректальных процессах — 88, 100 и 90%, а при
интрамуральном поражении — 50, 25 и 38% соответственно. Разные авторы
установили, что точность диагноза важна при опухолях поджелудочной желе
зы и периректальных процессах, в то время как эта техника менее полезна при
интрамуральных поражениях.
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей...
443
Рис. 21.1. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены различные
подслизистые опухоли: а — экстрамуральное поражение тонкой кишки; б — экстрамуральное
поражение желчного пузыря; в — интрамуральное поражение (эктопическая поджелудочная
железа); г — интрамуральное поражение (метастатический рак); д — интрамуральное пораже
ние (гастроинтестинальная стромальная опухоль); е — экстрамуральное поражение сосудов
444
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
В последние годы появление новых техник для забора образцов тканей при
подслизистых опухолях представляет альтернативу взятию образцов под кон-
тролем УЗИ, и ли техники, которые включают эндоскопическую полностненную
резекцию, становятся все более популярными в Южной Корее и Японии.
Хотя данная техника является перспективной альтернативой забора образцов;
при подслизистых опухолях, она требует тщательного исследования для подтвержденич
ее безопасности и эффективности.
Глава 21
21.2. Показания
Гипоэхогенные подслизистые опухоли представляют широкий спектр об
разований, включая доброкачественные опухоли: лейомиому, грануляр
но-клеточную опухоль, нейрофиброму, воспалительный фирозный полип
в добавление к потенциально раковым гастроинтестинальным стромальным
опухолям, нейроэндокринным опухолям, дейомиосаркомам, подслизистым
метастатическим поражениям и лимфомам. Точная диагностика имеет важ
ное значение, поскольку каждое гипоэхогенное подслизистое образование
отличается в отношении прогноза и соответствующей стратегии лечения.
В связи с этим эндоскопический ультразвук имеет ограниченную ценность
из-за недостаточной разрешающей способности для полной дифференцировки этих поражений. Тем не менее взятие образцов под контролем УЗИ
может быть оправдано при гипоэхогенных подслизистых опухолях, так как
позволяет получить информацию о патологическом характере образования и
его дальнейшем развитии.
Пока не существует рекомендаций к тому, при каких подслизистых образо
ваниях следует использовать биопсию под контролем УЗИ, а при каких — нет.
Предоперационный забор ткани для установления гистологического диагноза
не обязателен при больших или симптоматических образованиях, предпола
гающих хирургическое лечение. Клиническое значение получения ткани из
маленьких (<1 см) гипоэхогенных образований в пределах стенки желудка не
было должным образом изучено. Взятие образцов подслизистых опухолей для
гистологического исследования необходимо для раннего выявления призна
ков мадиг низании. Определить стадию заболевания в ранние сроки критично,
так как у пациентов с подслизистыми малигнизированными опухолями ран
няя постановка диагноза позволяет раньше начать лечение. Кроме того, важно
определить доброкачественную природу подслизистой опухоли во избежание
выполнения ненужных тестов и хирургического лечения.
В связи с этим критерий размера подслизистой опухоли и риск ее малиг-
низации ассоциируются с данными УЗИ. Некоторые эндоскописты счита
ют, что размер подслизистой опухоли >2 см предполагает взятие образцов
под контролем УЗИ. Тем не менее при наличии результатов УЗИ, подтверж
дающих малигнизацию, таких как анэхогенные участки или нерегулярная
структура края, следует срочно брать образцы опухоли под контролем УЗИ,
даже если опухоль маленькая. Эндоскописты могут проявлять некоторую
гибкость в отношении выбора подслизистых опухолей, при которых еле-
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей...
дует брать образцы под контролем УЗИ. Решение о том, выполнять или не
выполнять забор образцов из определенной подслизистой опухоли у кон
кретного пациента, эндоскопист принимает в зависимости от конкретной
клинической ситуации.
Что вы должны знать: показания к забору образцов подслизистой
опухоли под контролем ультразвука
• Не существует рекомендаций в отношении того, из каких подслизистых
опухолей следует брать образцы под контролем УЗИ, а из каких — не
следует.
• Предоперационная гистологическая диагностика не обязательна при
больших и/или симптоматических поражениях, если планируется хирур
гическое лечение.
• Клиническое значение получения ткани из маленьких (<1 см) гипоэхо-
генных образований в пределах стенки желудка спорно.
• Критерий размера подслизистой опухоли в отношении риска малигниза-
ции базируется на результатах УЗИ.
-Некоторые эндоскописты полагают, что из гипоэхогенных опухолей
размером >2 см следует брать образны ткани под контролем УЗИ.
— Результаты УЗИ, которые указывают на малигнизацию опухоли: анэ-
хогенные участки или нерегулярные края, — требуют быстрого забора
тканей под контролем УЗИ, несмотря на маленький размер подслизи
стой опухоли.
445
21.3. Необходимые условия
21.3.1. Противопоказания
Забор тканей под контролем УЗИ противопоказан в любых ситуациях, при
которых риск выполнения процедуры превышает ее диагностическую цен
ность. Эти противопоказания включают ситуации, когда результат биопсии
подслизистой опухоли под контролем УЗИ не повлияет на результат лечения,
или серьезные нарушения системы коагуляции (международный нормализо
ванный коэффициент >1,5, количество тромбоцитов <50 000/мкл, гепарин в
терапевтических дозах), ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью
клопидогреля (за исключением ацетилсалициловой кислоты), отсутствие
информированного согласия или сотрудничества со стороны пациента и не
возможность контролировать положение иглы с помощью ультразвука. Забор
ткани из кисты подслизистого образования под контролем УЗИ способствует
неоправданно высокому риску развития инфекционных осложнений и по
этому противопоказан. Забор тканей под контролем УЗИ можно безопасно
проводить в амбулаторных условиях, лабораторные анализы показаны лишь
некоторым пациентам. Это пациенты, принимающие антикоагулянты, с из
вестными или предполагаемыми расстройствами кровообращения.
446
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 21
Что вы должны знать: противопоказания к забору ткани из
подслизистой опухоли под контролем ультразвука
• Все ситуации, когда риск процедуры превышает его диагностическую
ценность.
• Все ситуации, при которых результат биопсии не повлияет на лечение
подслизистой опухоли.
• Выраженные нарушения коагуляции (международный нормализованный
коэффициент > 1,5, количество тромбоцитов <50 000/мкл, гепарин в тера
певтических дозах).
• Текущее применение клопидогреля (за исключением ацетилсалициловой
кислоты).
• Отсутствие информированного согласия или сотрудничества с пациентом.
• Потеря УЗИ-контроля положения иглы.
21.3.2. Седация
Пациент не должен принимать пищу как минимум 4 ч до процедуры. Введение
эхоэндоскопа более сложно, по сравнению со стандартным эндоскопом, из-за
большего диаметра и длинного ригидного дистального конца. Кроме того, за
бор ткани под контролем УЗИ считается более сложной процедурой и занима
ет больше времени, чем выполнение УЗИ. Сотрудничество пациента — важное
условие безопасного забора тканей под контролем УЗИ, так как неожиданные
движения могут привести к повреждениям. Рекомендуется выполнять иссле
дования после седации пациента, как при обычной эндоскопии, с медазола-
мом с опиатами или без них, с использованием маленьких доз мидазолама в
комбинации с маленькой дозой пропофола.
21.4. Инструменты
21.4.1. Эхоэндоскопы
Эхоэндоскопы, доступные в Южной Корее, для забора образцов под контро
лем УЗИ, представлены в табл. 21.1 и на рис. 21.2. Эти линейные эхоэндоско
пы дают изображение, которое можно получить при трансабдоминальном
УЗИ (рис. 21.2). Поскольку поле зрения расположено по оси эндоскопа, изо
бражения ограничены, и ориентироваться в них достаточно сложно. Каждый
эхоэндоскоп оснашен альбораном, который представляет собой подъемник,
используемый для ориентации иглы. Диаметр рабочего канала варьирует от 3,7
до 3,8 мм, что дает возможность введения игл 22 и 19G для выполнения тера
певтических манипуляций.
Таблица 21.1. Эхоэндоскопы, доступные в Южной Корее (Olympus и Pentax)
Номер модели
Компания
Тип ультразвука
GF-UCT2000 GF-UCT240
Olympus Olympus
Electronic Electronic
GF-UCT260
Olympus
Electronic
EG-3870UTK
Pentax
Electronic
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей
447
Окончание табл. 21.1
Номер модели GF-UCT2000
Частота ультра звука (МГ ц)
Поле зрения (градусы) 150
Длина вводимой части
(мм)/диаметр (мм)/диаметр
рабочего канала (мм)
Угол загиба (градусы)
вверх/вниз/вправо/влево
Направление поля зрения
эндоскопа (градусы)
Совместимый процессор
косое (100)
EU-C2000 EU-ME2,
7,5
1250/14,6/3,7
130/90/90/90
Прямое
GF-UCT240
5/6/7,5/10 5/6/7,5/10/12
180
1250/14,6/3,7
130/90/90/90 130/90/90/90 130/130/120/120
Прямое косое
(100)
EU-ME1,
Alpha 5,10,
F-75
GFUCT260
180
1250/14,6/3,7 1250/14,3/3,8
Прямое косое
(100)
EU-ME2,
EU-ME1,
Alpha 5,.Ю, F-75
EG 3870UTK
5/6,5/7,5/9/10
120
Прямое косое (120)
Hitachi EUB-7500
Hitachi HV-Preirus
Hitachi HV-Avius
Hitachi Nobless
Рис. 21.2. Эхоэндоскопы, коммерчески доступные в Южной Корее: а — Olympus GF-UCT240;
б — Olympus GF-UCT260; в — Pentax EG-3870UTK (изображения любезно предоставлены
компаниями Olympus и Pentax)
Стандартный линейный эндоскоп Pentax EG-3870 UTK (рис. 21.3). Он име
ет элеватор для управления иглой и рабочий канал диаметром 3,8 мм, кото
рый на 0,1 мм шире, чем в канале эндоскопа Olympus. У линейного эндоскопа
Olympus на кончике есть датчик в виде горошины, который обеспечивает ска
нирование с углом 180°.
21.4.2. Иглы для биопсии
Биопсийные иглы, коммерчески доступные для биопсии под контролем УЗИ,
описаны в табл. 21.2 и показаны на рис. 21.4 и 21.5. Иглы для тонкоигольной
биопсии имеют твердый стилет и стальную наружную часть или нитиноловую
иглу с диаметром 25, 22 или 19G (рис. 21.6). Базовая игла для аспирации имеет
четырехслойную конфигурацию:
1) ручка в сборе для контролируемого продвижения иглы с выделенным
портом для стилета и насадкой для вакуумного шприца;
2) полужесткая защитная оболочка;
3) полая игла одного или нескольких размеров;
4) стилет, чтобы избежать перфорации спирали и повреждения рабочего ка
нала.
448
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.3. Детальный вид кончика эхоэндоскопа Pentax (EG-3870 UTK)
Таблица 21.2. Типы игл, доступные в Южной Корее
Глава 21
Произво
дитель
Cook
Endoscopy
Olympus
Модель Игла
EchoTip Ultra
ECHO-1-22
EchoTip Ultra ECHO3-22
EchoTip Ultra
ECHO-25
EchoTip Ultra
ECHO-19
EUSN-19-QC
Quick-Core
ECHO-HD-19-C
EchoTip
ProCore
ECHO-HD-22-C
EchoTip
ProCore
ECHO-HD-25-C
EchoTip
ProCore
EZ Shot2
NA-220H-8019
EZ Shot2
NA-220H-8022
22G
22G
25G
19G
19G
19G
22G
25G
19G
22G
Специальные функции
Стилет с округлой верхушкой
Стилет с округлой верхушкой
Стилет с округлой верхушкой
Стилет с округлой верхушкой
Желоб длиной 2 см
Игла для биопсии
Реверсивная коническая
игла для биопсии
Реверсивная коническая
игла для биопсии
Реверсивная коническая
игла для биопсии
Одноразовая жесткая.
Пластиковая тефлоновая
оболочка
Одноразовая жесткая.
Пластиковая тефлоновая
оболочка
Регулируемая
длина
Да
Да
Да
Да
Нет
Да
Да
Да
Да
Да
Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей.. 449
Окончание табл. 21.1
Произво
дитель
Рис. 21.4. Система игл EchoTip Ultra (изображение предоставлено компанией Cook Medical)
Модель Игла
EZ Shot2
NA-220H-8025
EZ Shot2
NA-230H-8022
Специальные функции
25G Одноразовая жесткая.
Пластиковая тефлоновая
оболочка
22G Одноразовая жесткая.
Пластиковая тефлоновая
оболочка.
Боковые отверстия
Регулируемая
Да
Да
длина
Рис. 21.5. Система игл EZ Shot2 (изображение предоставлено компанией Olympus)
450
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 21.6. Иглы различных диаметров (изображение предоставлено компанией Olympus)
Глава 21
Кончик стилета может быть тупым или заостренным. Кончик иглы обраба
тывают путем лазерной шлифовки для оптимальной ультразвуковой визуали
зации иглы. Наиболее продвинутой оказалась версия иглы 19G Quick-Core для
эндо-УЗИ (выпущенная компанией Cook Medical); она имеет ручку с подпру
жиненным механизмом выстрела для облегчения проникновения иглы в об
ласть образования, что позволяет более эффективно забирать образны ткани
(рис. 21.7). Внутренний стилет этой иглы имеет выемку длиной 18 мм.
Рис. 21.7. Устройство для прямой биопсии под контролем ультразвукового исследования
(изображение предоставлено компанией Cook Medical)
Уже первые исследования показали большую точность диагностики пря
мой биопсии под контролем УЗИ по сравнению с тонкоигольной аспирацнонной биопсией, так как ткань можно исследовать гистологически после ее
забора. Тем не менее прямая биопсия ткани под контролем УЗИ сопрово
ждается техническими сбоями и не преобладает над тонкоигольной биопси
ей. Использование иглы 19G Quick-Core также ограничено в ситуациях, ког
да образование расположено в области дна, антруме желудка и ДПК в связи
с ее жесткостью.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025