Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта..
Что вы должны знать: показания к эндоскопическому лечению
• Эндоскопическое клипирование иредпочительная техника лечения
при ятрогенных перфорациях.
• При несостоятельности анастомоза его тин, размер перфоративного от
верстия и характер дефекта определяют выбор техники лечения.
• Нестентирующая эндоскопическая терапия используется при дефектах с
размером <2 см, занимающих менее 70% окружности анастомоза.
• Установка стента показана при дефектах с размером >2 см или дефектах с
вывернутым и краями/опухолью/стриктурой.
19.4.2. Клипирование через эндоскоп
• Установка эндоскопических клипс — стандартная техника закрытия внутрипросветных перфораций [6].
• Доступно несколько видов клипс для установки их через эндоскоп;
QuickClip2 (Olympus Inc, Center Valley, Pa), рассасывающиеся клипсы
(Boston Scientific Inc, Natick, Mass), клипсы в виде треноги и Instinct-клипсы
(Cook Medical, Winston-Salem, NC).
• He проведено ни одного сравнительного клинического исследования у лю
дей, подтверждающего преимущества того или иного типа клипс для закры
тия перфоративного отверстия, поэтому тип клипс выбирают в зависимости
от характеристик дефекта, возможностей устройства, опыта и предпочтений
оператора.
• Оператор и его ассистент при использовании устройства для клипирования
должны действовать согласованно, чтобы достичь хорошего результата.
• Техника клипирования для закрытия перфоративного отверстия заключается
в следующем [1]:
—Держите клипсу закрытой около конца эндоскопа, чтобы клипса и эндо
скоп работали как единый механизм.
— Расположите широко открытую клипсу под углом 90° к дефекту.
— Аккуратно приблизьте эндоскоп вместе с клипсой к дефекту и аспири-
руйте воздух из просвета, чтобы просвет немного спался и появилась воз
можность захватить ткань за краями дефекта, после этого медленно за
крывайте клипсу.
— Убедитесь в том, что клипса расположена так, что она закрывает перфо-
ративное отверстие и сводит края дефекта, прежде чем вы сбросите ее.
— Будьте внимательны при установке клипсы, так как ее смещение на один
край дефекта может создать трудности для установки следующих клипс и
успешного закрытия перфоративного отверстия.
— Установите дополнительные клипсы, двигаясь от верхушки к основанию
линейного дефекта или слева направо при циркулярной перфорации по
сле удовлетворительной установки первой клипсы — это самый ответ
ственный момент в процедуре.
—Аспирируйте воздух из просвета для декомпрессии перед извлечением
эндоскопа.
421
422
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 19
19.4.3. Стентирование
• С помощью стентов можно эффективно вылечить несостоятельность анастомоза и защитить слизистую желудочно-кишечного тракта при ее повреждении с одновременным адекватным дренированием средостения или плев-
ральной полости с удалением скапливающейся жидкости.
• Временная эндоскопическая установка полностью или частично покрытого
SEMS или SEPS — это минимально инвазивный способ лечения доброкаче
ственных перфораций верхних отделов желудочно-кишечного тракта и не
состоятельности анастомозов.
• Доступны различные типы стентов.
— Частично покрытые SEMS: стент Ultraflex (Boston Scientific, Natick, MA)
и стент WallFlex (Boston Scientific).
— Полностью покрытые SEMS: стент Choo (M.E Tech, Seoul, South Korea),
стент Niti-S (Taewoong Medical, Seoul, Korea), стент ALLIMAX-E
(Alveolus, Charlotte, NC) и стент SX-ELLA (ELLA-CS, Hradec Kralove,
Czech Republic)
— SEPS: стент Polyflex (Boston Scientific).
• Техника установки стента при перфорации [7]:
— Установку стента при перфорации лучше выполнять под рентгенологи
чески контролем.
— Эндоскопически стент может быть удален с помощью форцепта «кры
синый зуб» путем захвата за проксимальный конец стента; только неко
торые стенты типа Ultraflex захватывают за дистальный конец, извлекая
вывернутый стент.
— При эндоскопическом удалении стента необходимо учитывать возмож
ность прорастания или разрастания ткани на концах стента. В этом слу
чае может быть полезна установка второго стента такого же размера. Этот
стент перекрывает ранее установленный и приводит к развитию некроза
и разрастанию ткани. В результате оба стента приходится удалять через
10—14 дней (техника «стент-в-стент»),
— После удаления стента выполняют эндоскопию или выполняют эзофаго-
графию с водорастворимым контрастным веществом для подтверждения
закрытия перфорации.
19.5. Результаты
19.5.1. Осложнения
• Не описано серьезных осложнений при использовании нестентирующих
техник, включая эндоклипирование и инъекции фибринного клея с викри-
ловой сеткой или без нее.
• При использовании стентов наиболее частым осложнением бывает мигра
ция самораскрывающегося металлического стента.
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта..
• При ретроспективных исследованиях описана частота мт ранни полностью
покрытых SEMS, частично покрытых SEiMS и SEPS, которая составляет 26,
12 и 31% соответственно |8|.
• Другим серьезным осложнением стентирования считается прорастание тка
ни. Ретроспективно описана частота прорастания для полностью покрытых
SEMS, частично покрытых SEMS и SEPS, которая составляет 7, 12 и 3% со
ответственно.
423
19.5.2. Результаты
• Частота успешного заживления перфоративного отверстия при использова
нии нестентирующих техник составляет 78—100%, при использовании стен
тов-75-100%.
• Смертность от всех причин у пациентов, которым выполнялось эндоскопи
ческое лечение, варьирует от 0 до 40% и зависит от общего состояния паци
ентов, включая коморбидность, размер дефекта и промежуток времени от
момента выявления повреждения до начала лечения.
Список литературы
1. Raju G.S. Endoscopic closure of gastrointestinal leaks // Am J Gastroenterol. — 2009. —
Vol. 104. - P. 1315-1320.
2. SwanM.P., BourkeM.J., Moss A. et al. The target sign: an endoscopic marker for the resec
tion of the muscularis propria and potential perforation during colonic endoscopic mucosal
resection // Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 73. — P. 79—85.
3. ShimC.N., KimH.I., Hyung W.J. et al. Self-expanding metal stents or nonstent endoscopic
therapy: which is better for anastomotic leaks after total gastrectomy? // Surg Endosc. —
2014.-Vol. 28.-P. 833-840.
4. Gomez-Esquivel R.. Raju G.S. Endoscopic closure of acute esophageal perforations // Curr
Gastroenterol Rep. — 2013. — Vol. 15. — P. 321.
5. Kim Y.J., Shin S.K., Lee H.J. et al. Endoscopic management of anastomotic leakage after
gastrectomy for gastric cancer: how effi cacious is it? // Scand J Gastroenterol. — 2013. —
Vol. 48. — P. 111-118.
6. Baron Т.Н., Wong Kee Song L.M. et al. A comprehensive approach to the management of
acute endoscopic perforations (with videos) // Gastrointest Endosc. — 2012. — Vol. 76. —
P. 838-859.
7. van Boeckel P.G., Dua K.S., Weusten B.L. et al. Fully covered selfexpandable metal
stents (SEMS), partially covered SEMS and selfexpandable plastic stents for the treatment
of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks // BMC Gastroenterol. — 2012. —
Vol. 12. - P. 19.
8. van Boeckel P.O., Sijbring A., Vleggaar F.P. et al. Systematic review: temporary stent place
ment for benign rupture or anastomotic leak of the oesophagus // Aliment Pharmacol
Ther. - 2011. - Vol. 33. - P. 1292-1301.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Терапевтическая Глава
эндоскопия тонкой кишки 20
Seong Ran Jeon и Jin-Oh Kim1
Содержание
20.1. Общая информация
20.2. Устройства и базовые принципы
20.2.1. Двухбаллонная энтероскопия
20.2.2. Однобаллонная энтероскопия
20.2.3. Спиральная энтероскопия
20.3. Подготовка к процедуре и другие условия
20.3.1. Выбор способа введения и подготовка тонкой кишки
20.3.2. Седация
20.3.3. Инсуффляция
20.3.4. Измерение глубины введения энтероскопа
20.3.5. Тотальная энтероскопия
20.4. Процедура
20.5. Показания
20.6. Терапевтические процедуры
20.6.1. Гемостаз
20.6.2. Полипэктомия
20.6.3. Дилатация стриктур
20.6.4. Стентирование
20.6.5. Удаление инородных тел
20.7. Энтероскопия в специальных ситуациях
20.8. Осложнения
Список литературы
......................................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...................................................................................
................................................................
...................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
...............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................
.................................................................
....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................
.........................................................
426
426
427
428
429
429
429
430
430
430
431
431
431
433
433
436
436
438
438
439
439
440
1
S.R. Jeon, J.-O. Kim
Отделение внутренней медицины, медицинский колледж Университета Soonchunhyang,
Сеул, Корея
e-mail: jokim@schmc.ac.kr
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOl 10.1007/978-3-642-55071 -3_20
426
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
•Эндоскопически ассистированная энтероскопия используется для выполнения ряда
терапевтических процедур: гемостаза, полипэктомии, дилатации
стриктур, стентирования и удалении инородных телг
• АПК п клипирование наиболее частые техники для остановки или предупреждения
кровотечений из ангиэктазий и пульсирующих кровотечений. При
коротких и невоспалительных стриктурах альтернативой служит эндоскопическая
дилатация.
• Для легкой и безопасной полипэктомии из тонкой кишки исполыуют субму
козные инъекции.
• Для того чтобы успешно выполнить терапевтическую манипуляцию, эньтероскоп должен быть максимально выпрямлен перед введением инструментов в
рабочий канат.
• Осложнения при эндоскопически ассистированной энтероскопии развиваются
в 1—4% случаев. Для снижения риска перфорации кончик эндоскопа не
обходимо продвигать с минимальным усилием. Частоту развития панкреатита
можно снизить путем сокращения времени процедуры и уменьшения разду
вания баллона.
• Во время длительной процедуры необходимы седация и инсуффляиия СО2 для
предупреждения развития осложнений.
Глава 20
20.1. Общая информация
Появление двухбаллонной энтероскопии, впервые описанной Yamamoto в 2001 г..
произвело революцию в осмотре тонкой кишки. В настоящее время существует
три вида эндоскопически ассистированной энтероскопии: двухбаллонная, одно
баллонная и спиральная энтероскопия. Эндоскописты используют ассистирован
ную энтероскопию дтя биопсии, тату ажа подозрительных образований, лечения
кровоточащих участков и дилатации стриктур тонкой кишки. Предыдущими
исследованиями усганоатены общие показания к выполнению эндоскопически
ассистированного исследования тонкой кишки, такие как кровотечение из же
лудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии с высоким диагностическим
результатом. Терапевтический эффект достигает 90%. Тем не менее успешная
визуализация и лечение патологии тонкой кишки путем антеградного введения
прибора или при комбинированном способе могут вызвать серьезные осложне
ния типа панкреатита или перфорации. Частота осложнений составляет 1—4%
[1]. В этой главе мы обсудим необходимые инструменты, техники, показания и
возможные осложнения при эндоскопически ассистированной энтероскопии.
Большее внимание уделим двухбаллонной энтероскопии и ее терапевтическим
возможностям.
20.2. Устройства и базовые принципы
Существуют три методики эндоскопически ассистированной энтероскопии, мало
чем отличающиеся одна от другой. Тем не менее они различны по возможным
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки 427
осложнениям и продолжительности процедуры. Спиральная энтероскопия имеет
потенциальные преимущества, гак как она более проста в исполнении и требует
меньшего времени для проведения процедуры, чем двухбаллонная. Полный ос
мотр кишки чаще достигается при двухбаллонной энтероскопии, чем при спи
ральной или однобаллонной. Улучшение степени визуализации тонкой кишки
и сокращение общей продолжительности процедуры происходят после первых
10-15 процедур, что было сообщено в исследованиях по применению двух- и
однобаллонной энтероскопии. В то же время ранее проведенные исследования
показали, что устройства просты в использовании и могут применяться после ко
роткого периода обучения. Также не проводилось прямого сравнения различных
методов и не установлено существенной разницы в продолжительности обучения
врача. Диагностические и терапевтические возможности одинаковы во всех трех
методах энтероскопии. В табл. 20.1 приведены характеристики этих техник.
Таблица 20.1. Сравнение техник энтероскопии [ 1 ]
Тип
Глубина введения
Частота полноты осмотра
Время процедуры
Частота развития осложнений
Однобаллонная Двухбаллонная
Одинакова Одинакова
Одинакова Выше Одинакова
Одинаково Одинаково Меньше
Одинакова Одинакова Одинакова
Продолжительность обучения Одинакова
Диагностические возможности
Одинаковы Одинаковы Одинаковы
Одинакова Одинакова
Спиральная
Одинакова
Терапевтические возможности Одинаковы Одинаковы Одинаковы
20.2.1. Двухбаллонная энтероскопия
Была разработана доктором Hironi Yamamoto в 2001 г. В табл. 20.2 приведены ха
рактеристики двух наиболее известных систем для двухбаллонной энтероскопии
(EN-450P5 and EN450T5; Fujinon Inc.; Saitama, Japan). Она состоит из баллона
на дистальном конце энтероскопа и наружной трубки (TS-12140 and TS-13140;
Fujinon, Inc.; рис. 20.1); их использование позволяет реализовать техники про
талкивания и подтягивания (push-and-pull). После сдувания баллона на наружной
трубке и раздувания его на энтероскопе наружную трубку надевают на энтероскоп
и проталкивают вперед до тех пор, пока она не упрется в раздутый баллон (этап
проталкивания). Баллон и энтероскоп на наружной трубке раздуваются и наруж
ную трубку подтягивают вместе, пока баллоны раздуты (этап подтягивания) [2].
Таблица 20.2. Характеристики двухбаллонного энтероскопа
Система для двухбаллонной энтеросколии
Диаметр дистального конца
Диаметр рабочего канала
Длина рабочей части
Соответствующая наружная трубка
EN-450T5
9,4 мм
2,8 мм
2000 мм
TS-13140
EN-450P5
8,5 мм
2,2 мм
2000 мм
TS-12140
428
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Система для двухбаллонной энтероскопии
Наружный диаметр
Рабочая длина
EN-450T5
13,2 мм
1400 мм
Глава 20
Окончание табл. 20.2
EN 450Р5
12,2 мм
1400 мм
Рис. 20.1. Система для двухбаллонной энтероскопии: а — система с энтероскопом и наруж
ной трубкой и раздутыми баллонами; б — помпа для раздувания баллонов с дистанционным
управлением
20.2.2. Однобаллонная энтероскопия
Однобаллонная энтероскопия (Olympus Optical Company, Ltd.; Токио, Япония)
была разработана в 2007 г. Она представляла собой энтероскоп без баллона с
наружной трубкой, у которой раздувался баллон (рис. 20.2). Баллон изготовлен
из силикона (не из латекса), отсутствие баллона на конце энтероскопа отлича
ет однобаллонную энтероскопию от двухбаллонной. Кончик эндоскопа служит
своеобразным крючком, так как его можно изгибать в виде буквы U, и за счет
этого удерживать энтероскоп около стенки тонкой кишки; наружная трубка
продвигается к дистальной части энтероскопа. Характеристики однобаллонного
энтероскопа приведены в табл. 20.3.
Таблица 20.3. Характеристики однобаллонного энгероскопа
Система для однобаллонной энтероскопии
Диаметр дистального конца
Диаметр рабочего канала
Длина рабочей части
Соответствующая наружная трубка
Наружный диаметр
Рабочая длина
9,2 мм
2,8 мм
2000 мм
13,2 мм
1320 мм
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
Рис. 20.2. Система для однобаллонной энтероскопии: а — с раздутым баллоном; б — помпа
для раздувания баллона
429
20.2.3. Спиральная энтероскопия
Система для спиральной энтероскопии (Spirus Medical; Stoughton, МА,
USA), разработанная в 2007 г., имеет специальную наружную трубку с резь
бой. Наружная трубка имеет длину 118 см (наружный и внутренний диаметры
16 и 9.8 мм соответственно), полый дистальный конец, вращающийся по спи
рали высотой 5,5 мм и длиной 21 см, и мягкий конический наконечник. Эн
тероскопы, выпущенные компаниями Fujinon и Olympus (с наружной трубкой
или без баллона), могут быть использованы для спиральной энтероскопии.
Основной принцип введения — ротация для продвижения. Этот метод обе
спечивает продвижение энтероскопа с помощью ротационных движений по
часовой стрелке или против нее.
20.3. Подготовка к процедуре и другие условия
20.3.1. Выбор способа введения и подготовка тонкой
кишки
Используют два способа введения энтероскопа: антеградный и ретроградный.
Другие процедуры, такие как КТ, энтерография или капсульная эндоскопия,
применяют для выбора способа введения энтероскопа. Антеградное введение
(через рот) аналогично эзофагогастродуоденоскопии (рис. 20.3). Положение
пациента — на левом боку с согнутыми ногами, постоянно проводят мони
торинг электрокардиографии и сатурации кислорода. Необходимо определить
оптимальный тип и дозу препарата для подготовки кишки. При антеградной
энтероскопии пациенты голодают в течение 8-12 ч перед процедурой. При
ретроградном (ректальном) доступе процедура аналогична колоноскопии
(рис. 20.3) и предполагает соответствующую подготовку кишки. В этом случае
пациентов готовят так же, как к колоноскопии, с использованием 2—4 л полиэтиленгликоля за день до процедуры. Двухбаллонная энтероскопии при рек
тальном доступе технически более сложна, особенно при проведении аппарата
через баугиниеву заслонку.
430
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 20.3. Рентгенологическое изображение двухбаллонной энтероскопии: а — антеградное
введение; б — ретроградное введение
Глава 20
20.3.2. Седация
Введение энтероскопа при двухбаллонной энтероскопии занимает много
времени, поэтому требует седации или общей анестезии. В зависимости от
предпочтений эндоскописта выбирают анестезию пропофолом, мидазоламом
гидрохлоридом или фентанилом, осуществляя постоянный мониторинг состо
яния пациента.
20.3.3. Инсуффляция
Использование воздуха для инсуффляции может препятствовать сосбориванию тонкой кишки и вызывать боли в животе. В то время как СО, быстро
абсорбируется в течение нескольких минут и предотвращает перерастяжение
тонкой кишки, обеспечивая более глубокое введение эндоскопа и предупреж
дая развитие боли в животе [2]. Кроме того, использование СО, позволяет
лучше контролировать положение кончика эндоскопа и инструментов для вы
полнения терапевтических процедур и уменьшить дискомфорт, связанный с
перерастяжением кишки.
20.3.4. Измерение глубины введения энтероскопа
Определение глубины введения прибора:
1. После каждого этапа проталкивания и подтягивания эндоскопист оце
нивает, на какое расстояние введен эндоскоп (0, 10, 20, 30 или 40 см).
Ассистент отмечает длину введенного эндоскопа на специальном листе.
В конце процедуры записанные данные суммируются.
2. Основываясь на результатах предварительного хирургического исследо
вания, можно считать, что каждые 5 см введенной наружной трубки соот
ветствуют 40 см тонкой кишки [ 1 ].
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025